W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU W RAMACH BONU STAŻOWEGO

Transkrypt

1 ... pieczęć firmowa wnioskodawcy POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU W RAMACH BONU STAŻOWEGO na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity - Dz. U. z 2015 r. poz. 149). Wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanosić poprzez skreślenie i zaparafowanie. 1. Dane organizatora: - nazwa lub imię i nazwisko... - siedziba firmy... - miejsce prowadzenia działalności imię i nazwisko osoby reprezentującej organizatora:... REGON... NIP... Telefon, faks Nazwa banku i nr konta Rodzaj prowadzonej działalności Data rozpoczęcia działalności Forma prawna...

2 6. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku Liczba stażystów odbywających staż u organizatora w dniu składania wniosku.. 8. Liczba miejsc pracy, na których będzie odbywany staż Okres odbywania stażu - 6 miesięcy od... do Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu - nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności... - nazwa komórki organizacyjnej... - nazwa stanowiska pracy... - zakres zadań zawodowych Wymagania dotyczące: - predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych... - poziomu wykształcenia... - kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu Miejsce odbywania stażu/adres/..... zmianowość Imię i nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego 14.Dane dotyczące wskazanej osoby bezrobotnej Po zakończeniu odbywania stażu przez bezrobotnego zobowiązuję się do zatrudnienia bezrobotnego przez okres 6 miesięcy. 16. Pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego przez deklarowany okres 6 miesięcy, Starosta wypłaca premie w wysokości 1 513,50 złotych. Premia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.

3 Oświadczenie pracodawcy 1. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej ( tj. Dz.U. 2013r, poz.672 z późn. zm). 2. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu regulacji prawa unijnego rozumianej jako odpłatne oferowanie towarów i usług na rynku. 3. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom. 4. Zalegam / nie zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 5. Posiadam / nie posiadam * zaległości podatkowe w Urzędzie Skarbowym. 6. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem(am)/ nie zostałem(am)*ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem/nie jestem * objęty(a) postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 7. Posiadam / nie posiadam * środki finansowe na wypłatę wynagrodzeń dla osób zatrudnionych 8. Toczy / nie toczy* się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i został / nie został* zgłoszony wniosek o likwidację. 9. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie innych danin publicznych. 10. Otrzymałem / nie otrzymałem* inną pomoc lub wsparcie ze środków krajowych lub wspólnotowych związanych z tym stanowiskiem, jeżeli tak to proszę wskazać:. */ Niewłaściwe skreślić Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, dokumenty załączone do wniosku są aktualne na dzień złożenia wniosku. Data. podpis i pieczęć Pracodawcy

4 DO WNIOSKU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ: 1. PROGRAM STAŻU 2. Kserokopię zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON. 3. Kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną pracodawcy, w przypadku spółki cywilnej kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego formę prawną umowa spółki. 4. Wypełniony formularz zgłoszenia krajowej oferty pracy. 5. Załącznik nr 1 - Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis 6. Załącznik nr 2 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis Dz. U. 2014, poz. 1543). U W A G A! Wniosek wypełniony na niewłaściwym druku lub bez kompletu w/w załączników pozostanie bez rozpatrzenia.

5 PROPONOWANY PROGRAM STAŻU ORGANIZATOR:. reprezentowany przez :.. NAZWA ZAWODU:.. Zakres zadań: RODZAJ UMIEJETNOŚCI POZYSKANYCH W TRAKCIE STAŻU:. SPOSÓB POTWIERDZENIA POZYSKANYCH UMIEJETNOŚCI: OPINIA OPIEKUN STAŻYSTY Bezrobotny odbywający staż, niebędący pracownikiem nie będzie ponosił odpowiedzialności materialnej, czynności ujęte w programie stażu będzie wykonywał pod nadzorem w/w opiekuna którego rolą jest udzielanie wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań.. (podpis i pieczęć Organizatora)