Załącznik nr 1: Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik nr 1: Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza:"

Weronika Jarosz
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1: Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz identyfikacyjny Oferty powinien zostać przygotowany jako osobny dokument oraz plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Forma przekazania informacji w ramach załącznika ograniczona jest do tekstu (bez dodatkowych obrazów, tabel, grafów itp.). 3. Wymogi edytorskie dotyczące tekstu: a. format dokumentu: A4, b. czcionka: Calibri, c. wielkość czcionki podstawowej: minimum 11 pkt, d. odstęp między wierszami: minimum 1,15 wiersza, 4. Nie określa się limitu, co do maksymalnej objętości (liczonej w stronach), jaką posiadać może Formularz. 5. Oferent niebędący osobą fizyczną powinien wykazać prawo do bycia reprezentowanym przez określone osoby poprzez dołączenie do niniejszego Załącznika odpisu z właściwego rejestru, wyciągu, pełnomocnictw lub innych korporacyjnych dokumentów potwierdzających umocowanie do reprezentacji Oferenta. 6. W przypadku gdy Oferentem jest grupa osób fizycznych formularz powinien uwzględniać oraz zostać podpisany przez wszystkie osoby fizyczne (wiersze odnoszące się do poszczególnych osób fizycznych powinny być w takim przypadku multiplikowane). 7. W przypadku gdy w ramach Oferty został wskazany więcej niż 1 (słownie: jeden) Inwestor Prywatny oraz/lub osoba wchodząca w skład Kluczowego Personelu formularz powinien uwzględniać odpowiednio wszystkich Inwestorów Prywatnych oraz/lub wszystkie osoby wchodzące w skład Kluczowego Personelu (dane wszystkich takich osób powinny być w takim przypadku multiplikowane). 8. Odpowiednie rubryki niniejszego Formularza można multiplikować (kopiować) jeżeli zamieszczone w niniejszym Formularzu pola nie wystarczają do wykazania wymaganych informacji. 9. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym dokumencie mają znaczenie nadane im w Zasadach. 1. Akronim Oferty 1 2. Imię i nazwisko/nazwa Oferenta 2 3. Typ Oferenta Podmiot Zarządzający 4. Forma prawna Oferenta 3 Pośrednik Finansowy 5. Podmiot zarządzający Pośrednikiem Finansowym wewnętrzny organ zarządzający Pośrednika niezależny zewnętrzny przedsiębiorca, który Finansowego lub wspólnicy odpowiedzialni za formalnie lub faktycznie zarządza Pośrednikiem prowadzenie spraw Pośrednika Finansowego Finansowym z siedzibą na terytorium państwa (np. spółka z ograniczoną odpowiedzialnością członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego będąca komplementariuszem spółki komandytowo-akcyjnej, która po jej Porozumienia o Wolnych Handlu (EFTA) lub w 1 Wypełnia PFR Ventures. 2 W przypadku gdy Oferentem jest grup osób fizycznych należy wpisać imię i nazwisko wszystkich osób fizycznych. 3 Nie dotyczy Oferenta będącego osobą fizyczną. 1 z 6

