Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów mlecznych u dzieci poniżej 6.

Transkrypt

1 prace oryginalne Dent. Med. Probl. 2013, 0, 3, ISSN X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Anna Turska-Szybka 1, A, B, D F, Michał Gefrerer 1, B, Dariusz Gozdowski 2, C 1, A, B, D, E, Dorota Olczak-Kowalczyk Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów mlecznych u dzieci poniżej 6. roku życia The Incidence and Distribution on Smooth Surface White Spot Lesions in Children Under 6 Years 1 Zakład Stomatologii Dziecięcej WUM, Warszawa, Polska 2 Katedra Doświadczalnictwa i Bioinformatyki, Wydział Rolnictwa i Biologii SGGW, Warszawa, Polska A koncepcja i projekt badania; B gromadzenie i/lub zestawianie danych; C opracowanie statystyczne; D interpretacja danych; E przygotowanie tekstu; F zebranie piśmiennictwa Streszczenie Wprowadzenie. Pierwszą kliniczną oznaką próchnicy szkliwa jest plama próchnicowa. Piśmiennictwo nie dostarcza wystarczających informacji na temat częstości występowania wczesnych zmian próchnicowych szkliwa w uzębieniu mlecznym u dzieci polskich. Cel pracy. Określenie częstości występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów mlecznych dostępnych w badaniu wzrokiem u dzieci poniżej 6. roku życia. Materiał i metody. Badaniem objęto dzieci miesięczne zgłaszające się do Zakładu Stomatologii Dziecięcej WUM. Badanie przedmiotowe przeprowadzono z użyciem lusterka płaskiego i sondy periodontologicznej WHO. Odnotowywano obecność białych plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów dostępnych w badaniu wzrokiem widocznych bez osuszenia według kryteriów ICDAS II. Badania przeprowadzało trzech lekarzy dentystów po uprzednim szkoleniu i kalibracji. Wyniki. Po kalibracji została osiągnięta wartość współczynnika zgodności kappa 0,96. Wśród zbadanych 419 dzieci plamy próchnicowe występowały u 47,7%, z podobną częstością u dziewcząt i chłopców. Stwierdzono 3-krotnie częstsze ich występowanie u dzieci w wieku miesięcy (7,%) niż u miesięcznych (24,%). Plamy obserwowano głównie na powierzchniach wargowych/policzkowych, zwłaszcza kłów i zębów siecznych bocznych szczęki. Odnotowano symetryczne rozmieszczenie plam próchnicowych w szczęce i żuchwie, po prawej i lewej stronie. Średnia liczba powierzchni gładkich z plamami próchnicowymi w całej badanej grupie wynosiła 2,0 ± 2,87, a w grupie dzieci ze stwierdzonymi plamami miała wartość 4,30 ±. Wnioski. U prawie co drugiego dziecka poniżej 6. roku życia występują plamy próchnicowe szkliwa, umiejscowione na powierzchniach gładkich zębów mlecznych, najczęściej kłów i zębów siecznych szczęki. Częstość ich występowania i liczba zwiększają się wraz z wiekiem dzieci (Dent. Med. Probl. 2013, 0, 3, ). Słowa kluczowe: białe plamy próchnicowe, próchnica u dzieci, zęby mleczne. Abstract Background. The first clinical sign of enamel caries is a white spot carious lesion. Literature does not provide sufficient information on the incidence of early carious lesions in enamel of primary dentition in Polish children. Objectives. To evaluate incidence and location of white spot carious lesions on smooth surfaces in primary dentition accessible in visual examination in children below 6 years of age. Material and Methods. The study included children aged months presenting at the Department of Paediatric Dentistry, Medical University of Warsaw. Clinical examination was performed using a flat mirror and WHO periodontal probe. Presence of white spot caries on smooth tooth surfaces, which were accessible in visual examination, visible without drying was recorded according to ICDAS II criteria. Examinations were performed by 3 calibrated dentists.

2 Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych u dzieci 299 Results. After calibration, kappa concordance correlation coefficient amounted to Among all 419 examined children, white spots were observed in 47.7% of children with similar rates in girls and boys. Their incidence was 3 times higher in children aged months (7.%) than in the months age group (24.%). White spots were mainly observed on labial/buccal surfaces, specifically in canines and upper lateral incisors. Symmetrical location of white spots was observed in upper and lower teeth, as well as on the left and right side. Mean number of smooth surfaces affected by white spots in the entire study group was 2.0 ± 2.87, and 4.30 ± 2.7 in children with white spots. Conclusions. White spot carious lesions on smooth surfaces of primary teeth occur in almost every second child below 6 years of age, and most commonly affect canines and upper incisors. Their incidence and number increases with age (Dent. Med. Probl. 