WNIOSEK. 1. Pełna nazwa firmy:...nr telefonu. a) Siedziba firmy (dokładny adres)... b) Miejsce prowadzenia działalności (dokładny adres)

Transkrypt

1 ., dnia..... / pieczątka organizatora stażu / Powiatowy Urząd Pracy w Łobzie WNIOSEK O zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla bezrobotnych skierowanych do organizatora stażu na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy / Dz. U. Nr 99, poz art. 53 z późniejszymi zmianami z dnia 19 grudnia 2008 roku Dz. U. z 2009 r. nr 6, poz. 33/. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz.U.Nr 142 poz.1160) I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA STAŻU: 1. Pełna nazwa firmy:......nr telefonu. a) Siedziba firmy (dokładny adres) b) Miejsce prowadzenia działalności (dokładny adres) Numer NIP... Numer REGON Forma prawna... ( przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia spółka jaka, itp. ) 4. Rodzaj prowadzonej działalności... data rozpoczęcia Zmianowość: (wpisać jaka):. 6. Godziny odbywania stażu przez osoby bezrobotne od godz.. do godz Ilość zatrudnionych pracowników na podstawie umowy o pracę ( w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy ) na dzień złożenia wniosku..( z wyłączeniem pracowników młodocianych zatrudnionych w celu praktycznej nauki zawodu) 8. Ilość pracowników zatrudnionych w okresie ostatnich 12 miesięcy w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:..( z wyłączeniem pracowników młodocianych zatrudnionych w celu praktycznej nauki zawodu) Miesiąc rok ilość osób: Miesiąc rok ilość osób:

2 9. Osoby upoważnione do podpisania umowy: a). ( imię i nazwisko, stanowisko służbowe ) b). II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC DLA STAŻYSTÓW 1. Wnioskowana liczba bezrobotnych, które będą odbywały staż Proponowana/e osoba/y bezrobotna/e przez organizatora stażu ( w przypadku braku kandydata proszę przejść do wypełnienia punktu kolejnego) Wymagane kwalifikacje Nazwa zawodu, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności, nazwa komórki organizacyjnej a) nazwa zawodu-kod zawodu b) nazwa komórki organizacyjnej c) stanowisko pracy d) zakres zadań zawodowych wg załączonego programu stażu. jako załącznik nr 1 do umowy 5. Miejsce odbywania stażu ( nazwa i dokładny adres) Imię i nazwisko, oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego: a) imię i nazwisko: b) stanowisko służbowe Proponowany okres odbywania stażu w miesiącach:. ( ilość miesięcy ) 8. Proponowany okres zatrudnienia po zakończeniu stażu a) ilość osób. b) czas nieokreślony, określony... /właściwe podkreślić, przy pracach określonych wpisać ilość miesięcy na jaki zostanie zawarta umowa/ c) proponowane wynagrodzenie miesięczne w okresie zatrudnienia... Oświadczenie Pracodawca oświadcza, że: - nie toczy się w stosunku do organizatora postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art. 233 K.K/ oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Art KK, brzmi: kto składa zeznanie mające służyć w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2

3 ZAŁĄCZNIKI: 1. Program stażu dla każdego stanowiska pracy. 2. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy ( ważne 6 m-cy od daty wydania ). 3. Zaświadczenie z Urzędu Statystycznego. ( przypadku składania wniosku po raz pierwszy) 4. Kserokopia dokumentu NIP. ( przypadku składania wniosku po raz pierwszy) 5. Deklaracja ZUS "DRA" za ostatni miesiąc. 6.Oświadczenie organizatora o nie zaleganiu z płatnościami z tytułu zobowiązań podatkowych. 7.Oświadczenie organizatora o nie zaleganiu z płatnościami z tytułu zobowiązań składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne i Fundusz Pracy. ( w przypadku wprowadzonych zmian w ww. załącznikach organizator stażu niezwłocznie lecz najpóźniej w ciągu 3 dni powiadomi w formie pisemnej PUP w Łobzie ). UWAGA: Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepełnie, a także nie zawierający jakiegokolwiek wymaganego załącznika nie zostanie formalnie rozpatrzony. Informacja dla organizatora stażu: - Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. - U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. - U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. - Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż trzema osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. - Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekroczyć 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. - Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. - W przypadku uzasadnionym, na wniosek organizatora Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.... ( data i podpis: Właściciela, Dyrektora, Kierownika itp.) 3

4 ZAŁĄCZNIK Nr 1 do umowy o zorganizowanie stażu PROGRAM STAŻU Sporządzony w dniu.. przez: organizatora:... reprezentowanym przez:... Szczegółowy program stażu dla stanowiska:... Okres realizacji stażu Rodzaj wykonywanych zajęć w poszczególnych miesiącach -Verte strona 5 Opis zadań jakie będą wykonywane podczas stażu w tym nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności oraz zakres zadań zawodowych. - Verte - strona 5 Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Dane opiekuna bezrobotnego odbywającego staż : a) imię i nazwisko:. b) stanowisko służbowe: Opiekun bezrobotnego odbywającego staż udziela bezrobotnemu wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań oraz poświadcza własnym podpisem prawdziwość informacji zawartych w sprawozdaniu bezrobotnego, o którym mowa w 6 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia roku (Dz.U. Nr 142 poz. 1160). Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja ww. programu stażu, umożliwi skierowanemu bezrobotnemu samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub zawodzie, po zakończeniu stażu. Zmiana programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. 4

5 Zakres zadań jakie będą wykonywane podczas stażu przez bezrobotnego dla stanowiska:.. Okresy realizacji stażu w poszczególnych miesiącach: Miesiące: - pierwszy miesiąc - drugi miesiąc - trzeci miesiąc itd. Opis zadań. (pieczątka imienna i podpis Dyrektora PUP ) ( pieczątka imienna i podpis organizatora).. (pieczątka imienna lub czytelny podpis opiekuna)... ( data i czytelny podpis osoby bezrobotnej ) 5

6 ADNOTACJA URZĘDU PRACY: 1. Opinia Pośrednika Pracy na temat dotychczasowej współpracy wnioskodawcy z Powiatowym Urzędem Pracy: Nw. osoby zatwierdzone przez pośrednika pracy: Proponowana osoba imię i nazwisko Stanowisko pracy okres odbyw.stażu STANOWISKO DYREKTORA PUP: ( data i podpis pośrednika pracy) Wyrażam/Nie wyrażam zgody na zawarcie umowy o odbywanie stażu przez osoby bezrobotne dla osoby/osób., na okres... miesięcy..... (data i podpis Dyrektora PUP ) Nr oferty: Nr wniosku: W dniu o godz. Organizator został powiadomiony telefonicznie o pozytywnym rozpatrzeniu ww. wniosku. Informację przekazał pracownik PUP a przyjął... 6 ( podpis pracownika PUP )