WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

Transkrypt

1 Jaworzno, dnia... Pieczęć Organizatora Data wpływu do PUP Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU Na zasadach określonych w art. 53, art. 61a ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015r., poz. 149) oraz w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142, poz. 1160), wnioskujemy o skierowanie bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu: - przez okres do 12 miesięcy - dla bezrobotnych, którzy nie ukończyli 30 roku życia, - przez okres do 6 miesięcy - dla bezrobotnych I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA: 1. Pełna nazwa/lub imię i nazwisko Organizatora Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności Numer telefonu kontaktowego..., fax Numer PESEL..., Regon NIP..., PKD Forma prawna Organizatora stażu... (przedsiębiorstwo państwowe, osoba fizyczna, spółka z o.o., spółka akcyjna, spółka cywilna, spółdzielnia i inne) 7. Rodzaj prowadzonej działalności Data rozpoczęcia działalności Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora Stan zatrudnienia u Organizatora stażu : Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą 11. Liczba osób odbywających staż na dzień składania wniosku: Skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie Skierowanych przez inne powiatowe urzędy pracy OGÓŁEM 1

2 II. DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA I ODBYWANIA STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO: 1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotny/-i będzie/-ą odbywać staż... Nazwa stanowiska pracy Ilość miejsc pracy Wymagania stawiane kandydatom, dotyczące: Poziomu wykształcenia Predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych Minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu Propozycja Organizatora stażu Imię, nazwisko i data urodzenia bezrobotnego, który będzie przyjęty na staż Godziny odbywania stażu 2. Proponowany okres odbywania stażu*, Miejsce odbywania stażu przez bezrobotnego/ych Deklaruję w terminie nie później niż do 3 miesięcy po zakończeniu stażu zatrudnienie/ inną pracę zarobkową** dla... osób-(oby) w formie umowy..... na czas nieokreślony/ określony** za obowiązującym minimalnym wynagrodzeniem za pracę. III. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA Nie toczy/toczy** się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został/został** zgłoszony wniosek o likwidację. W okresie 365 dni poprzedzających złożenie wniosku o zorganizowanie stażu nie zostałem/zostałem** ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie prawa pracy oraz nie jestem/jestem** objęty postępowaniem wyjaśniającym dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. Na dzień zgłoszenia wniosku, nie posiadam/posiadam** zaległości publiczno-prawnych w tym wobec ZUS i Urzędu Skarbowego. Zapoznałem/ nie zapoznałem** Zasadami rozpatrywania wniosków o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w tym także w ramach bonu stażowego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworznie w 2015 roku. Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego: 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. * (nie krótszy niż 3 m-ce) **(niepotrzebne skreślić)... podpis i pieczęć Organizatora stażu 2

3 ZAŁĄCZNIKI: 1. Program stażu (załącznik Nr 1 do wniosku) opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez bezrobotnego należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska. 2. Uwierzytelniona kserokopia stwierdzająca podstawę prawną działalności podmiotu ubiegającego się o staż. 3. Upoważnienie: Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy udzielone przez uprawnione osoby, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę. 4. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu potwierdzający prowadzenie działalności w innym miejscu niż określone w dokumencie rejestracyjnym. INFORMACJA DLA ORGANIZATORA 1. U organizatora stażu, który jest pracodawcą* staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 2. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 3. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. 4. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. 5. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. 6. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu pracy. *pracodawcą jest jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika (podstawa prawna: ustawa z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy Dz.U. z 1974r. Nr 24 poz.141 z późn. zm. oraz Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015r., poz. 149.) 3

4 PROGRAM STAŻU Załącznik Nr 1 1. Nazwa zawodu lub specjalności*, którego program dotyczy Nazwa komórki organizacyjnej Nazwa stanowiska pracy Nazwisko i imię, stanowisko oraz wymiar czasu pracy opiekuna/ów osoby objętej programem stażu OKRES ODBYWANIA STAŻU ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH - SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADAŃ WYKONYWANYCH PODCZAS STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO POMOC PRZY: OD DNIA... DO DNIA... * zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 07 sierpnia 2014r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U.z 2014r. poz.1145) 4

5 5. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych pozyskanych w trakcie stażu: 6. Potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych przez bezrobotnego/ych odbywającego/ych staż dokona Organizator w formie pisemnej opinii.... podpis i pieczęć Organizatora 5