2013, 0, 3, ). Key words: white spot lesions, caries, children, deciduous teeth. Pierwszą kliniczną oznaką próchnicy szkliwa jest plama próchnicowa (caries incipiens, macula cariosa, ang. white opaque spot, white spot lesion, early enamel lesion) efekt demineralizacji jego podpowierzchniowej warstwy (głębokość 20 0 µm) z zachowaną zmineralizowaną warstwą powierzchniową, jedyne odwracalne stadium choroby próchnicowej [1 6]. Określenie white spot lesion zdefiniowali Fejerskov et al. jako pierwszy znak próchnicowego uszkodzenia szkliwa wykrywany gołym okiem i termin ten jest używany równorzędnie z określeniem zmiany początkowe (initial, incipient lesions) [7]. Biała plama występuje na powierzchni zęba jako niewielka, nieprzezierna, mętno-kredowa lub biała zmiana o twardej, gładkiej lub chropowatej powierzchni. Plama odróżnia się kolorem od zdrowego szkliwa z powodu zwiększenia porowatości szkliwa zmieniającej rozproszenie światła (stosunek wartości współczynnika załamania światła powietrza i szkliwa jest większy niż wody i szkliwa). Różnice w wartościach wskaźnika załamania światła (refraction index, RI) szkliwa (1,62), wody (1,33) i powietrza (1,0) są dostrzegalne w badaniu wzrokiem. Klinicznie można więc ocenić stopień zaawansowania demineralizacji. O mniejszym zaawansowaniu zmiany świadczy jej uwidocznienie dopiero po osuszeniu, o większym bez osuszenia. Plama próchnicowa może mieć także zabarwienie żółtawe, brązowe, a nawet czarne, spowodowane wnikaniem barwników w mikropory szkliwa [1 7]. Podstawową metodą w diagnostyce próchnicy ograniczonej do szkliwa jest badanie wizualno-dotykowe oczyszczonych powierzchni zębów w dobrym oświetleniu lampy przed ich osuszeniem i po nim przez s, oceniając m.in. przezierność, kolor i twardość szkliwa [8 12]. Diagnostykę wspomaga użycie lupy. Przeciwwskazane jest stosowanie mocnego nacisku i ostro zakończonego zgłębnika, co może doprowadzić do uszkodzenia powierzchni szkliwa oraz zwiększa ryzyko przeniesienia kariogennych mikroorganizmów z jednego miejsca do drugiego. Należy pamiętać, że zmiana jest odwracalna tylko przy zachowaniu ciągłości szkliwa degradacja pryzmatów szkliwa uniemożliwia remineralizację. W Międzynarodowym Systemie Wykrywania i Oceny Próchnicy (International Caries Detection & Assessment System-200, ICDAS-II) [11] wczesne zmiany próchnicowe ograniczone do szkliwa otrzymały kody 1, 1a, 2, 2a. Kody: 1 biała nieprzezierność, słabo widoczna na wilgotnej powierzchni, wyraźnie dostrzegalna po osuszeniu; 1a ciemna nieprzezierność, słabo widoczna na wilgotnej powierzchni, wyraźnie dostrzegalna po osuszeniu; 2 biała nieprzezierność, wyraźnie widoczna na nieosuszonej powierzchni; 2a ciemna nieprzezierność, wyraźnie widoczna na nieosuszonej powierzchni. Kryteria oceny ICDAS II są w dużej mierze oparte na systemie Nyvada et al. [8, 9] oceniającym aktywność zmian próchnicowych na podstawie właściwości fizycznych i strukturalnych powierzchni wczesnych zmian chorobowych. Kredowe, chropowate plamy są zmianami aktywnymi, gładkie i błyszczące nieaktywnymi. Cechą różnicującą plamy aktywne od zatrzymanych mogą być także zmiany zabarwienia. Zatrzymane zmiany ulegają ciemnym przebarwieniom, a aktywne zachowują biały wygląd. Istnieją również plamy przechodzące albo ze stanu aktywnego w nieaktywny, albo z nieaktywnego w aktywny. Zatrzymana wczesna zmiana próchnicowa jest bardziej odporna na atak kwasów niż zdrowe szkliwo. Traktuje się ją jako bliznę tkankową. Opracowano także system oceny aktywności zmian próchnicowych (Lesion Activity Assessment, LAA) do stosowania w połączeniu z ICDAS-II [8, 13, 14]. LAA jest oparty na ocenie zmiany chorobowej według ICDAS II powierzchni uszkodzenia z delikatnym zastosowaniem sondy, obecności płytki na powierzchni zmiany i zapalenia dziąseł. Badania in vitro i in vivo wykazały, że nie istnieje zasadnicza różnica między systemem Nyvada et al. [8] i ICDAS-LAA [13, 14] w ocenie aktywności próchnicy w zębach mlecznych. Intensywność choroby próchnicowej oceniana wskaźnikiem dmft nie uwzględnia obecności początkowych zmian próchnicowych o charakterze białych plam. Piśmiennictwo nie dostarcza wystarczających informacji na temat częstości wystę-

3 300 A. Turska-Szybka et al. powania wczesnych zmian próchnicowych szkliwa w uzębieniu mlecznym u dzieci polskich. Doniesienia autorów z innych krajów wskazują jednak na częstą ich obecność w populacji najmłodszych pacjentów. Określono częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów mlecznych dostępnych w badaniu wzrokiem u dzieci poniżej 6. roku życia. Materiał i metody Badaniem objęto grupę 419-osobową, wyodrębnioną spośród dzieci zgłaszających się w celu oceny procesu pierwszego ząbkowania i stanu zdrowia uzębienia, uczęszczających do żłobków i przedszkoli w różnych dzielnicach Warszawy. Badania przeprowadzono od stycznia 2011 r. do lipca 2012 r. w Zakładzie Stomatologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z dnia r., nr opinii KB/243/20. Do badania włączono dzieci