Formularz Rekrutacyjny do Projektu Pozytywna Zmiana I Dane osobowe / adres zameldowania: Płeć: kobieta mężczyzna

Transkrypt

1 nr formularza (wypełnia EFSF) data wpływu formularza (wypełnia EFSF) Formularz Rekrutacyjny do Projektu Pozytywna Zmiana I Dane osobowe / adres zameldowania: Nazwisko Imię (Imiona) Data urodzenia Miejsce urodzenia Płeć: kobieta mężczyzna PESEL kod pocztowy/miejscowość ulica numer domu/ lokalu obszar miasto wieś II Dane kontaktowe / adres zamieszkania: kod pocztowy/miejscowość ulica numer domu/ lokalu obszar miasto wieś Telefon stacjonarny

2 Telefon komórkowy Adres e- mail III Dane kontaktowe / adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania): kod pocztowy/miejscowość ulica numer domu/ lokalu IV Wykształcenie (zaznaczyć właściwe): wyższe pomaturalne ponadgimnazjalne gimnazjalne podstawowe brak V Dane dotyczące sytuacji na rynku pracy (zaznaczyć właściwe): Jestem osobą bezrobotną i utraciłam/-em pracę (w ramach stosunku pracy) z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu, tj. w dniu... r. Jestem osobą nieaktywną zawodowo i utraciłam/-em pracę (w ramach stosunku pracy) z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu, tj. w dniu... r. Jestem osobą przewidzianą do zwolnienia, tj. znajdującą się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub służby z przyczyn dotyczących zakładu pracy, który kończy się w dniu r. Jestem osobą zagrożoną zwolnieniem, tj. zatrudnioną u pracodawcy, który w ciągu ostatnich stosunku pracy lub służby 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu dokonał rozwiązania z przyczyn niedotyczących pracownika, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z

3 przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2003 r. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników. VI Wsparcie finansowe na rozpoczęcie działalności gospodarczej: Zamierzam ubiegać się w ramach Projektu o udzielenie wsparcia finansowego na uruchomienie działalności gospodarczej. Nie zamierzam ubiegać się w ramach Projektu o udzielenie wsparcia finansowego na uruchomienie działalności gospodarczej. VII Oświadczenia obowiązkowe: 1. Oświadczam iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w Projekcie. 2. Nie prowadzę działalności gospodarczej, ani innej działalności zarobkowej (w tym w szczególności na podstawie umowy cywilnoprawnej o dzieło lub zlecenia). 3. Oświadczam, że nie ciążą na mojej osobie zajęcia komornicze z tytułu obowiązku alimentacyjnego. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu wraz z załącznikami w celach realizacji Projektu Pozytywna Zmiana realizowanego w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki Działania 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie podziałania Wspieranie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie PO KL oraz zbieranych do Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS) - zgodnie z ustawą z dnia o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w celu realizacji oraz promocji projektu pt. Pozytywna Zmiana oraz na nieodpłatne wykorzystanie tego wizerunku w całości i fragmentach w materiałach publikowanych w ramach projektu oraz na stronie www projektu, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 24, poz. 83, z późn. zm).

4 6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie oraz akceptuję zawarte w nim warunki. 7. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. 8. Zostałam/em poinformowany, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.... Miejscowość, data... Czytelny podpis VIII Informacje dotyczące rozwoju kariery: 1. Motywacja powody przystąpienia do Projektu: Jakie kwalifikacje oraz umiejętności chciałby/aby Pan/i podnieść lub zmienić? Jakie przykładowe zawody chciałby/aby Pan/i wykonywać?......

5 Dlaczego Pan/i powinien/na wziąć udział w Projekcie? Co Pana/ą wyróżnia, motywuje? IX Opis planowanej działalności gospodarczej (obowiązkowy dla osób, które zamierzają podjąć ewentualną działalność gospodarczą w ramach Projektu) 1. Wykształcenie i kwalifikacje oraz pozwolenia, licencje (jeśli dotyczy) potrzebne do prowadzenia działalności:

6 Doświadczenie zawodowe: Daty: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Przedsiębiorstwo Stanowisko Daty: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Przedsiębiorstwo Stanowisko Daty: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Przedsiębiorstwo Stanowisko 3. Opis planowanej działalności gospodarczej (lokalizacja siedziby, lokalizacja miejsc wykonywania działalności, teren działania, forma prowadzenia działalności, sektor/branża działalności, charakterystyka działalności, planowane zatrudnienie, posiadane zasoby (np. niezbędny sprzęt, bądź inne zasoby, np. lokal konieczne do prowadzenia działalności), przewidywaną rentowność przedsięwzięcia). (max. 1 strona)

7

8 Wydatki związane z uruchomieniem własnej działalności oraz przewidywane źródła finansowania (max. ½ strony) Załączone dokumenty (zaznaczyć właściwe): Zaświadczenie lub inne urzędowe potwierdzenie z Powiatowego Urzędu Pracy, wydane nie wcześniej niż na 2 tygodnie przed datą złożenia Formularza Rekrutacyjnego o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna. Załącznik nr 1 - Oświadczenie o posiadaniu statusu osoby nieaktywnej zawodowo.

