WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB W WIEKU POWYZEJ 30 LAT

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy ul. Kosyrów Środa Wlkp pieczęć firmowa pracodawcy miejscowość, data Adnotacje PUP OfPr/ / WnSTAZ/ / DATA WPŁYWU PUP Pozycja w rejestrze / WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB W WIEKU POWYZEJ 30 LAT Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 99, poz z 2004r z późjszymi zmianami) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu oraz przygotowania zawodowego w miejscu pracy ( Dz. U. Nr 142 poz z póź. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE WOLNEGO MIEJSCA STAŻU Liczba wolnych miejsc stażu: Możliwość zatrudnia po zakończeniu stażu Nazwa STANOWISK(A) Nazwa ZAWODU zgodna z klasyfikacją zawodów Dane personalne kandydata na staż: - imię i nazwisko: - data urodzenia: Wymagania dotyczące: poziomu wykształcenia, predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, minimalnych kwalifikacji zbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy Projekt Aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych i poszukujących pracy w powiecie średzkim (I) finansowany ze środków Unii Europejskiej i budżetu Państwa w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego, Oś Priorytetowa 6 Działa 6.1 Aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych i poszukujących pracy projekty pozakonkursowe realizowane przez PSZ

2 Opis warunków pracy na stanowisku (np. praca na powietrzu, praca przy monitorze powyżej 4 godz., praca na wysokości do 3 m /powyżej 3 m, zbędne aktualne badania sanitarnoepidemiologiczne, inne czynniki szkodliwe, warunki uciążliwe) Proponowany okres odbywania stażu od do.. Dokładny adres miejsca odbywania stażu W sytuacji, gdy program stażu obejmuje pracę poza stałym miejscem odbywania stażu lub pracę w delegacji należy określić obszar, np. teren miasta, powiatu, województwa, całego kraju itp Wymiar czasu pracy osoby bezrobotnej odbywającej staż: godziny pracy: (odpowied zaznaczyć krzyżykiem X ) od. do.. / od... do.... Prośba o wyraże zgody na realizację stażu w: NIEDZIELĘ W ŚWIĘTA W PORZE NOCNEJ Dane opiekuna osoby odbywającej staż: - imię i nazwisko: - stanowisko: - nr tel. do kontu:..... II. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa Pracodawcy: Adres Siedziby Pracodawcy: Adres prowadzenia działalności: Telefon...faks REGON...NIP...PKD Forma prawna organizatora (właściwe zaznaczyć): osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka (rodzaj).... stowarzysze fundacja inna (podać jaka) Krótki opis profilu działalności: Data rozpoczęcia działalności : Dane osoby(osób) upoważnionej(ych) do reprezentowania organizatora (należy wskazać osobę(y) do podpisania umowy o zorganizowa stażu): ( imię i nazwisko ) ( stanowisko ) ( imię i nazwisko ) ( stanowisko )

3 8. Liczba pracowników na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:. ( należy uwzględniać osób wykonujących pracę na podstawie umowy o dzieło, umowy o pracę nakładczą, uczniów, osób odbywających służbę wojskową, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich oraz urlopów bezpłatnych powyżej 3 miesięcy a że właściciela i współwłaściciela) 9. Liczba osób aktual odbywających staż na podstawie umów zawartych: z PUP:.. - okres obowiązywania umów:.. z innymi jednostkami:.. - okres obowiązywania umów:.. UWAGI: Jeżeli umowa zosta zawarta w ciągu 60 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku w związku z brakiem odpowiednich kandydatów lub braku środków wniosek zosta wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania pracodawcy. WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE Prawdziwość informacji zawartych w nijszym wniosku potwierdzam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Załączniki: 1. program stażu, 2. oświadcze.

4 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU PROGRAM STAŻU I. Nazwa zawodu zgod z klasyfikacją zawodów i specjalności:... II. Dział/wydział (jeśli dotyczy):... III. Stanowisko pracy:... IV. Rodzaj wykonywanych zadań w okresie odbywania stażu: V. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: VI. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Opinia zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych oraz zadaniach realizowanych przez bezrobotnego, kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych pozyskanych w trakcie stażu. VII. Opiekun osoby objętej programem stażu:.

5 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU Świadomy/a i pouczony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego, który stanowi: Kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych zgod z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w zakresie związanym z realizacją wniosku o zawarcie umowy o zorganizowa stażu w miejscu pracy. W przypadku zawarcia umowy wyrażam zgodę na poda do publicznej wiadomości tego faktu zgod z procedurą art. 59b ustawy o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu przez okres 30 dni. 2. Nie zalegam w ZUS w opłacaniu składek na ubezpiecze społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 3. Nie zalegam w Urzędzie Skarbowym w opłatach podatku. 4. Nie toczy się w stosunku do firmy postępowa upadłościowe i został zgłoszony wniosek o likwidację. 5. W okresie 365 dni przed dm złożenia wniosku zostałem(am) ukarany(a) lub skazany(a) prawomocnym wyrokiem za narusze przepisów prawa pracy oraz jestem objęty(a) postępowam dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy (Ustawa o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. Dz.U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm. art. 36 ust.5f). 6. W okresie 12-miesięcy przed dm złożenia wniosku otrzymałem(am) jako osoba bezrobotna jednorazowo środki z Powiatowego Urzędu Pracy w Środzie Wlkp. na rozpoczęcie działalności gospodarczej*. dotyczy 7. Wyrażam gotowość do zorganizowania stażu i zobowiązuję się do zatrudnia bezrobotnego odbywającego staż przez okres co najmj w wymiarze czasu pracy. 1 1 Należy wypełnić. W przypadku braku deklaracji zatrudnia po stażu należy skreślić cały punkt.