w wieku od 18. miesiąca życia do lat i 11 miesięcy, po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców/opiekunów dzieci. Kryterium wyłączenia był brak współpracy dziecka uniemożliwiający badanie stomatologiczne (zachowanie zdecydowanie negatywne według Frankla) [1]; wiek ukończenie 6. roku życia; obecność zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej; konieczność specjalistycznej opieki medycznej w przeprowadzonym wywiadzie. Badanie przedmiotowe przeprowadzono w warunkach gabinetu stomatologicznego w świetle lampy bezcieniowej, z użyciem lusterka płaskiego i sondy periodontologicznej WHO 621 [16]. Oceniano stan uzębienia z uwzględnieniem zmian próchnicowych wg ICDAS II i niepróchnicowych (erozji, atrycji, wad rozwojowych szkliwa). Odnotowywano obecność białych plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów dostępnych w badaniu wzrokiem widocznych bez osuszenia (kod 2 według ICDAS II). Badania przeprowadzało trzech lekarzy dentystów po uprzednim szkoleniu, poddanych kalibracji. Kalibracja badania polegała na ocenie zgodności badań przeprowadzonych niezależnie przez każdego z badaczy u tych samych % badanej populacji (40 dzieci). Uzyskane wyniki badania wprowadzano do kart badań, następnie stworzono bazę danych, która stanowiła podstawę analizy pozwalającej na określenie odsetka dzieci, u których występują białe plamy próchnicowe na powierzchniach gładkich zębów oraz rozmieszczenia białych plam próchnicowych w obrębie uzębienia w badanej populacji, w grupach wiekowych z uwzględnieniem płci. W celu scharakteryzowania przeciętnych wartości badanych cech oraz ich zmienności obliczono średnie arytmetyczne oraz odchylenia standardowe. Dla zmiennych zero-jedynkowych określono liczebność obserwacji oraz frakcje (udziały procentowe). W celu porównania przeciętnych wartości cech między dwiema grupami (płciami lub grupami wiekowymi) użyto testu U Manna-Whitneya. Porównanie istotności różnic między frakcjami (dla płci lub grup wiekowych) przeprowadzono z użyciem testu niezależności chi-kwadrat (χ 2 ), za istotny przyjmując poziom p < 0,0. Wyniki Liczbę i strukturę wiekową badanych dzieci przedstawiono w tabeli 1. Została osiągnięta wartość współczynnika zgodności kappa Cohena 0,96: badacz 1 vs badacz 2 kappa = 0,891 (9% CI (Confidence Interval, przedział ufności): od 0,842 do 0,940); badacz 1 vs badacz 3 kappa = 0,923 (9% CI: od 0,881 do 0,964); badacz 2 vs badacz 3 kappa = 0,84 (9% CI: od 0,796 do 0,912). Zgodność między każdym z badaczy oceniono jako bardzo dobrą. Liczby i średnie (± SD) zębów zbadanych oraz liczby i średnie (± SD) zębów (d) i powierzchni (dp) z plamami na gładkich powierzchniach dostępnych badaniu wzrokiem przedstawiono w tabeli 2. Zwraca uwagę, że u dzieci z młodszej grupy wiekowej liczba powierzchni zębów z plamami próchnicowymi odpowiadała liczbie zębów. U dzieci starszych liczba powierzchni była wyższa. W tabeli 3 przedstawiono częstość występowania plam próchnicowych na gładkich powierzchniach zębów mlecznych. Plamy próchnicowe występowały u 47,7% (n = 200) zbadanych dzieci, z podobną częstością u dziewcząt i chłopców. Odsetek dzieci z plamami zwiększał się wraz z wiekiem. Stwierdzono 3-krotnie częstsze ich występowanie u dzieci w wieku miesięcy niż u miesięcznych (różnica istotna statystycznie; p < 0,001) (tab. 3). Plamy próchnicowe obserwowano głównie na powierzchniach wargowych/policzkowych zębów mlecznych, znacznie rzadziej na powierzchniach podniebiennych/językowych (2,4%; p < 0,00). W grupie dzieci w wieku miesięcy wartość dp wynosiła 0,76 ± 1,76 i była zbliżona u dzieci obojga płci (0,7 ± 1,7 i 0,77 ± 1,77), powyżej miesięcy zaobserwowano -krotne zwiększenie: dp = 3,64 ± 3,16 (różnica istotna statystycznie; p < 0,001) (tab. 4). Nie odnotowano różnic w odniesieniu do płci.

4 Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych u dzieci 301 Tabela 1. Charakterystyka dzieci uczestniczących w badaniu epidemiologicznym Table 1. Characteristics of children participating in the epidemiological study Liczba dzieci (Number of children) Liczba/odsetek dziewcząt (Number/percentage of girls) Liczba/odsetek chłopców (Number/percentage of boys) Średni wiek w miesiącach (Average age in months) Dzieci miesięcy (Children from 18 to 71 month of life) Dzieci miesięcy (Children from 18 to 36 month of life) /46,1% 1/47,6% 83/44,1% 226/3,9% 121/2,4% /,9% 39,7 ± 16,2 27,0 ±,7,3 ±,3 Dzieci miesięcy (Children from 37 to 71 month of life) Tabela 2. Liczba i średnia (± SD) zębów zbadanych oraz liczba zębów/powierzchni z plamami na gładkich powierzchniach dostępnych badaniu wzrokiem Table 2. Number and mean number (± SD) of examined teeth and number of teeth/surfaces with white spots on smooth surfaces accessible to visual examination Dzieci z obecnymi plamami próchnicowymi (Children with white spot lesions) (n = 200) dzieci w wieku (age of children) miesięcy łącznie (18 71 months) miesięcy (18 36 months) miesięcy (37 71months) łącznie D Ch łącznie D Ch łącznie D Ch 7601/ 4 ± 2,6 837/ 4,19 ± 2,62 860/ 4,30 ± 3721/ 18,0 ± 2,69 362/ 4,07 ± 2, / 18,22 ± 2,7 zbadane zęby (examined teeth) n/średnia ± SD (n/average ± SD) 400/ 17,33 ± 2, / 17,13 ± 2, / 17,3 ± 2,87 396/ 19,13 ± 1,79 zęby z plamami próchnicowymi (teeth with white spot lesions) n/średnia ± SD (n/average ± SD) 47/ 4,28 ± 176/ 3,9 ± 2, 83/ 3,46 ± 2,17 93/ 3,72 ± 2,07 661/ 4,38 ± 1600/ 19,28 ± 1,90 279/ 4,29 ± 2,4 powierzchnie gładkie zębów z plamami próchnicowymi (smooth teeth surfaces with white spot lesions) n/średnia ± SD (n/average ± SD) 369/ 4,1 ± 2,63 491/ 4,42 ± 2,84 176/ 3,9 ± 2, 83/ 3,46 ± 2,17 93/ 3,72 ± 2,07 684/ 4,3 ± 2,89 286/ 4,40 ± 1996/ 19,01 ± 1,63 382/ 4,44 ± 2,90 398/ 4,63 ± 3,01 Tabela 3. Częstość występowania plam próchnicowych na gładkich powierzchniach zębów mlecznych, dostępnych w badaniu wzrokiem (z wyłączeniem powierzchni aproksymalnych) Table 3. Incidence of white spots on smooth surfaces of primary dentitions accessible to visual examination (excluding approximal surfaces) Dzieci z obecnymi plamami próchnicowymi na powierzchniach gładkich zębów dostępnych w badaniu wzrokiem (n/%) (Children with white spot lesions on smooth teeth surfaces visible with naked eye (n/%)) w całej badanej grupie (all study group) dzieci w wieku (age of children) łącznie D (G) Ch (B) miesięcy (18 36 months) miesięcy (37 71 months) (together) łącznie (together) D (G) Ch (B) łącznie (together) D (G) Ch (B) liczba dzieci (n) (numer of children (n)) odsetki dzieci (%) (percentage of children) 419 = 0% 200 = 0% 49 = 0% 11 = 0% 47,7 46,1 49,1 48,97 1,03 43,04 6, = 0% 24, 12,0 12, 7, 32, 43,0 p 0,40 < 0,001* 0,838 < 0,001* 0,38 * istotne statystycznie (p < 0,0; test chi-kwadrat), D dziewczęta, Ch chłopcy. * statistically significant (p < 0.0; chi-kwadrat test), G girls, B boys.

5 302 A. Turska-Szybka et al. Tabela 4. Średnia liczba powierzchni z plamami próchnicowymi (dp) w całej badanej grupie, w zależności od płci z uwzględnieniem umiejscowienia zmian Table 4. Mean number of surfaces with white spots (dp) in the entire group, depending on gender taking into account location Plamy próchnicowe (White spot lesions) Cała grupa badana (All study group) P dla płci łącznie (together) Grupy wiekowe (Groups of age) Płeć w grupie wiekowej (Sex in groups of age) łącznie (together) p miesięcy (months) P miesięcy (months) p D (G) Ch (B) D (G) Ch (B) D (G) Ch (B) średnia ± SD średnia ± SD (average ± SD) średnia ± SD (average ± SD) średnia ± SD (average ± SD) A 2,00 ± 7 1,88 ± 2,63 2, ± 2,88 0,488 0,76 ± 1,76 3,2 ± 3,02 < 0,001* 0,7 ± 1,7 0,77 ± 1,71 0,944 3,36 ± 2,87 3,64 ± 3,14 0,36 B 0,0 ± 0,43 0,04 ± 0,31 0,07 ± 0,1 0,916 0,00 ± 0,00 0,12 ± 0,64 < 0,001* 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,00 0,08 ± 0,47 0,1 ± 0,74 0,29 Łącznie 2,0 ± 2,87 1,91 ± 3 2,17 ± 2,98 0,429 0,76 ± 1,76 3,64 ± 3,16 < 0,001* 0,7 ± 1,7 0,77 ± 1,77 0,944 3,4 ± 3,04 3,79 ± 3,2 0,449 (Together) * istotne statystycznie (p 0,0; test U Manna-Whitneya), D dziewczęta, Ch chłopcy, lokalizacja: A powierzchnie wargowe/policzkowe, B powierzchnie podniebienne/językowe. * statistically significant (p 0.0; U Mann-Whitney test), G girls, B boys, location: A labial/buccal surfaces, B palatal/lingual surfaces. Tabela. Średnia liczba badanych powierzchni gładkich z plamami próchnicowymi w grupie dzieci ze stwierdzonymi plamami w odniesieniu do wieku i płci oraz z uwzględnieniem umiejscowienia zmian Table. Mean number of smooth surfaces with white spots the group of children with white spots, depending on age and gender taking into account location Plamy próchnicowe (White spot lesions) Cała grupa badana (All study group) P dla płci łącznie (together) Grupy wiekowe (Groups of age) Płeć w grupie wiekowej (Sex in groups of age) łącznie (together) p miesięcy (months) P miesięcy (months) p D (G) Ch (B) D (G) Ch (B) D (G) Ch (B) średnia ± SD średnia ± SD (average ± SD) średnia ± SD (average ± SD) średnia ± SD (average ± SD) A 4,19 ± 2,62 4,07 ± 2,46 4,28 ± 0,618 3,9 ± 2, 4,38 ± 0,092 3,46 ± 2,17 3,72 ± 2,07 0,418 4,29 ± 2,4 4,44 ± 2,90 0,881 B 0,12 ± 0,62 0,08 ± 0,46 0,14 ± 0,72 0,90 0,00 ± 0,00 0,1 ± 0,71 0,487 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,00 0,11 ± 0,3 0,19 ± 0,82 0,921 Łącznie 4,30 ± 4,1 ± 2,63 4,42 ± 2,84 0,429 3,9 ± 2, 4,3 ± 2,89 0,047* 3,46 ± 2,17 3,72 ± 2,07 0,418 4,40 ± 4,63 ± 3,01 0,61 (Together) * istotne statystycznie (p 0,0; test U Manna-Whitneya), D dziewczęta, Ch chłopcy, lokalizacja: A powierzchnie wargowe/policzkowe, B powierzchnie podniebienne/językowe. * statistically significant (p 0.0; U Mann-Whitney test), G girls, B boys, location: A labial/buccal surfaces, B palatal/lingual surfaces.

