Powiatowy Urząd Pracy ul. Szymanowskiego Częstochowa

Transkrypt

1 Częstochowa, dnia... Powiatowy Urząd Pracy ul. Szymanowskiego Częstochowa WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU REALIZOWANEGO W RAMACH PROGRAMU JUNIOR PROGRAM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ABSOLWENTÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH dla bezrobotnych z orzeczonym znacznym, umiarkowanym lub lekkim stopniem niepełnosprawności lub posiadające orzeczenie równoważne w wieku do 30 roku życia. Na zasadach określonych w Ustawie z 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r., poz. 149 z późn, zm.), w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz.U. Nr 142 z 2009r. poz. 1160) oraz w Ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 1. DANE ORGANIZATORA a/ Nazwa organizatora b/ Siedziba i miejsce prowadzenia działalności, telefon..... c/ Rodzaj działalności... d/ Data rozpoczęcia działalności... e/ Liczba pracowników w zakładzie pracy w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy *... f/ NIP REGON... g/ Dane osoby upoważnionej do reprezentacji i podpisania umowy. h/ Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Cz-wa.. i/ telefon kontaktowy. j/ Forma prawna. 1

2 k/ Forma opodatkowania: ( * właściwe zaznaczyć ) pełna księgowość ryczałt księga przychodów i rozchodów karta podatkowa l/ Nazwa banku... nr konta zakładu DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA STAŻU a/ Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż... b/ Proponowana data rozpoczęcia stażu... c/ Opis zadań wykonywanych podczas stażu przez bezrobotnego, w tym nazwę zawodu lub specjalności, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności potrzeb rynku pracy, nazwę komórki organizacyjnej i stanowiska pracy oraz zakres zadań zawodowych d/ Miejsce odbywania stażu ( adres)... e/ Proponowany okres odbywania stażu (nie krótszy niż 3 miesiące )... f/ System Pracy godziny odbywania stażu Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych g/ Ilość stażystów aktualnie odbywających staż u pracodawcy.. Podać liczbę stażystów z innych Urzędów Pracy 3. WYMAGANE KWALIFIKACJE KANDYDATA DO ODBYCIA STAŻU a/ poziom wykształcenia... b/ zawód, kierunek... c/ dodatkowe wymagania... d/ predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne.. e/ minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy.. f/ proponowany kandydat... Na staż nie mogą być kierowane osoby będące w pierwszej linii pokrewieństwa z Pracodawcą tj. współmałżonkowie, rodzice, dziadkowie, rodzeństwo i dzieci. 2

3 4. DANE OPIEKUNA BEZROBOTNEGO SKIEROWANEGO DO ODBYCIA STAŻU a/ Imię i nazwisko... b/ Stanowisko w zakładzie pracy... Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi (w przypadku zorganizowania stażu dla większej liczby osób bezrobotnych podać szczegółową informację dotyczącą opiekunów). 5. PO OKRESIE ODBYWANIA STAŻU SKIEROWANA PRZEZ URZĄD OSOBA BEZROBOTNA ZOSTANIE/ NIE ZOSTANIE ZATRUDNIONA* (* niepotrzebne skreślić) Rodzaj umowy, która będzie stanowiła podstawę wykonywania pracy przez bezrobotnego po okresie odbywania stażu: umowa o pracę na okres powyżej 12 miesięcy z podaniem wymiaru czasu pracy umowa o pracę na czas określony, na okres z podaniem wymiaru czasu pracy umowa o pracę na zastępstwo; umowa cywilno - prawna (umowa o dzieło, umowa zlecenie) (* właściwe zaznaczyć) Oświadczamy, że nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. Nie posiadamy zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych i w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne. Wnioskodawca wyraża zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie. Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawienia swoich danych osobowych. Świadom odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą..... podpis i pieczęć wnioskodawcy 3

4 Załączniki: - program stażu ( każde stanowisko wymaga odrębnego programu stażu), - informację banku o prowadzeniu rachunku wnioskodawcy, - oświadczenie - załącznik nr 2 do wniosku, - oświadczenie załącznik nr 4 (jeśli dotyczy); W przypadku podmiotu będącego przedsiębiorcą dodatkowo należy złożyć: - oświadczenie - załącznik nr 3 do wniosku; - formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r. poz. 1543) * Pouczenie: do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy o pracę nakładczą, uczniów, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich oraz urlopów bezpłatnych powyżej 3 miesięcy 4

5 Załącznik nr 1do wniosku PROGRAM STAŻU 1. Nazwa zawodu lub specjalności (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: a/.. b/.. c/. 3. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:.. 4. Opiekun: Imię i nazwisko: Stanowisko w zakładzie pracy:. ZAKRES WYKONYWANYCH ZADAŃ OKRES STAŻU/ ( MIESIĄCE, ETAPY REALIZACJI ) 1. Proces adaptacji stażysty w miejscu pracy Zobowiązuję się do zapoznania z programem stażu osób bezrobotnych, dla których będzie zorganizowany staż. Pracodawca oświadcza, iż realizacja w/w programu stażu umożliwi osobom bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu.... Pieczątka i podpis pracodawcy

6 Załącznik Nr 2 do wniosku Częstochowa, dnia (pieczęć firmowa wnioskodawcy)... (imię i nazwisko wnioskodawcy - - właściciela)... (adres zameldowania) O Ś W I A D C Z E N I E Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z 1997r. z późn. zm.) dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jednolity tekst Dz. U. Nr 62, poz. 512).... (data i czytelny podpis wnioskodawcy)

7 Załącznik Nr 3 do wniosku Częstochowa, dnia (pieczęć firmowa Wnioskodawcy)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy - Właściciela)... (adres) OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam iż w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem (-am) / uzyskałem (-am) pomocy de minimis. W przypadku korzystania z pomocy de minimis w tym okresie należy sporządzić zestawienie według poniższego wzoru oraz dołączyć kopię wszystkich zaświadczeń o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. L.p Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie: (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) niepotrzebne skreślić

8 Załącznik Nr 4 do wniosku... Częstochowa, dnia... /pieczęć pracodawcy/ Oświadczenie* Oświadczam, że środki finansowe przyznane przez Powiatowy Urząd Pracy na zorganizowanie miejsca odbywania stażu dotyczą utworzenia stanowiska pracy związanego z realizacją zadań statutowych, a nie z prowadzeniem działalności gospodarczej. Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art k.k., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat / podpis i pieczątka / * oświadczenie wypełniają jednostki nie podlegające przepisom ustawy o pomocy publicznej