2 utworzeniu i wyborze w ramach Naboru będzie Pośrednikiem Finansowym lub osoby fizyczne które wejdą w skład zarządu spółki kapitałowej, która po jej utworzeniu oraz wyborze w ramach Naboru będzie Pośrednikiem Finansowym). państwie należącym do Europejskiego Obszaru Gospodarczego, (np. podmiot mający zarządzać częścią lub całością portfela inwestycyjnego danego podmiotu, który po jego utworzeniu oraz wyborze w ramach Naboru będzie Pośrednikiem Finansowym). 6. Określenie funkcji Podmiotu Zarządzającego w strukturze Pośrednika Finansowego, który ma zostać utworzony (np. zarząd spółki kapitałowej lub komplementariusz w spółce komandytowoakcyjnej) oraz określenie planowanej formy prawnej Pośrednika Finansowego 4 7. Dane Podmiotu Zarządzającego niebędącego osoba fizyczną 5 Nazwa Podmiotu Zarządzającego Siedziba Podmiotu Zarządzającego Nazwa rejestru/ewidencji, do którego wpisany jest Podmiot Zarządzający Numer wpisu w rejestrze/ewidencji Numer identyfikacyjny dla celów podatkowych 8. DEKLAROWANA KAPITALIZACJA POŚREDNIKA FINANSOWEGO 8.1 Deklarowana kapitalizacja Pośrednika Finansowego (w PLN) Wartość deklarowanych w ramach Oferty wkładów od Inwestorów Prywatnych, w tym: Wartość deklarowanych wkładów prywatnych ze środków Kluczowego Personelu Oferenta Wartość zakładanych środków PFR Starter FIZ w Deklarowanej 8.2. Wartość wynagrodzenia należnego Pośrednikowi Finansowemu w Okresie Kwalifikowalności 6 4 Dotyczy Oferenta będącego Podmiotem Zarządzającym w sytuacji kiedy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony. 5 Dotyczy sytuacji kiedy Pośrednik Finansowy został utworzony, zaś Podmiot Zarządzający jest podmiotem niebędącym osobą fizyczną. 6 Wartość prognozowanego wynagrodzenia należnego Pośrednikowi Finansowemu musi być zgodna z zasadami określonymi w Zasad Naboru. 2 z 6

3 8.3. Wartość wynagrodzenia należnego Pośrednikowi Finansowemu po Okresie Kwalifikowalności 7 9. Struktura Inwestycji 9.1 Zakładany przedział kwotowy Inwestycji (PLN) / przeciętna kwota Inwestycji (PLN) 9.2 Zakładany etap rozwoju Przedsiębiorstw Kwalifikowalnych, w które zamierza inwestować Pośrednik Finansowy, zgodnie z 5.2 Zasad Naboru Przedsiębiorcy o których mowa w Zasad (% całości kwoty Deklarowanej przeznaczonej na Inwestycje, tj. Budżetu Inwestycyjnego) Przedsiębiorcy o których mowa w Zasad (% całości kwoty Deklarowanej przeznaczonej na Inwestycje, tj. Budżetu Inwestycyjnego) 10. Preferencje w zakresie poziomu podziału zysku z wyjść z Inwestycji pomiędzy Inwestorem/ami Prywatnym/i, Kluczowym Personelem a PFR Starter FIZ 10.1 Deklarowana minimalna wewnętrzna stopa zwrotu, tzw. hurdle rate (%) 9 Stopień wykonania Budżetu Inwestycyjnego: Poziom hurdle rate (%): (i) minimum 75% % (ii) 50%- nie mniej niż 75% % (iii) 30% - nie mniej niż 50% % (iv) poniżej 30% % 10.2 Deklarowany poziom Carried Interest (% Nadwyżki z wyjścia z Inwestycji) 10 Stopień wykonania Budżetu Inwestycyjnego: Poziom Carried interest (%): (i) minimum 75% % (ii) 50% - nie mniej niż 75% % (iii) 30% - nie mniej niż 50% % (iv) poniżej 30% % 11. Asymetria zysku dla Inwestora Prywatnego (% Nadwyżki z wyjścia z Inwestycji z uwzględnieniem Carried % Interest) 12. Imiona i nazwiska osób wchodzących w skład Kluczowego Personelu 13. Zakładany okres dokonywania Inwestycji przez Pośrednika Finansowego 11 7 Wartość prognozowanego wynagrodzenia należnego Pośrednikowi Finansowemu musi być zgodna z zasadami określonymi w Zasad Naboru. 8 W przypadku inwestycji w przedsiębiorstwa znajdujące się na różnych etapach rozwoju podać procentową wartość inwestycji w przedsiębiorców z każdego etapu rozwoju. 9 Poziom minimalnej stopy zwrotu musi uwzględniać zasady określone w oraz Zasad Naboru. 10 Poziom Carried Interest musi uwzględniać zasady określone w oraz 5.6 Zasad Naboru. 11 Podać liczbę lat począwszy od podpisania Umowy Inwestycyjnej z zastrzeżeniem 4.7 Zasad Naboru. 3 z 6