6 Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych u dzieci % szczęka upper jaw ,4 7,3 7, 8,4 8,8 8,0 20,0 21,8 18,6 16,6 19, 13,6,9 1,9 12,9,4 1,0 16,9 14, 19,0 18,4 18,7 9,3 8,8 9,7 ogółem (all) D (G) Ch (B) 6,2 7,3,3 0 żuchwa lower jaw 1 8,6 6,7,2,0,4 9,7 9,8,9 8,8,3 2,1 8,0 4,8 3,6,8 4, 3,1,8 4,1 3,1 4,9 8,1 8,3 8,0 9,3 9,8 8,8 7,4 7,3 7, Ryc. 1. Rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci z obecnymi plamami oraz w odniesieniu do płci (D dziewczęta, Ch chłopcy) Fig. 1. Location of white spot carious lesions in specific primary teeth in children with white spots with respect to gender (G girls, B boys) szczęka upper jaw żuchwa lower jaw % 1 < 3. r.ż. (y.o.) 0 0,9 0,9 0,8 2, ,9 3,3 1,7 0,8 3,0 3,3,2 1,7 6,4 4,1 0,8 13,0 1 13,2 0,9 0,0 1,7,0 9,1,7 2,2 1,8 2, 8,7 7,3 9,9 2,2 1,8 2,,8,9,7 0,0 0,0 0,0 4,3 1,7, 3,3 0,8 < 3. r.ż. D (y.o. G) < 3. r.ż. Ch (y.o. B) 2,6 2, 2,6 2, 1,3 1,8 0,8 1,3 0,0 2, Ryc. 2. Rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci z obecnymi plamami w grupie wiekowej miesięcy z uwzględnieniem płci (D dziewczęta, Ch chłopcy) Fig. 2. Location of white spot carious lesions in specific primary teeth in children with white spots aged months with respect to gender (G girls, B boys)

7 304 A. Turska-Szybka et al. % szczęka upper jaw ,4 1,7 1,2 16, 16,9 16,2 38,3 42,2 3,2 24, 21,7 26,7 13,3 21,9 14, 21,0 24, 19,3 28,6 3,6 36,1 3,2 > 3. r.ż. (y.o.) > 3. r.ż. D (y.o. G) > r.ż. Ch (y.o. B) 17,6 16,9 12,2 14,, 0 żuchwa lower jaw , 14, 18,6 20, 17,1 19,7 21,7,6 4,8 1,2 8,0 6,0 9, 7,4 4,8 9, 9,0 7,2, 16,0 1,7 16,2 17,6 19,3 16,2 14,9 16,9 13, Ryc. 3. Rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci z obecnymi plamami w grupie wiekowej miesięcy z uwzględnieniem płci (D dziewczęta, Ch chłopcy) Fig. 3. Location of white spot carious lesions in specific primary teeth in children with white spots aged months with respect to gender (G girls, B boys) W 200-osobowej grupie dzieci ze stwierdzonymi plamami w wieku miesięcy dp (w odniesieniu do badanych powierzchni gładkich) miało wartość 4,30 ± (tab. ), przy czym było wyższe u chłopców (4,42 ± 2,84) niż u dziewcząt (4,1 ± 2,63). W grupie wiekowej miesięcy wartość dp wynosiła 3,9 ± 2, i była zbliżona u obojga płci (3,46 ± 2,17 vs 3,72 ± 2,07), a w grupie starszej już 4,3 ± 2,89, także bez istotnych statystycznie różnic między płcią (4,40 ± vs 4,63 ± 3,01). Odnotowana różnica dp między grupami wiekowymi była istotna statystycznie (p = 0,047) (tab. ). Rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci ze stwierdzonymi plamami oraz w zależności od wieku i płci przedstawiono graficznie na rycinach 1 3. Zaobserwowano symetryczne rozmieszczenie plam próchnicowych w szczęce i żuchwie, po prawej i lewej stronie. Symetryczne umiejscowienie dotyczyło najczęściej zębów 3 (20,0%) i 63 (18,4%), najrzadziej 1 (4,8%) i 61 (4,%). Omówienie W większości badań epidemiologicznych dotyczących choroby próchnicowej są stosowane wskaźniki próchnicy zgodne z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, przede wszystkim PUWZ/puwz (ang. DMFT/dmft) [16]. W prezentowanej pracy wykorzystano system ICDAS II, który wyróżnia zmiany próchnicowe ograniczone do szkliwa, tzw. przedubytkowe (matowe, białe plamy, widoczne po osuszeniu kod 1 i widoczne na wilgotnej powierzchni kod 2) [11]. Dane dotyczące częstości występowania białych plam próchnicowych w uzębieniu mlecznym prezentowane w piśmiennictwie są zróżnicowane. Większość badaczy oceniała jednak nie tylko powierzchnie gładkie zębów, co było przedmiotem analizy autorów niniejszego artykułu, lecz również powierzchnie żujące. Grzesiak i Kaczmarek [17] opisując rozmieszczenie zmian próchnicowych w zębach mlecznych u dzieci w wieku miesięcy, wykorzystały kryteria Yagota et al. [18] w modyfikacji własnej, polegającej na uwzględnieniu obecności białych nieprzezroczystych plam demineralizacyjnych umiejscowionych przyszyjkowo lub stycznie. Częstość występowania początkowych

