WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU W RAMACH BONU STAŻOWEGO DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA

Transkrypt

1 WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU W RAMACH BONU STAŻOWEGO DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA na zasadach art. 53 oraz art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 149). Wniosek dotyczy bonu stażowego... (numer ewidencyjny bonu stażowego) OŚWIADCZENIE: 1. Wyrażam gotowość do zorganizowania sześciomiesięcznego stażu i zobowiązuję się do zatrudnia bezrobotnego odbywającego u m staż na umowę o pracę przez okres co najmj 6 miesięcy po zakończonym stażu. 2. Oświadczam, że przed wypełm wniosku zapoznałem/łam się z zasadami określającymi przyzna bonu stażowego dla bezrobotnego do 30 roku życia przez PUP w Pleszewie zawartymi w Regulami przyznawania bonu stażowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia z dnia 28 stycznia 2015 r. ( podpis i pieczątka Organizatora) 1

2 nr w rejestrze zgłoszeń ( wypełnia urząd ).,.... ( pieczątka firmowa organizatora ) (miejscowość) (data) Powiatowy Urząd Pracy w Pleszewie WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU W RAMACH BONU STAŻOWEGO DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA Podstawa Prawna: 1. Art. 53 i 66l Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U z 2015r., poz. 149). 2. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, ze zm.). 3. Rozporządze Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych ( Dz. U. z 2009 r. nr 142 poz.1160). 4. Rozporządze Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UEL 352 z ,str.1). 5. Rozporządze Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz. UEL 352 z r., str.9). I. Dane dotyczące organizatora: 1. Nazwa organizatora: Siedziba i miejsce prowadzenia działalności: Osoba upoważniona do kontów z PUP :.....tel NIP... REGON... PKD Data rozpoczęcia działalności: Rodzaj prowadzonej działalności: Forma prawna organizatora:... ( przedsiębiorstwo państwowe, jednostka samorządu terytorialnego, spółdzielnia, spółka, osoba fizyczna,itp.) Pouczony o odpowiedzialności karnej za składa prawdziwych danych (art KK) oświadczam że: 1. W okresie ostatnich 6-ściu miesięcy przed złożem wniosku stan zatrudnia w zakładzie pracy przedstawiało się następująco: Lp Miesiąc i rok Liczba pracowników ogółem (w przeliczeniu na pełne etaty) (Uwaga: do stanu zatrudnia wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy o pracę nakładczą, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich oraz urlopów bezpłatnych powyżej 3 miesięcy) W przypadku spadku stanu zatrudnia w w/w okresie należy podać przyczynę: ( podpis i pieczątka organizatora) 2

3 II. Oferta stażu: Lp. Nazwa stanowiska lub zawodu (zgod z klasyfikacją zawodów i specjalności*) Ilość osób Wymagania dot. poziomu i kierunku wykształcenia, kwalifikacji oraz predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych Proponowany okres odbywania stażu ( krótszy niż 3 miesiące) Po okresie zakończenia stażu planuję zatrud osób. (liczba osób)..,. ( forma zatrudnia) ( okres zatrudnia) 3. Uzasad organizacji stażu : Miejsce odbywania stażu:... (adres) 5. Dane osoby(ób) reprezentującej(ych) organizatora, upoważnionej(ych) do podpisania umowy:... (imię i nazwisko, stanowisko) Główny księgowy, inna osoba Właściciel, prezes, dyrektor Pieczęć zakładu pracy prowadząca dokumentację finansową Załączniki: 1. Program odbywania stażu 2. Oświadcze Organizatora stażu 3. Oświadcze o otrzymanej pomocy de minimis. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, wg wzoru do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. zmieniające rozporządze w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1543). 5. Potwierdze aktualnego wpisu do KRS lub CEIDG ze wszystkimi zmianami dotyczącymi miejsc prowadzenia działalności i wprowadzenia nowych kierunków działalności zgodną z klasyfikacja PKD. 6. Kserokopia statutu podmiotu gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie nijszego dokumentu. 7. Kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do lokalu, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną ( np. akt własności, umowa najmu, umowa dzierżawy), gdy miejsce odbywania stażu jest inne niż adres organizatora, wynikający z wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, KRS lub inne. 8. Pełnomocnictwo notarialne do reprezentowania Organizatora udzielone przez osoby uprawnione ( jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona do reprezentowania Pracodawcy w dokumencie rejestracyjnym ) lub powoła na stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora. 9. Inne. Wszystkie dokumenty składane w kserokopii muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem *Klasyfikacja zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy zamieszczona jest na stro internetowej: 3

