WNIOSEK o zorganizowanie sta żu dla osób niepełnosprawnych poszukujących pracy

Transkrypt

1 . ( pieczęć organizatora), ( miejscowość) ( data) WNIOSEK o zorganizowanie sta żu dla osób niepełnosprawnych poszukujących pracy Podstawa prawna: -ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2011 roku, Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) - art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r., Nr 142, poz. 1160) I. DANE ORGANIZATORA 1. Nazwa zakładu pracy lub imię i nazwisko organizatora w przypadku osoby fizycznej: Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora: Adres siedziby organizatora: Adres miejsca zamieszkania w przypadku organizatora będącego osobą fizyczną : 5. Nr PESEL w przypadku organizatora będącego osobą fizyczną : Nr NIP: Nr REGON: Nr telefonu: Nr faksu: Data rozpoczęcia działalności: Rodzaj działalności: Okresy zawieszenia działalności w ostatnich 12 miesiącach przed dniem złożenia wniosku: Podstawa prawna funkcjonowania organizatora: -wpis do ewidencji działalności gospodarczej, -umowa spółki, -KRS, -statut (dotyczy jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek organizacyjnych) *. 15. Nazwisko i imię, stanowisko oraz telefon osoby wyznaczonej do kontaktu : Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: w tym w jednostce wskazanej do odbywania stażu:... II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANYCH MIEJSC STAŻU 1. Wnioskowana liczba miejsc stażu: Proponowany okres trwania stażu : miesiące/ęcy. a) godziny pracy ** od...do... b) ze względu na charakter pracy w zakładzie wnioskuje o realizację stażu (zaznaczyć tylko w przypadku gdy charakter pracy tego wymaga): - w niedzielę i święta - w porze nocnej - w systemie pracy zmianowej tj.... (proszę podać ilość zmian). 3. Miejsce odbywania stażu: Stanowisko/a, na jakim/ich osoba/y niepełnosprawna/e poszukująca/e pracy będzie/ą odbywała/y staż /nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności oraz kod zawodu/ ***....

2 5. Nazwa komórki organizacyjnej w której staż będzie realizowany oraz zakres zadań wykonywanych w ramach stażu Wymagania organizatora dotyczące osoby bezrobotnej niezbędne do podjęcia stażu na wnioskowanym stanowisku pracy: a) poziom wykształcenia:... b) kierunek wykształcenia:... c) minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu: d) predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne: Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna osoby niepełnosprawnej odbywającej staż ****.... III. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Czy organizator gwarantuje zatrudnienie po odbytym stażu? - Tak, - Nie * a) ilość osób:... b) umowa o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy*: - na czas określony, tj. co najmniej 3 miesiące, - na okres równorzędny okresowi odbywania stażu. c) umowa o pracę w co najmniej połowie czasu pracy*: - na czas określony, tj. co najmniej 3 miesiące, - na okres równorzędny okresowi odbywania stażu. 2. Czy organizator dokonywał zwolnień pracowników z przyczyn dotyczących pracodawcy w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku? -Tak, -Nie * 3. Dane osób niepełnosprawnych poszukujących pracy proponowanych do odbycia stażu: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Adres zamieszkania 1. Stopień pokrewieństwa (jeżeli dotyczy) Dodatkowe informacje: Wymagane załączniki: a) w przypadku Wnioskodawcy działającego w formie spółki cywilnej należy dołączyć kserokopię umowy spółki, b) pełnomocnictwo do reprezentacji podmiotu, w przypadku gdy jest inna niż wynika z dostępnych dokumentów (Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej, Krajowy Rejestr Sądowy), c) w przypadku, gdy miejsce odbywania stażu jest inne niż siedziba firmy, a adres nie widnieje w odpowiednim wpisie (CEIDG, KRS) kserokopia dokumentu potwierdzającego formalne prawo do prowadzenia działalności w miejscu odbywania stażu, d) program stażu (2 egzemplarze dla każdego tworzonego miejsca stażu) załącznik nr 1 e) oświadczenie organizatora stażu załącznik nr 2 f) oświadczenie opiekuna stażu załącznik nr 3

3 Załączniki stanowią integralną część wniosku. Wszystkie kserokopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku dla celów statystycznych, informatycznych oraz kontrolnych związanych z funkcjonowaniem Powiatowego Urzędu Pracy w Tomaszowie Lubelskim oraz obsługi finansowej Funduszu Pracy w oparciu o art.23 ust.1 pkt.1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.).... (podpis i pieczęć organizatora) Uwaga: 1. Wniosek będzie rozpatrzony po dokładnym wypełnieniu wszystkich pól i dołączeniu wymaganych dokumentów wymienionych w punkcie 6 w części III wniosku. 2. Wnioski nieczytelne lub niepełne, podpisane przez nieupoważnioną osobę, bez kompletu załączników, bez nazwy zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE! 3. Wnioskodawca (organizator) zostanie poinformowany o sposobie rozpatrzenia wniosku w terminie ustawowym. * właściwe zaznaczyć. **czas pracy osoby niepełnosprawnej poszukującej pracy odbywającej staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a osoby niepełnosprawnej będącej osobą zaliczaną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Osoba niepełnosprawna poszukująca pracy nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. ***kody zawodów dostępne na stronach: lub ****opiekun może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami odbywającymi staż.

4

5 ... (akceptacja Dyrektora PUP) Załącznik nr 1 do wniosku Załącznik nr 2 do umowy nr... z dnia... PROGRAM STAŻU 1. Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy: 2. Zakres zadań wykonywanych przez osobę niepełnosprawną poszukującą pracy: Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:

6 4. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych. Po zakończeniu stażu zostanie wydana opinia zawierająca informację o zadaniach realizowanych przez osobę niepełnosprawną poszukującą pracy i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu. 5. Opiekunem osoby odbywającej staż będzie: - nazwisko i imię stanowisko (podpis i pieczęć organizatora)

7 Załącznik Nr 2 do wniosku... (pieczęć organizatora)...,... (miejscowość) (data) OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU 1. Nie jestem w stanie likwidacji lub upadłości. 2. Nie zalegam z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 3. Nie zalegam z opłacaniem zobowiązań wobec Urzędu Skarbowego. 4. Nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych. 5. Nie posiadam nie uregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku o organizację miejsc odbywania stażu nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 7. W dniu złożenia wniosku staż w moim zakładzie pracy odbywa... osób. 8. Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu składania wniosku wynosi w tym w jednostce wskazanej do odbywania stażu: (podpis i pieczęć organizatora)

8

9 Załącznik Nr 3 do wniosku.... (nazwisko i imię)...,... (miejscowość) (data)... (zajmowane stanowisko)... OŚWIADCZENIE OPIEKUNA STAŻU 1.Obecnie sprawuję opiekę nad... osobą/ami odbywającymi staż. (ilość osób) 2. Zapoznałam/em się z programem stażu stażysty/ów. 3. Będę udzielał/a osobie niepełnosprawnej poszukującej pracy odbywającej staż wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań. 4. Jako opiekun osoby niepełnosprawnej poszukującej pracy odbywającej staż własnoręcznym podpisem potwierdzę sprawozdanie z przebiegu stażu.... (czytelny podpis opiekuna stażu)