9 Ostatnie świadectwo pracy oraz oświadczenie o rozwiązaniu/wypowiedzeniu stosunku pracy przez pracodawcę, a jeżeli z ww. dokumentów nie będzie wynikać przyczyna rozwiązania/wypowiedzenia stosunku pracy (w szczególności w wypadku wypowiedzenia przez pracodawcę umowy o pracę zawartej na czas określony, kiedy to pracodawca nie ma ustawowego obowiązku podawania przyczyny wypowiedzenia) dodatkowo także inny dokument pochodzący od pracodawcy, z którego będzie wynikać, iż stosunek pracy został rozwiązany z przyczyn dotyczących zakładu pracy w związku z procesami adaptacyjnymi, modernizacyjnymi lub restrukturyzacyjnymi, przez które przechodzi pracodawca. Zaświadczenie o rozwiązaniu/wypowiedzeniu stosunku pracy przez pracodawcę, a jeżeli z tego dokumentu nie będzie wynikać przyczyna rozwiązania/wypowiedzenia stosunku pracy dodatkowo także inny dokument pochodzący od pracodawcy, z którego będzie wynikać, iż stosunek pracy został wypowiedziany z przyczyn dotyczących zakładu pracy w związku z procesami adaptacyjnymi, modernizacyjnymi lub restrukturyzacyjnymi, przez które przechodzi pracodawca. Załącznik nr 2 Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych i posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych. Załącznik nr 3 Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku do beneficjenta i/lub pracownika beneficjenta lub wykonawcy w związku mogącym naruszyć zasady bezstronności w procesie rekrutacji i oceny wniosków. Załącznik nr 4- Oświadczenie o nieposiadaniu zarejestrowanej działalności gospodarczej. Załącznik nr 5- Oświadczenie o niekorzystaniu równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. Załącznik nr 6- Oświadczenie Beneficjenta Ostatecznego o niekaralności karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). Załącznik nr 7- Oświadczenie o braku zajęcia komorniczego z tytułu obowiązku alimentacyjnego.

10 Załącznik nr 8- Oświadczenie o nieposiadaniu zdolności do samodzielnego sfinalizowania działalności gospodarczej.... Miejscowość, data... Czytelny podpis

11 Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o posiadaniu statusu osoby nieaktywnej zawodowo Ja niżej podpisany/a.. (Imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym: wydanym przez:. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego 1, oświadczam, że na dzień złożenia formularza rekrutacyjnego do projektu jestem osobą nieaktywną zawodowo tzn. jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku lata niezatrudnioną, niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Nie jestem również osobą, która zawiesiła działalność gospodarczą (ale jej nie wyrejestrowała). (miejscowość, data, podpis) 1 Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

12 Załącznik nr 2 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych i posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych Ja niżej podpisany/a (Imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym: wydanym przez:. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego 1, oświadczam, że: nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe, korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. (miejscowość, data, podpis) 1 Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

13 Załącznik nr 3 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku do beneficjenta i/lub pracownika beneficjenta lub wykonawcy w związku mogącym naruszyć zasady bezstronności w procesie rekrutacji i oceny Ja niżej wniosków podpisany/a (Imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym: wydanym przez:. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego 1, oświadczam: - że nie byłam/em zatrudniony w ciągu ostatnich 2 lat u beneficjenta lub wykonawcy; - że nie pozostaję w stosunku zatrudnienia u beneficjenta lub wykonawcy; - że nie łączy lub łączył mnie z beneficjentem i/lub pracownikiem beneficjenta lub wykonawcy uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli (miejscowość, data, podpis) 1 Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

14 Załącznik nr 4 do Formularza rekrutacyjnego 2 Oświadczenie o nieposiadaniu zarejestrowanej działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a (Imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym: wydanym przez:. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego 3, oświadczam, że nie posiadałem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. (miejscowość, data, podpis) 2 Załącznik obligatoryjny w przypadku osób zainteresowanych rozpoczęciem własnej działalności gospodarczej 3 Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

15 Załącznik nr 5 do Formularza rekrutacyjnego 4 Oświadczenie o niekorzystaniu równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a (Imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym: wydanym przez:. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego 1, oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. (miejscowość, data, podpis) 4 Załącznik obligatoryjny w przypadku osób zainteresowanych rozpoczęciem własnej działalności gospodarczej 1 Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

16 Załącznik nr 6 do Formularza rekrutacyjnego 5 (Imię i nazwisko) (miejsce i data) Oświadczenie o niekaralności karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). W związku z ustawą z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (DZ. U. z dnia 6 lipca 2012r., poz. 769) oświadczam, że wobec mojej osoby.. (imię i nazwisko) nie został orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). (podpis) 5 Załącznik obligatoryjny w przypadku osób zainteresowanych rozpoczęciem własnej działalności gospodarczej

17

18 Załącznik nr 7 do Formularza rekrutacyjnego 6 Oświadczenie o braku zajęcia komorniczego z tytułu obowiązku alimentacyjnego Ja niżej podpisany/a (Imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym: wydanym przez:. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego 7, oświadczam, że nie ciążą na mnie zajęcia komornicze z tytułu obowiązku alimentacyjnego. (miejscowość, data, podpis) 6 Załącznik obligatoryjny w przypadku osób zainteresowanych rozpoczęciem własnej działalności gospodarczej 7 Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

19 Załącznik nr 8 do Formularza rekrutacyjnego 8 Oświadczenie o nieposiadaniu zdolności do samodzielnego sfinalizowania działalności gospodarczej. Ja niżej podpisany/a (Imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym: wydanym przez:. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego 9, oświadczam, że nie posiadam zdolności do samodzielnego sfinalizowania działalności gospodarczej. (miejscowość, data, podpis) 8 Załącznik obligatoryjny w przypadku osób zainteresowanych rozpoczęciem własnej działalności gospodarczej 9 Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.