Projekt Zmiana na lepsze współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Zmiana na lepsze współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowany przez Biuro Consultingowo - Handlowe GWARANCJA Jan Guss na podstawie Umowy nr UDA- POKL /12-00, zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Wypełnia pracownik Beneficjenta Data wpłynięcia formularza do biura projektu: Numer zgłoszenia:. Podpis osoby przyjmującej formularz:. Instrukcja wypełniania formularza rekrutacyjnego: 1. Część I oraz II formularza można wypełnić ręcznie lub elektronicznie. 2. W miejscach do tego przeznaczonych należy uzupełnić wymagane informacje drukowanymi literami lub/i swoją odpowiedź zaznaczyć krzyżykiem. 3. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. Ocena formularza jest oceną punktową i brak wymaganych informacji może skutkować przyznaniem mniejszej liczby punktów lub niezakwalifikowaniem do projektu. 4. Każdą stronę formularza należy zaparafować 5. Brak wymaganego własnoręcznego, czytelnego podpisu pod wszystkimi oświadczeniami znajdującymi się w formularzu oraz opatrzenia tego podpisu datą jego złożenia traktowany jest jako błąd formalny i może skutkować odrzuceniem formularza i odstąpieniem od jego oceny.

2 I. DANE PERSONALNE I. Dane uczestnika projektu PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Data urodzenia Dane uczestnika 5 Miejsce urodzenia 6 Wiek w chwili przystępowania do projektu 7 PESEL 8 Seria i nr dowodu osobistego/ wydany przez 9 10 Wykształcenie (właściwe zaznaczyć znakiem X ) Ulica (adres zamieszkania, w przypadku gdy miejsce zamieszkania nie posiada nazwy ulicy, należy podać nazwę miejscowości) Brak (brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły policealnej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (osoby, które uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora) 11 Nr domu Dane kontaktowe 12 Nr lokalu 13 Miejscowość 14 Obszar Miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) Wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszar gmin wiejskich) 15 Kod pocztowy

3 16 Województwo 17 Powiat 18 Telefon stacjonarny 19 Telefon komórkowy 20 Adres II. PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY DOCELOWEJ PROJEKTU Proszę zaznaczyć x odpowiedź tak lub nie: 1. jestem osobą zamieszkującą na terenie województwa wielkopolskiego 2. Jestem osobą, która znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy Podstawa zatrudnienia tak nie tak nie umowa o pracę zawarta na czas nieokreślony umowa o pracę zawarta na czas określony do dnia... inna umowa(jaka?) jestem osobą zatrudnioną u pracodawcy, który w ostatnich 12 miesiącach przed przystąpieniem do projektu potencjalnego uczestnika dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników ( Dz.U. z 2003 r. nr 90, poz, z póżn, zm.) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.- Kodeks pracy (DZ.U z 1998r. nr 21, poz.94, z późn. zm.) w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników. tak nie

4 Oświadczenie o przyczynach zagrożenia utraty pracy Lp. I. Dane przedsiębiorstwa PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI 1 Pełna nazwa firmy 2 3 Adres (miejscowość, ulica, nr budynku i lokalu) Czy przedsiębiorstwo zalicza się do firm przechodzących procesy modernizacyjne i adaptacyjne (właściwe zaznaczyć znakiem X ) TAK NIE Umowa o pracę może zostać rozwiązana w wyniku następujących procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych u pracodawcy 1 : zmiana profilu działalności przedsiębiorstwa (np. poprzez zmianę branży, w której pracodawca działa, zmianę profilu produkcyjnego), rozpoczęcie prowadzenia działalności eksportowej, zasadnicze zmiany w strukturze organizacyjnej, proces prywatyzacji, outsourcing znaczącej części dotychczasowej działalności, dokonanie zwolnień grupowych pracowników, inne (należy podać jakie) W celu potwierdzenia powyższych informacji wraz z niniejszym Formularzem rekrutacyjnym należy złożyć: - kserokopię umowy o pracę, - zaświadczenie z zakładu pracy o planowanym zwolnieniu i/lub wypowiedzenie umowy. - deklarację pracodawcy o przechodzeniu procesów adaptacyjnych lub modernizacyjnych 1 Proszę zaznaczyć właściwe.

