WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA OSÓB BĘDĄCYCH W SZCZEGÓLNEJ SYTUACJI NA RYNKU PRACY

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu ul. Czarnieckiego Poznań pieczęć firmowa Organizatora..... pozycja w rejestrze zgłoszeń data wpływu wniosku do PUP WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA OSÓB BĘDĄCYCH W SZCZEGÓLNEJ SYTUACJI NA RYNKU PRACY na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (j. t. Dz. U. z 2008r., Nr 69 poz. 415 z późniejszymi zmianami) i rozporządzenia Ministra Pracy Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142, poz. 1160). Nazwa stanowiska według klasyfikacji zawodów wykaz dostępny na stronie internetowej w informacjach dla pracodawców zakładka staże Ilość miejsc stażu Wymagane kwalifikacje, predyspozycje psychofizyczne, poziom wykształcenia Proponowany okres stażu

2 I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA 1. Nazwa organizatora... Nr telefonu. Fax. 2.NIP... 3.REGON... 4.Forma prawna... (instytucja państwowa, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, działalność indywidualna i inna) 5.Data rozpoczęcia działalności Czas pracy: a) dni pracy:... b) godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy. 7. Imię i nazwisko osoby uprawnionej bądź posiadającej upoważnienie organizatora, do złożenia wniosku i podpisania umowy o organizację stażu:... stanowisko... Telefon Imię i nazwisko opiekuna bezrobotnego:... stanowisko:. telefon:.. 9. Imię i nazwisko opiekuna rezerwowego ( w przypadku choroby, urlopu wypoczynkowego itp.):... stanowisko:. telefon:.. 10.Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej rekrutację: stanowisko :...telefon: Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, w dniu złożenia wniosku..

3 12.W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w proponowanym przez organizatora miejscu odbywania stażu w ramach umów o pracę przedstawiało się następująco: miesiąc/ Liczba pracowników ogółem W przypadku spadku zatrudnienia choćby o 1 osobę w poszczególnych miesiącach proszę uzasadnić zmianę kadrową: 13. Liczba stażystów aktualnie odbywających staż: II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU: 1. Adres miejsca odbywania stażu (w przypadku gdy wskazane powyżej miejsce jest inne niż wskazane we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej bądź KRS proszę do wniosku dołączyć potwierdzony za zgodność z oryginałem dokument potwierdzający prawo do tego lokalu) 2. godziny odbywania stażu: dni odbywania stażu od do od..do 3. Ewentualne wskazanie przez organizatora kandydata do odbycia stażu (imię i nazwisko, PESEL)......

4 III. INFORMACJA O DOTYCHCZASOWYM KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W POZANIU W OKRESIE OSTATNICH 24 MIESIĘCY: liczba stażystów liczba zatrudnionych w trakcie lub po stażu STAŻE PRZYGOTOWANIA ZAWODOWE liczba osób odbywających przygotowanie zawodowe liczba zatrudnionych w trakcie lub po przygotowaniu zawodowym liczba zatrudnionych w ramach prac interwencyjnych Ile z tych osób pracuje nadal PRACE INTERWENCYJNE JEDNORAZOWA REFUNDACJA SKŁADEK ZUS liczba zatrudnionych w ramach jednorazowej refundacji składki ZUS Ile z tych osób pracuje nadal REFUNDACJA KOSZTÓW UTWORZONEGO MIEJSCA PRACY liczba zatrudnionych w ramach refundacji Ile z tych osób pracuje nadal

5 IV. Zobowiązuję się zatrudnić po zakończonym stażu...osób/osobę* na okres nie krótszy niż okres stażu tj. miesięcy na umowę o pracę, zlecenie, o dzieło* na cały etat, ½ etatu, inny* * niepotrzebne skreślić W przypadku braku deklaracji zatrudnienia proszę uzasadnić:... V. Oświadczenie organizatora: Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto oświadczam, że: -Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, na bieżąco opłacam składki ZUS oraz opłaty z tytułu zobowiązań podatkowych do Urzędu Skarbowego. - W okresie ostatnich 365 dni przed złożeniem wniosku nie byłem skazany prawomocnym wyiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. -W przypadku zawarcia umowy dot. odbywania stażu wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości tego faktu zgodnie z wymaganą procedurą art. 59b Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu oraz na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej przez okres 30 dni. Przyjmuję do wiadomości, że: -Wnioski złożone bez kompletu załączników bądź zawierające braki formalne będą rozpatrywane po ich uzupełnieniu.

6 -Jeżeli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 60 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku w związku z brakiem odpowiednich kandydatów wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania Organizatora, -Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo, - Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych, - Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do równego traktowania na zasadach przewidzianych w przepisach rozdziału IIa w dziale pierwszym ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy Dz. U. z 1998r. Nr 21, poz. 94, z późniejszymi zmianami - Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. - U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. - U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:... Pieczątka i podpis Organizatora 1. Potwierdzony przez organizatora lub pracownika tut. urzędu za zgodność z oryginałem aktualny odpis właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku. 2. Potwierdzona przez organizatora lub pracownika tut. urzędu za zgodność z oryginałem kseopia dokumentu potwierdzającego numer REGON. 3. Potwierdzona przez organizatora lub pracownika tut. urzędu za zgodność z oryginałem kseopia dokumentu potwierdzającego numer NIP 4. Program stażu: Program należy wypełnić drukowanymi literami bądź przedłożyć go w formie maszynopisu lub wydruku komputerowego - w pkt. I nazwa stanowiska powinna być adekwatna ze wskazanym na pierwszej stronie wniosku w pkt. II proszę używać zwrotów nauka, pomoc, zapoznanie, współudział itp. Uwaga: Punkt 1 nie dotyczy wniosków składanych przez organy państwowe, organy samorządowe oraz inne instytucje prawa publicznego.

7 OŚWIADCZENIE WYMAGANE OD ORGANÓW PAŃSTWOWYCH, ORGANÓW SAMORZĄDOWYCH ORAZ INNYCH INSTYTUCJI PRAWA PUBLICZNEGO:. działa na podstawie. (nazwa instytucji) (tytuł) z dnia.

8 PROGRAM STAŻU I. Nazwa zawodu lub specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów, której program dotyczy:... II. Harmonogram praktycznego wykonywania czynności lub zadań w okresie odbywania stażu: III. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: IV. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Opinia zawierającą informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych oraz o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego, kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych pozyskanych w trakcie stażu: V. Opiekun osoby objętej programem stażu: a) Imię i nazwisko :... stanowisko: telefon: b) Imię i nazwisko: stanowisko:...telefon:.... Podpis i pieczątka Organizatora

9 DODATKOWE INFORMACJE: *NA STAŻ NA OKRES NIEPRZEKRACZAJACY 6 MIESIĘCY ZGODNIE Z ART. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (j.t. Dz. U. z 2008r., Nr 69 poz. 415 z późn. zmianami) mogą być kierowane następujące osoby bezrobotne: - do 25 u życia - długotrwale bezrobotne albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym mowa w art. 50 ust. 2 pkt 2 - kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, - powyżej 50 u życia, - bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego, - samotnie wychowujące co najmniej jedno dziecko do 18 u życia, - które po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęły zatrudnienia, - niepełnosprawne *NA STAŻ NA OKRES NIEPRZEKRACZAJĄCY 12 MIESIĘCY ZGODNIE Z ART. 53 UST. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (j.t. Dz. U. z 2008r., Nr 69 poz. 415 z późn. zmianami) mogą być kierowane następujące osoby bezrobotne: - do 25 u życia, - które w okresie do 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej nie ukończyły 27 u życia.