RACHUNEK NR... DO UMOWY ZLECENIA

Transkrypt

1 Załącznik nr 1... ( imię i nazwisko)... data... (miejscowość)... (ulica i nr domu)... (kod pocztowy i miejscowość) RACHUNEK NR... DO UMOWY ZLECENIA dla Powiatowego Centrum Doradztwa i Poradnictwa w Kłodzku przy ul. Bohaterów Getta 6d, Kłodzko NIP Za wykonanie pracy wynikającej z Umowy Zlecenia Nr...z dnia... polegającej na... realizowanej w ramach projektu pn.: Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół w powiecie kłodzkim na terenie powiatu kłodzkiego w miesiącu... na, kwotę:. słownie:... Należność proszę przekazać na mój rachunek bankowy wskazany w oświadczeniu do w/w umowy. Oświadczam, że prace wykonałem osobiście.... (podpis Zleceniobiorcy) Stwierdzam, że praca została wykonana według warunków umowy i przyjęta bez zastrzeżeń.... (data i podpis Zleceniodawcy)

2 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE DO UMOWY ZLECENIA ( wypełniać czytelnie) 1. Nazwisko Imię pierwsze... Imię drugie Nazwisko rodowe ( dotyczy mężatek) Data urodzenia... Miejsce urodzenia NIP... PESEL Adres zamieszkania: a) miejscowość... b) ulica... c) nr domu...nr lokalu... d) kod pocztowy... poczta... e) województwo... f) powiat...gmina Adres do korespondencji ( jeśli jest inny niż adres zamieszkania): a) miejscowość... b) ulica... c) nr domu... nr lokalu... d) kod pocztowy...poczta... e) województwo... f) powiat...gmina...

3 8. Seria i nr dowodu osobistego...data wydania... i przez kogo wydany Ustalone prawo do emerytury lub renty: a) nie posiadam ustalonego prawa do emerytury lub renty b) posiadam ustalone prawo do emerytury c) posiadam ustalone prawo do renty 10. Stopień niepełnosprawności: a) nie posiadam orzeczenia o stopniu niepełnosprawności b) posiadam orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności c) posiadam orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności d) posiadam orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności 11. Urząd skarbowy (adres) Oświadczam, że jestem: a) pracownikiem innego zakładu pracy b) bezrobotnym c) emerytem lub rencistą d) prowadzę działalność gospodarczą e) studentem ( do ukończenia 26 roku życia) 13. Nr konta osobistego (w celu przekazania wynagrodzenia):... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym oświadczeniu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... (data i podpis zleceniobiorcy)

4 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE PERSONELU PROJEKTU IMIĘ I NAZWISKO PERSONELU BENEFICJENT NR PROJEKTU PODSTAWA ZATRUDNIENIA RODZAJ UMOWY NUMER UMOWY DATA ZAWARCIA UMOWY WYMIAR CZASU PRACY ZGODNIE Z UMOWĄ I WNIOSKIEM O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Podejmując się realizacji obowiązków w ramach ww. umowy zawartej w ramach projektu współfinansowanego ze środków EFS w ramach POKL oświadczam, co następuje: Jestem / Nie jestem* zatrudniony/a na podstawie stosunku pracy w instytucji uczestniczącej w realizacji PO KL (IZ, IP, IW (IP2), ROEFS, KOEFS, KIW). Jednocześnie fakt mojego zatrudnienia w instytucji uczestniczącej w realizacji PO KL nie generuje określonej w zapisach Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach POKL (Rozdział 4, Podrozdział 5, punkt 6) sytuacji konfliktu interesów oraz podwójnego finansowania (Rozdział 3, Podrozdział 1, Sekcja 2), gdyż jestem zatrudniony w... (nazwa instytucji) będącej. (rodzaj instytucji uczestniczącej w realizacji POKL) na stanowisku... (nazwa stanowiska) w (nazwa jednostki organizacyjnej).

5 Jestem / Nie jestem* zaangażowany/a w realizację zadań w więcej niż jednym projekcie lub więcej niż jednego zadania w ramach jednego projektu w ramach NSRO. Jestem zaangażowany/a w wykonywanie następujących zadań w niżej wymienionych projektach: Lp. Źródło finansowania (program operacyjny lub inicjatywa wspólnotowa) Nr projektu Stanowisko w ramach projektu Podstawa zatrudnienia (rodzaj umowy) Okres zatrudnienia (od dnia do dnia) Liczba godzin wykonywanych w ramach stanowiska miesięcznie Zaangażowanie w realizację zadań w innych projektach, w inne zadania w ramach przedmiotowego projektu oraz moje pozostałe obowiązki pracownicze wynikające z innych umów nie wykluczają możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji powierzonych mi zadań. Łączne zaangażowanie w realizację zadań we wszystkich projektach NSRO nie przekracza 240 godzin miesięcznie i w trakcie realizacji w/w umowy liczby godzin przekraczać nie będzie. tel./faks:

6 Zobowiązuję się do prowadzenia ewidencji godzin pracy zaangażowanych w realizację zadań wynikających z ww. umów zawartych w ramach projektów NSRO oraz do udostępniania ww. ewidencji godzin w okresie realizacji zadań w ramach danego projektu beneficjenta. Zakres przedmiotowej umowy jest rodzajowo różny od zakresu obowiązków służbowych wynikających z umowy o pracę (jeśli dotyczy). W przypadku zaistnienia zmiany w powyższym stanie rzeczy, który potwierdza niniejsze oświadczenie, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania strony umowy o zaistniałych zmianach. Będąc świadomym odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 ust. 1 Kodeksu Karnego, oświadczam, iż dane powyższe oświadczenia są zgodne z prawdą i są zgodne ze stanem faktycznym możliwym do ustalenia na podstawie dokumentacji projektowej. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu na rzecz Powiatowego Centrum Doradztwa i Poradnictwa w Kłodzku pełnych kosztów poniesionych przez Powiatowe Centrum Doradztwa i Poradnictwa w Kłodzku w związku z podejmowanymi przeze mnie zobowiązaniami w ramach w/w projektu, wraz z należnymi odsetkami liczonymi jak dla zaległości podatkowej, jeżeli treść powyższego oświadczenia nie odzwierciedlałaby stanu faktycznego, w wyniku czego koszty wynikające z zaciąganego zobowiązania zostałyby uznane za niekwalifikowane przez Instytucję Pośredniczącą / Instytucję Zarządzającą POKL. tel./faks:

7