8 Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych u dzieci 30 zmian próchnicowych w grupie 13 dzieci w wieku miesięcy oszacowały na 11,8%. W badanej przez autorów grupie dzieci od 18. do 71. miesiąca życia częstość występowania matowych, białych plam, widocznych na wilgotnej powierzchni była większa (47,7%), przy czym u dzieci w wieku miesięcy wynosiła 21,2%. Milgrom et al. [19] stwierdzili obecność białych plam próchnicowych wyłącznie na powierzchniach gładkich aż u 43,6% spośród 163 zbadanych dzieci amerykańskich w wieku 6 36 miesięcy (dp = 1,6 ± ). Zbliżoną frekwencję odnotowano u dzieci brazylijskich w wieku miesięcy (38,9%) [20]. Nieco niższą zauważyli Warren et al. [21]. Plamy próchnicowe były obecne u 24,1% z 698 zbadanych dzieci amerykańskich w okresie uzębienia mlecznego. Według Tiano et al. [20] występowanie białych plam jest istotnie statystycznie związane ze zmianami próchnicowymi o charakterze ubytków. Badacze potwierdzili tym samym znaczenie uwzględniania ich obecności w badaniu klinicznym. Milgrom et al. [19] zauważyli, że białe plamy obserwuje się nawet u dzieci w wieku niemowlęcym, w tym u 6-miesięcznych. W grupie wiekowej 6 12 miesięcy były widoczne u 13,8% badanych (dp = 0,4 ± 1,1), miesiące u 37,2% (dp = 1,2 ± 2,2), 2 36 miesięcy u 72,9% (dp = 3,2 ± 3,3). Średnia liczba powierzchni z plamami w badanej w pracy grupie dzieci w wieku miesięcy (0,76 ± 1,76) była niższa w porównaniu z wynikiem uzyskanym przez Milgroma et al. [19]. Zwiększała się jednak wraz z wiekiem badanych dzieci (dp = 3,64 ± 3,16 w starszej grupie wiekowej). Podobne spostrzeżenia poczynili Milgrom et al. [19], Tiano et al. [20], Cadavid et al. [22], Ismail et al. [23], Schroth i Cheba [24], de Barros et al. [2], Shankar et al. [26] i Gonzales et al. [27]. Jednocześnie wnioski wymienionych badaczy zgadzają się z zaobserwowaną przez autorów niniejszego artykułu tendencją do pojawiania się plam próchnicowych u dzieci już we wczesnym dzieciństwie. W większości badań nie oceniano aktywności plam próchnicowych szkliwa. W badaniach de Barrosa et al. [2] przeprowadzonych w grupie 340 dzieci do 30. miesiąca życia zastosowano pięciostopniową skalę uwzględniającą stopień zaawansowania i aktywności zmian (C0 C4; aktywne/nieaktywne). Analiza dotycząca wyłącznie plam próchnicowych wykazała, że występują aż u 49,7% dzieci. Zmiany o charakterze ubytków były natomiast obecne u 17,6% badanych. Nie stwierdzono istotnej różnicy między płciami. Odsetki określające częstość występowania plam próchnicowych są znacznie większe w porównaniu z odnotowanymi u dzieci polskich (11,8% według Grzesiak i Kaczmarek oraz 21,2% według badań własnych) [17]. Szczególnie duży odsetek dzieci z co najmniej 1 powierzchnią (gładką lub okluzyjną) dotkniętą plamą próchnicową podali Cadavid et al. [22]. Wczesne zmiany próchnicowe szkliwa występowały aż u 73,4% spośród 447 dzieci kolumbijskich w wieku 2, 4 lat. Wysoka frekwencja zmian bez kawitacji w badaniu Cadavid et al. [22] kontrastuje z wynikami innych autorów, opublikowanymi przez NIH (National Institutes of Health) [28], zgodnie z którymi wczesne zmiany próchnicowe nie są najczęściej obserwowanym stadium choroby próchnicowej w krajach rozwiniętych. Podobnie wysoką frekwencję plam próchnicowych przedstawili jednak w swoich badaniach Autio-Gold i Tomar [29]. Autorzy opisali występowanie 71% aktywnych przedubytkowych zmian próchnicowych u 221 dzieci -letnich. Średnia liczba plam próchnicowych (2,91 ± 0,21) była większa niż liczba ubytków próchnicowych (2,2 ± 0,31). Jednocześnie odnotowano u dzieci afroamerykańskich wiekszą częstość wczesnych zmian próchnicowych szkliwa (81%) niż u białych (69%) i dzieci innych ras (33%; p < 0,0001) [23]. Odmienne wyniki uzyskali Kuvvetli et al. [30]. U 300 tureckich dzieci w wieku 6 lat częstość występowania plam aktywnych oceniono na 14,67%, nieaktywnych na 1,67%, a średnich i głębokich ubytków próchnicowych na 21,67 i 16%. Wartości średnich liczb powierzchni z plamami wynosiły odpowiednio 1,70 ± 0,16 i 1,78 ± 0,12 i były niższe niż średnie liczby powierzchni z średnimi i głębokimi ubytkami próchnicowymi (2,43 ± 0,22 i 3,39 ± 0,41). Odnotowano średnie puwz 1,93 ± 0,17 i puwp 2,47 ± 0,29 [30]. Kuvvetli et al. [30], podobnie jak Tiano et al. [20], zauważyli istotny związek pomiędzy obecnością wczesnych zmian i ubytków próchnicowych (p < 0,0). Borges et al. [31] w badaniach 1993 dzieci w wieku 4 6 lat częstość występowania zmian o charakterze ubytków ocenili natomiast na 41,2%, a zmian próchnicowych ubytkowych i przedubytkowych na 43,9%, stąd można wnioskować, że jedynie % zmian było bez kawitacji. Wielu autorów podkreśla znaczenie uwzględnienia przedubytkowych zmian o charakterze białych plam próchnicowych w badaniach epidemiologicznych dotyczących próchnicy zębów [8 13, 32]. Parisotto et al. [32] w badaniach 31 dzieci w wieku 3 4 lat porównali wskaźniki rekomendowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), czyli dmft + ECL (Early Caries Lesions). Według tych autorów uwzględnienie wczesnych zmian próchnicowych powoduje zwiększenie odsetka dzieci z próchnicą o 29% (z 31 do 60%). Podobne wyniki uzyskali Braga et al. [33] na podstawie badań 22 dzieci w wieku 36 9 miesięcy. W badanej przez autorów niniejszego artykułu grupie dzieci białe plamy próchnicowe występowały aż