4 14. Zakładany okres rozliczenia środków przekazanych Pośrednikowi Finansowemu przez PFR Starter FIZ Szczegółowe dane kontaktowe Oferenta niebędącego osobą fizyczną Adres: Nazwa rejestru/ewidencji Numer wpisu w rejestrze/ewidencji Numer identyfikacyjny dla celów podatkowych Numer telefonu Numer faks Adres poczty elektronicznej ( ) 16. Szczegółowe dane kontaktowe Oferenta będącego osobą fizyczną 13 Adres zamieszkania: Adres poczty elektronicznej ( ) Numer identyfikacyjny dla celów podatkowych Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportu 17. Dane Inwestora Prywatnego niebędącego osobą fizyczną Nazwa Inwestora Prywatnego Adres: 12 Podać liczbę lat począwszy od zakończenia okresu o którym mowa w pkt. 12 niniejszego formularza, z zastrzeżeniem 4.8 Zasad Naboru. 13 W przypadku gdy Oferentem jest grupa osób fizycznych należy przedstawić dane kontaktowe wszystkich osób fizycznych. 4 z 6

5 Nazwa rejestru/ewidencji Numer wpisu w rejestrze/ewidencji Zadeklarowana kwota wkładu prywatnego Inwestora Prywatnego (kwota w PLN oraz % Deklarowanej ) 18. Dane Inwestora Prywatnego będącego osobą fizyczną 14 Imię i nazwisko Inwestora Prywatnego Adres zamieszkania: Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportu Zadeklarowana kwota wkładu prywatnego Inwestora Prywatnego (kwota w PLN oraz % Deklarowanej ) 19. Dane osób wchodzących w skład Kluczowego Personelu, które zobowiązały się zapewnić udział w Deklarowanej Pośrednika Finansowego Imię i nazwisko osoby wchodzącej w skład Kluczowego Personelu Adres zamieszkania: Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportu Zadeklarowana kwota wkładu prywatnego (kwota w PLN oraz ) 20. Dane osoby/osób upoważnionych przez Oferenta do kontaktów w ramach Naboru Imię i nazwisko 14 W przypadku gdy Oferentem jest grup osób fizycznych należy przedstawić dane kontaktowe wszystkich osób fizycznych. 5 z 6

6 Rola/stanowisko pełnione w strukturze Oferenta 15 Numer telefonu Adres poczty elektronicznej ( ) Oferent oświadcza, że wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu dla potrzeb oceny Oferty, zgodnie z ustawą z dnia Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U nr 133 poz. 883). PODPISY: Imię i nazwisko Oferenta/ Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta Funkcja w strukturze Oferenta osoby podpisującej Formularz 16 Podpis Oferenta/ Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta Data, miejscowość 15 Nie dotyczy Oferenta będącego osobą fizyczną. 16 Nie dotyczy Oferenta będącego osobą fizyczną. 6 z 6

Podobne dokumenty

1. Imię i Nazwisko/Nazwa Oferenta Typ Oferenta Podmiot Zarządzający 3. Forma prawna Oferenta 2. Pośrednik Finansowy

1. Imię i Nazwisko/Nazwa Oferenta Typ Oferenta Podmiot Zarządzający 3. Forma prawna Oferenta 2. Pośrednik Finansowy Załącznik nr 1 - Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz identyfikacyjny Oferty powinien zostać przygotowany jako osobny dokument oraz plik stanowiący integralną część Oferty. 2.