WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

Transkrypt

1 ... (pieczęć organizatora stażu) Kraków, dnia... WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU podstawa prawna: art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn.zm) oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnego (Dz. U. z 2009r. Nr 142, poz ). A. Dane dotyczące organizatora stażu: 1. Firma lub imię i nazwisko : Siedziba i miejsce prowadzenia działalności: Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora ( zgodnie z dokumentacją rejestracyjną ) wyznaczonej do zawarcia umowy o organizację stażu.: Tel/fax...godziny pracy NIP REGON Forma prawna Aktualny numer PKD Liczba pracowników zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu wynosi:.... 1

2 B. Dane dotyczące współpracy wnioskodawcy z Urzędem Pracy programy przy udziale środków Funduszu Pracy, EFS, PFRON za okres ostatnich 3 lat (dotyczy wszystkich Urzędów Pracy). Lp. Nr umowy Liczba bezrobotnych przyjętych na staż Imienny wykaz zatrudnionych po zakończeniu stażu ( z podaniem daty zatrudnienia) C. DANE DOTYCZACE OSÓB PRZEWIDYWANYCH DO ODBYCIA STAŻU. Liczba przewidywanych Nazwa zawodu lub miejsc pracy specjalności zgodnie na których bezrobotni z klasyfikacją zawodów będą odbywać staż lub specjalności Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne, poziom wykształcenia oraz minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu D. OPIS ZADAŃ JAKIE BĘDĄ WYKONYWANE PODCZAS STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO wg załącznika nr 1. Dane opiekuna bezrobotnego: ( opiekun może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami) - imię i nazwisko:... - stanowisko: Rozpoczęcie odbywania stażu może nastąpić wyłącznie po zawarciu umowy o zorganizowanie stażu dla bezrobotnego. 2. W przypadku nie dokonania wyboru kandydata w terminie do 30 dni od dnia realizacji wniosku oferta może być wycofana. 2

3 3. Miejsce odbywania stażu: Godziny odbywania stażu: Nazwisko i imię osoby, z którą należy się kontaktować:... tel Przewidywana ilość osób, którą pracodawca deklaruje się zatrudnić po zakończeniu okresu stażowego: Pracodawca posiada / nie posiada* własnych kandydatów /imię i nazwisko, data urodzenia/ *niepotrzebne skreślić E. Oświadczenie pracodawcy. 1. Oświadczam, że nie pozostaję w stanie likwidacji lub upadłości. 2. Oświadczam, że nie zalegam z odprowadzaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, FGŚP oraz z opłatami zobowiązań podatkowych. 3. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 1,6 k.k) 1 oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.. (pieczęć i podpis) Kraków, dnia... Do wniosku załączam : - Aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej. (kserokopia uwierzytelniona dołączona do wniosku) - Program stażu stanowiący załącznik Nr 1 do wniosku - Zgłoszenie wolnego miejsca stażu stanowiące załącznik Nr 2 do wniosku 1 Art k.k. stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. Art k.k. stanowi: Przepisy 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. 3

4 Uwaga: 1. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 2. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 3. Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupoważnioną osobę, nie zawierające pełnej informacji o wolnym miejscu stażu bądź nie zawierające kompletu załączników nie będą rozpatrywane 4. Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z imiennym podpisem i (lub )pieczęcią firmy. E. Opinia Grodzkiego Urzędu Pracy: (imię i nazwisko, stanowisko) 4

5 Załącznik nr 1 Program stażu Nazwa zawodu lub specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów lub specjalności Zakres zadań zawodowych wykonywanych przez bezrobotnego i rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji oraz sposób ich potwierdzenia Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy. (pieczęć i podpis Organizatora ) 5

6 Załącznik nr 2 Zgłoszenie wolnego miejsca stażu Organizator uzupełnia część I oraz II tylko jasne pola. KRAJOWA OFERTA PRACY oferta pracy oferta pracy okresowej (staż) X I. Dane dotyczące pracodawcy krajowego 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres pracodawcy 3. Imię i nazwisko, telefon pracodawcy lub,,osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów: ulica... miejscowość...kod pocztowy Numer NIP: tel... gmina... telefon fax... 5.Podstawowy rodzaj działalności wg PKD 6.Forma prawna 7. Liczba pracowników ...strona Pracodawca nie jest/jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej II Dane dotyczące zgłaszanego miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej 8. Kod zawodu 10. Nazwa stanowiska 11. Liczba wolnych miejsc pracy w tym dla osób niepełnosprawnych 9. Nazwa zawodu 12.Wnioskowana liczba kandydatów 13. Miejsce wykonywania pracy 17. Okres zatrudnienia (w przypadku -umowy o pracę) od... do Dodatkowe informacje: - zakwaterowanie - dowóz 15. Rodzaj umowy: STAŻ 16. System i rozkład czasu pracy: jednozmianowa dwie zmiany inne X trzy zmiany ruch ciągły nie dotyczy 18.Wymiar czasu pracy 8 h dziennie 40h tygodniowo 19.Wysokość wynagrodzenia brutto STYPENDIUM 22.Wymagania dotyczące bezrobotnego/ poszukującego pracy: 20. System wynagradzania: STYPENDIUM 23.Ogólny zakres obowiązków 21.Data rozpoczęcia pracy lub innej pracy zarobkowej 21 dni od daty wskazanej na karcie referencyjnej 1)kwalifikacje: poziom wykształcenia, kierunek... 2) doświadczenie zawodowe... 3)umiejętności.... 4)dodatkowe wymagania, uprawnienia... 5)znajomość języków obcych... poziom znajomości... WG HARMONOGRAMU (Zał. nr 1) 24.Preferowana forma kontaktu z pracodawcą: 25.Pracodawca zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z państw Pracodawca oświadcza, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych. Nie jest również objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. Pracodawca stwierdza, że oferta nie jest w tym samym czasie zgłoszona do innego Powiatowego Urzędu Pracy na terenie kraju. III. Adnotacje Grodzkiego Urzędu Pracy 26. Numer pracodawcy 28. Przekazanie oferty do wskazanych PUP Data przyjęcia oferty Okres aktualności oferty 30 dni od daty przyjęcia oferty do realizacji 33. Częstotliwość kontaktów z osobą wskazaną przez pracodawcę: co 7 dni 29.Numer oferowanego stanowiska EOG NIE StPr/11/ Numer oferty pracy OfPr/11/ Forma upowszechnienia oferty pracy: a) zawiera dane umożliwiające identyfikację pracodawcy b) nie zawiera danych umożliwiających identyfikację pracodawcy X TAK 31. Zamieszczono: -Na tablicy ogłoszeń od... do... -Na stronie internetowej GUP i PSZ od... do Zasięg upowszechnienia oferty: 1) Polska 2) UE 3) wybrane państwa EOG * Podpis pośrednika... 6

7 7