9 306 A. Turska-Szybka et al. na 11,01% zębów, głównie na powierzchniach wargowych/policzkowych u 47,7% badanych. Najczęściej obserwowano je na powierzchniach gładkich kłów i zębów siecznych bocznych szczęki. W piśmiennictwie nie znaleziono wystarczających informacji odnośnie do rozmieszczenia wczesnych zmian w obrębie uzębienia mlecznego. U brazylijskich dzieci plamy próchnicowe występowały najczęściej w zębach siecznych przyśrodkowych szczęki, co jest zgodne z rozmieszczeniem plam w badaniach Wyne a et al. [34]. Według Warrena et al. [21] i Parisotto et al. [32] wczesne zmiany próchnicowe ograniczone do szkliwa najrzadziej obserwuje się w zębach siecznych żuchwy, co jest zgodne z obserwacjami własnymi. Zauważono również zgodność rozmieszczenia białych plam próchnicowych z umiejscowieniem próchnicy ubytkowej w uzębieniu mlecznym [17]. Grzesiak i Kaczmarek [17] obserwowały zmiany próchnicowe w zębach siecznych przyśrodkowych w szczęce (34%), często na powierzchniach podniebiennych i wargowych. Następnie w zębach siecznych bocznych w szczęce 22,4%, najrzadziej w kłach 0,3% i zębach siecznych 0,98% żuchwy. W zębach szczęki powierzchniami najczęściej dotkniętymi próchnicą były żujące i styczne dalsze oraz policzkowe, podniebienne najrzadziej. Autorki zauważyły także, że zmiany próchnicowe w szczęce występują częściej u chłopców, a w żuchwie częściej u dziewcząt [17]. Zgodnie z wynikami przeprowadzonych badań własnych częstość występowania plam próchnicowych zębów szczęki i żuchwy nie jest związana z płcią badanych. Dane dotyczące występowania plam próchnicowych potwierdzają dużą częstość ich umiejscowienia na powierzchniach gładkich zębów mlecznych [23, 2, 26, 29, 3]. W badaniach Cadavid et al. [22] istotnie statystycznie częściej występowały na powierzchniach gładkich (64,7%) niż okluzyjnych (46,8%). Podobnie Warren et al. [21] ponad połowę (8%) spośród wszystkich plam zauważyli na powierzchniach gładkich zębów. W badaniach dzieci brazylijskich u 90,96% zmiany próchnicowe występowały tylko na przednich zębach szczęki, przy czym 80% z nich stanowiły białe plamy próchnicowe [2]. Według Shankar et al. [26] i Gonzalez et al. [27] plamy są umiejscowione najczęściej na powierzchniach wargowych, a ubytki próchnicowe na żujących. Odmienne zdanie mają Autio- -Gold i Tomar [29], Kuvvetli et al. [30] i Grindefjord et al. [3]. Zgodnie z cytowanymi badaniami plamy próchnicowe są zlokalizowane najczęściej na powierzchniach żujących, głównie drugich zębów trzonowych mlecznych. Podsumowując u prawie co drugiego dziecka poniżej 6. roku życia występują plamy próchnicowe szkliwa, umiejscowione na powierzchniach gładkich zębów mlecznych, najczęściej kłów i zębów siecznych szczęki. Częstość ich występowania i liczba zwiększają się wraz z wiekiem dzieci. Piśmiennictwo [1] Featherstone J.D.: Caries prevention and reversal based on the caries balance. Pediatr. Dent. 2006, 28, [2] Fejerskov O.: Changing paradigms in concepts on dental caries: consequences for oral health care. Caries Res. 2004, 8, [3] Kidd E.A.M., Fejerskov O.: What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J. Dent. Res. 2004, 83, C3 C38. [4] Anusavice K.J.: Present and future approaches for the control of caries. J. Dent. Educ. 200, 69, [] Cury J.A., Tenuta L.M.: Enamel remineralization: controlling the caries disease or treating early caries lesions? Braz. Oral Res. 2009, (23 suppl 1), [6] Featherstone J.D.: Remineralization, the natural caries repair process the need for new approaches. Adv. Dent. Res. 2009, 21, 4 7. [7] Fejerskov O., Nyvad B., Kidd E.A.M.: Clinical and histological manifestations of dental caries. Eds.: Fejerskov O., Kidd E.A.M. [In:] Dental Caries. The disease and its clinical management. Blackwell Munksgaard, Copenhagen 2003, [8] Nyvad B., Machiulskiene V., Baelum V.: Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria Assessing Lesion Activity. J. Dent. Res. 2003, 82, [9] Nyvad B.: Diagnosis versus detection of caries. Caries Res. 2004, 38, [] Pitts N.B.: Modern concepts of caries measurement. J. Dent. Res. 2004, 83, C43 C47. [11] International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Committee Criteria Manual International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II). (200). [12] Ekstrand K.R., Zero D.T., Martignon S., Pitts N.B.: Lesion activity assessment. Monogr. Oral Sci. 2009, 21, [13] Braga M.M., Ekstrand K.R., Martignon S., Imparato J.C., Ricketts D.N., Mendes F.M.: Clinical performance of two visual scoring systems in detecting and assessing activity status of occlusal caries in primary teeth. Caries Res. 20, 44, [14] Braga M.M., Mendes F.M., Martignon S., Ricketts D.N.J., Ekstrand K.R.: In vitro comparison of Nyvad s System and ICDAS II with Lesion Activity Assessment for evaluation of severity and activity of occlusal caries lesions in primary teeth. Caries Res. 2009, 43,