4 ZAŁĄCZNIK NR 1 do wniosku o zorganizowa stażu w ramach bonu stażowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia PROGRAM STAŻU 1. Organizator: Nazwa komórki organizacyjnej.. 3. Nazwa zawodu lub specjalności stażysty... (zgod z klasyfikacją zawodów i specjalności 4. Zakres zadań zawodowych wykonywanych przez stażystę: Rodzaj kwalifikacji lub umiejętności praktycznych pozyskanych w trakcie stażu: 6. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności praktycznych: (np. pisemna opinia o stażyście zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu) 7. Opiekun osoby odbywającej staż:... (imię i nazwisko oraz stanowisko) (Uwaga: opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześ sprawować opiekę nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.) (Akceptacja doradcy zawodowego) (podpis i pieczątka organizatora) (podpis bezrobotnego) 4

5 .., (pieczątka Organizatora ( miejscowość) ( data) OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności karnej art Kodeksu Karnego w brzmieniu: Kto składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Oświadczam, że : 1. Zakład..w sta likwidacji lub upadłości, oraz (znajduje się / znajduje się) toczy się postępowa likwidacyjne i upadłościowe. 2. Zakład...z opłatami w Urzędzie Skarbowym. (zalega / zalega) 3. Zakład. ze składkami w Zakładzie Ubezpieczeń (zalega / zalega) Społecznych / Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. 4. W okresie 365 dni przed złożem wniosku (zostałem/ zostałem) jako pracodawca skazany prawomocnym wyrokiem za narusze przepisów prawa pracy albo objęty postępowam w tej sprawie. (jestem/ jestem) 5. Wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych zgod z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) w zakresie związanym z realizacją wniosku o zorganizowa stażu dla osób bezrobotnych.... ( podpis i pieczątka osoby upoważnionej) 5

6 . (pieczęć wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że (właściwe zaznaczyć): Jednostka prowadzi działalności gospodarczej, jest przedsiębiorcą publicznym ani też beneficjentem pomocy, a udzielona pomoc jest wsparciem dla pracodawcy zgod z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). Jestem beneficjentem pomocy i spełniam warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis oraz ciąży na m obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześjszej decyzji Komisji uznającej pomoc za zgodną z prawem i wspólnym rynkiem.. (miejscowość, data). (czytelny podpis wnioskodawcy) 6

7 OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego Kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, iż: Otrzymałem/Nie otrzymałem* pomoc publiczną de minimis w danym kalendarzowym oraz w ciągu 2 poprzednich lat. roku Lp. Organ udzielający pomocy Numer umowy Dzień udzielenia pomocy 1. Wartość pomocy w euro i zł Otrzymałem/Nie otrzymałem* inną pomoc ze środków publicznych dotyczących tych samych kosztów kwalifikowanych. Lp. Organ udzielający pomocy Numer umowy Dzień udzielenia pomocy 1. Wartość pomocy w euro i zł * potrzebne skreślić Zobowiązuję się do dostarczenia zaświadczeń potwierdzających wysokość udzielonej pomocy ze źródeł innych niż Powiatowy Urząd Pracy w Pleszewie..... /Data/ /podpis i pieczątka podmiotu/ 1 Art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz.404 oraz z 2008r. Nr 93, poz.585). 7

8 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Czy pomiędzy wnioskodawcą a innym przedsiębiorstwami istją powiązania polegające na tym, że: 1) jedno przedsiębiorstwo posiada w drugim przedsiębiorstwie większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców? 2) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa? 3) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wywierać dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgod z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki? 4) jedno przedsiębiorstwo, które jest akcjonariuszem lub udziałowcem innego przedsiębiorstwa, samodziel kontroluje, zgod z porozumiem z innymi akcjonariuszami lub udziałowcami tego przedsiębiorstwa, większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców tego przedsiębiorstwa? 5) przedsiębiorstwo pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jedno inne przedsiębiorstwo lub kilka innych przedsiębiorstw? W przypadku zaznaczenia przynajmj jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw. 8

9 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Informacja o łączeniu, przejęciu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: 1) powstał wskutek połączenia się co najmj dwóch przedsiębiorstw? 2) przejął inne przedsiębiorstwo? 3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmj dwa przedsiębiorstwa? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, należy dołączyć zaświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odsieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeśli i podział jest możliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem. Jednocześ w obu przypadkach należy podać numer NIP przedsiębiorstwa przed podziałem. 9

10 . (nazwa przedsiębiorcy),dnia. (miejscowość).. (adres siedziby) OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS 1 Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składa prawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że: w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat: otrzymałem(am) pomocy de minimis, otrzymałem(am) pomoc de minimis w wysokości Euro, otrzymałem(am) pomoc de minimis i w załączeniu przedkładam kopie wszystkich zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis 2. (podpis przedsiębiorcy) 1 Pomoc de mini mis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/ 2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r. str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/ 2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r. str. 9), rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190/45 z ); 2 Odpowied zaznaczyć 10