5 III. OŚWIADCZENIA 1. Podane wyżej dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Zostałam/em pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 2. Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów sprawozdawczych z realizacji usług szkoleniowych oraz do monitoringu i ewaluacji. 3. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych projektu. 4. Zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Zmiana na lepsze akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.: jestem pracownikiem (zatrudnionym na umowę o pracę) przedsiębiorstwa, który posiada siedzibę lub jednostkę organizacyjną na obszarze woj. Wielkopolskiego przechodzącego procesy adaptacyjne i modernizacyjne. 5. Zostałam/em poinformowany, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. 6. Zostałam/em poinformowany, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 7. Nie uczestniczę obecnie w innym projekcie PO KL w ramach Działania 6.2 oraz Poddziałania Nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem oraz nie łączy mnie i nie łączył z Beneficjentem i/lub jego pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 9. Nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu jako działalności indywidualnej jako wspólnik spółki cywilnej lub też nie byłem wspólnikiem udziałowcem spółek prawa handlowego. 10. W przypadku rozpoczęcia przez mnie działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na terenie województwa wielkopolskiego (wybór siedziby, miejsca wykonywania działalności lub właściwego sądu rejestrowanego lub też właściwego urzędu gminy. 11. Korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, 12. Nie byłam/em karana/y za przestępstwo przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi lub za przestępstwo skarbowe. 13. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałam/em poinformowany o współfinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego... (data i czytelny podpis) Do Formularza Zgłoszeniowego dołączam: - deklarację uczestnictwa w projekcie - zał. nr 1 do formularza zgłoszeniowego - oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zał. nr 2 do formularza zgłoszeniowego - oświadczenie przedsiębiorstwa o oddelegowaniu ( wyrażeniu zgody) na udział pracownika w projekcie

6 Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia beneficjent): Kandydat spełnia/ nie spełnia wstępne kryteria uczestnictwa w projekcie. Uzasadnienie:.. (data oraz czytelny podpis osoby weryfikującej formularz rekrutacyjny)

7 Załącznik nr 1 do formularza rekrutacyjnego: DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a,.... potwierdzam prawdziwość danych zawartych w formularzu rekrutacyjnym i z własnej inicjatywy wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie Zmiana na lepsze nr POKL /12, którego autorem jest Biuro Consultingowo Handlowe Gwarancja Jan Guss z siedzibą w Poznaniu, ul. Niezłomnych 1. Jednocześnie oświadczam, że nie jestem Uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Poddziałania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia PO KL oraz Poddziałania Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie projekty konkursowe dotyczącego wsparcia dla osób zamierzających podjąć działalność gospodarczą w województwie wielkopolskim Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL). Ponadto deklaruję gotowość do uczestnictwa zgodnie z harmonogramem projektu, w następujących zajęciach w ramach projektu: indywidualne spotkanie z doradcą zawodowym (3h), indywidualne spotkania z psychologiem (3 h), zajęcia Aktywni na rynku pracy (18h), spotkanie z psychologiem na zajęciach grupowych (12h) oraz udział w szkoleniu zawodowym. W przypadku nieusprawiedliwionej nieobecności na więcej niż 80% zajęć zobowiązuję się zwrócić wszelkie koszty mojego uczestnictwa w szkoleniu poniesione przez Biuro Consultingowo-Handlowe Gwarancja Jan Guss. Oświadczam, iż na dzień przystąpienia do projektu Zmiana na lepsze : 1. jestem* osobą zatrudnioną na podstawie umowy o pracę,( w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia r. Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz 21, z późn. Zm.) 2. przedsiębiorstwo, w którym pracuję przechodzi procesy modernizacyjne lub adaptacyjne 2, 3. siedziba lub jednostka organizacyjna firmy znajduje się na terenie województwa wielkopolskiego, 4. zamieszkuję na terenie województwa wielkopolskiego. Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, a udział w projekcie jest bezpłatny. Miejscowość Data Czytelny podpis Uczestnika Projektu 2 Z procesami adaptacyjnymi i modernizacyjnymi przedsiębiorstwa ma do czynienia np. wówczas, gdy zmienia ono swój profil działalności (np. poprzez zmianę branży, w której działa), rozpoczyna prowadzenie działalności eksportowej,, zasadniczo zmienia strukturę organizacyjną, przechodzi proces prywatyzacji, dokonuje outsourcingu znacznej części dotychczasowej działalności, czy wreszcie dokonuje zwolnień grupowych pracowników.

8 Załącznik nr 2 do formularza rekrutacyjnego: OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu Zmiana na lepsze, nr POKL /12 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zmiana na lepsze, nr POKL /12, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Pracy w Poznaniu, ul. Kościelna 37, Poznań; beneficjentowi realizującemu projekt - Biuro Consultingowo-Handlowe GWARANCJA Jan Guss, oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 7. Wyrażam zgodę na nieodpłatne przetwarzanie swojego wizerunku, do celów związanych z promocją projektu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas przewidzianych form wsparcia mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Miejscowość Data Czytelny podpis Uczestnika Projektu

9 Załącznik nr 3 do formularza rekrutacyjnego: OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORSTWA Oświadczam, że przedsiębiorstwo: (pełna nazwa przedsiębiorstwa)... (adres siedziby przedsiębiorstwa)... (NIP) przechodzące procesy modernizacyjne lub adaptacyjne oddelegowuje ( wyraża zgodę ) Pana/Panią... (imię i nazwisko) zatrudnionego/ną w naszym przedsiębiorstwie do udziału w szkoleniach organizowanych w ramach projektu Zmiana na lepsze (udział w projekcie jest bezpłatny) miejscowość i data (pieczęć i podpis osoby upoważnionej)