10 Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych u dzieci 307 [1] Frankel R.I., Shiere F.R., Fogels H.R.: Should the parents remain with the child in the dental operatory? J. Dent. Child. 1962, 29, [16] World Health Organization. Oral Health Surveys Basic Methods. 4th Edition. World Health Organization, Geneva [17] Grzesiak I., Kaczmarek U.: Caries Location in Primary Teeth in Children Aged Months Living in Wrocław City. Dent. Med. Probl. 2006, 43, [in Polish]. [18] Yagot K., Nazhat N.Y., Kuder S.A.: Prolonged nursing habit caries index. J. Int. Assoc. Dent. Child. 1990, 20, 8. [19] Milgrom P., Riedy C.A., Weinstein P., Tanner A.C., Manibusan L., Bruss J.: Dental caries and relationship to bacterial infection, hypoplasia, diet, and oral hygiene in 6 to 36-month-old children. Comm. Dent. Oral Epid. 2000, 28, [20] Tiano A.V., Moimaz S.A., Saliba O., Garbin C.A.: Prevalence of enamel white spots and risk factors in children up to 36 months old. Braz. Oral Res. 2009, 23, [21] Warren J.J., Levy S.M., Kanellis M.J.: Dental caries in the primary dentition: assessing prevalence of cavitated and noncavitated lesions. J. Public Health Dent. 2002, 62, [22] Cadavid A.S., Arango Lince C.M., Jaramillo M.C.: Dental caries in the primary dentition of a Colombian population according to the ICDAS criteria. Braz. Oral Res. 20, 24, [23] Ismail A.I., Lim S., Sohn W., Willem J.M.: Determinants of early childhood caries in low income African American young children. Pediatr. Dent. 2008, 30, [24] Schroth R.J., Cheba V.: Determining the prevalence and risk factors for early chilhood caries in a community dental health clinic. Pediatr. Dent. 2007, 29, [2] de Barros S.G., Alves A.C., Pugliese L.S., Reis S.R.: Contribution to the study of dental caries in 0 30-monthold infants. Pesqui. Odontol. Bras. 2001, 1, [26] Shankar S., Naveen N., Kruthika M., Vinay S., Shaikh H.: Comparison of def index with Nyvad s new caries diagnostic criteria among three to six years old children in a school at Bangalore city. Indian. J. Dent. Res. 2012, 23, [27] González M.C., Ruíz J.A., Fajardo M.C., Gómez A.D., Moreno C.S., Ochoa M.J., Rojas L.M.: Comparison of the def index with Nyvad s caries diagnostic criteria in 3- and 4-year-old Colombian children. Pediatr. Dent. 2003, 2, [28] Diagnosis and management of dental caries throughout life. National Institutes of Health Consensus Development Conference statement. J. Dent. Educ. 2001, 6, [29] Autio-Gold J.T., Tomar S.L.: Prevalence of noncavitated and cavitated carious lesions in -year-old head start schoolchildren in Alachua County, Florida. Pediatr. Dent. 200, 27, [30] Kuvvetli S.S., Cildir S.K., Ergeneli S., Sandalli N.: Prevalence of noncavitated and cavitated carious lesions in a group of -year-old Turkish children in Kadikoy, Istanbul. J. Dent. Child. (Chic) 2008, 7, [31] Borges H.C., Garbín C.A., Saliba O., Saliba N.A., Moimaz S.A.: Socio-behavioral factors influence prevalence and severity of dental caries in children with primary dentition. Braz. Oral Res. 2012, 26, [32] Parisotto T.M., Steiner-Oliveira C., de Souza-E-Silva C.M., Peres R.C., Rodrigues L.K., Nobre-Dos- -Santos M.: Assessment of cavitated and active non-cavitated caries lesions in 3- to 4-year-old preschool children: a field study. Int. J. Paediatr. Dent. 2012, 22, [33] Braga M.M., Oliveira L.B., Bonini G.A., Bönecker M., Mendes F.M.: Feasibility of the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS-II) in epidemiological surveys and comparability with standard World Health Organization criteria. Caries Res. 2009, 43, [34] Wyne A., Darwish S., Adenubi J., Battata S., Khan N.: The prevalence and pattern of nursing caries in Saudi preschool children. Int. J. Paediatr. Dent. 2001, 11, [3] Grindefjord M., Dahllöf G., Modéer T.: Caries development in children from 2. to 3. years of age: a longitudinal study. Caries Res. 199, 29, Adres do korespondencji: Anna Turska-Szybka Zakład Stomatologii Dziecięcej WUM ul. Miodowa Warszawa tel.: aturskaszybka@orange.pl Praca wpłynęła do redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: