FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO PODDZIAŁANIA PO KL PROJEKT RESTART KARIERY

Transkrypt

1 Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Poddziałanie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Uczestników/Uczestniczek projektu Restart kariery w zakresie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości. Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach Indywidualny numer zgłoszeniowy INFORMACJA: 1. W celu właściwego wypełnienia formularza rekrutacyjnego należy go starannie przeczytać oraz zapoznać się z obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach Regulaminem rekrutacji Uczestników/Uczestniczek projektu Restart kariery w zakresie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości. 2. Formularz rekrutacyjny należy wypełnić elektronicznie bądź odręcznie (odręczne wypełnienie musi być czytelne, rekomenduje się wypełnienie formularza rekrutacyjnego pismem drukowanym). 3. Na wszystkie zawarte w formularzu rekrutacyjnym pytanie należy udzielić odpowiedzi lub wpisać nie dotyczy. 4. Formularz rekrutacyjny wypełniony kompletnie będzie podlegał ocenie formalnej i merytorycznej przez Komisję Rekrutacyjną. FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO PODDZIAŁANIA PO KL PROJEKT RESTART KARIERY Miasto Katowice/Powiatowy Urząd Pracy w Beneficjent Katowicach Tytuł projektu Restart kariery Nr projektu WND-POKL /12 Czas trwania projektu 1 maja kwietnia 2015 L.p. Lp. Nazwa I II Dane osobowe Adres zamieszkania 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek 5 PESEL 6 NIP 7 Stan cywilny 8 Wykształcenie 1 Ulica 2 Nr domu 3 Nr lokalu 4 Miejscowość 5 miasto/wieś 6 Kod pocztowy 7 Województwo

2 III Dane kontaktowe Status - czy kandydat 1 Telefon domowy 2 Telefon komórkowy Adres poczty 3 elektronicznej Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej zamierza podjąć działalność 1 gospodarczą i kiedy? będzie prowadził działalność 2 gospodarczą jako osoba fizyczna jest osobą niepełnosprawną (jeśli tak, to należy do Formularza rekrutacyjnego dołączyć 3 uwierzytelnioną przez Kandydata kserokopię dokumentu potwierdzającego status niepełnosprawnego) jest osobą po 45 roku życia TAK NIE IV 4 posiada mniej niż 25 lat 5 V VI Identyfikacja potrzeb w zakresie wsparcia - czy kandydat chciałby korzystać Alternatywy czy kandydat uruchomi działalność gospodarczą, jeżeli nie otrzyma jest osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach jest osobą zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu przez pracodawcę przechodzącego procesu adaptacyjne i modernizacyjne* z usług doradczoszkoleniowych? podać jakich ze wsparcia pomostowego przez 6 miesięcy? ze wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości? z usług doradczoszkoleniowych jako przedsiębiorca? Wsparcia pomostowego - uzasadnienie Wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczościuzasadnienie

3 VII Informacja o innych osobach biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym, z którymi potencjalny uczestnik projektu zamierza założyć spółkę cywilną/spółkę jawną/spółkę partnerską (niepotrzebne skreślić) *Przyczyny dotyczące zakładu pracy, oznacza to: 1. Rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników. 2. Rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych. 3. Wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy. 4. Rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.) z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika.

4 OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Proszę opisać planowane przedsięwzięcie (m.in. na czym będzie polegać, sektor/branża w jakiej będzie prowadzona działalność, charakterystyka produktu/usługi, opis potencjalnych odbiorców produktu/usługi) OPIS POMYSŁU DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Proszę opisać doświadczenie zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności Posiadane wykształcenie oraz ewentualne posiadane dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia. Proszę podać tylko te związane z profilem podejmowanej działalności.

5 Jakie nakłady finansowe (np. zakup środków trwałych, towary i materiały, reklama i promocja) są niezbędne do prowadzenia planowanej przez Pana/Panią działalności gospodarczej. PLANOWANE KOSZTY INWESTYCJI Proszę podać kwotę, którą Pan/Pani byłby/byłaby w stanie zaangażować w związku z rozpoczęciem działalności gospodarczej (za wyjątkiem wnioskowanej dotacji). Czy posiada już Pan/ Pani środki techniczne do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej( np. niezbędny sprzęt), bądź inne zasoby (np. lokal) konieczne do prowadzenia działalności? ANALIZA RYNKU I KONKURENCJI Proszę opisać jak Pan/Pani ocenia zapotrzebowanie na dobra/usługi, które zamierza Pan/Pani wytwarzać w ramach planowanej działalności gospodarczej oraz skąd czerpie Pan/Pani informacje na ten temat. Proszę opisać co będzie wyróżniało Pana/Pani działalność (wytwarzane dobra, usługi) na tle innych, konkurencyjnych firm.

6 OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: W wierszach poniżej należy wykreślić niewłaściwą odpowiedź 1. Oświadczam, że posiadałem(am) */ nie posiadałem(am) *na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zarejestrowanej działalności gospodarczej, tj. wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 2. Oświadczam, że byłem/byłam zarejestrowany(a) */ nie byłem/byłam zarejestrowany(a)* w Krajowym Rejestrze Sądowym, w tym jako założyciel innej spółdzielni/ Oświadczam, iż nie prowadziłem/am działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu (nie dotyczy osób, które we wskazanym okresie posiadały zarejestrowaną działalność gospodarczą poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej). 3. Oświadczam, że zawiesiłem(am) * / nie zawiesiłem(am) *prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 4. Oświadczam, że korzystam* / nie korzystam* równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 5. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji uczestników/uczestniczek projektu Restart kariery w zakresie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i akceptuję jego warunki. 6. Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. 7. Oświadczam, że byłem(am) karany(a) * / nie byłem(am) karany(am)* za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 8. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu posiadam* / nie posiadam * nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 9. Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych korzystałem(am)* / nie korzystałem(am)* z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.

7 10. Oświadczam, że otrzymałem(am)* / nie otrzymałem(am)* pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 11. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzymam przedmiotowe wsparcie. 12. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu. 13. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 2 lat pozostawałem(am)* / nie pozostawałem(am)* w stosunku pracy lub innym, w tym byłem(am)* / nie byłem(am)* związany(a) inna umową (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem lub wykonawcą w ramach projektu. 14. Oświadczam, że łączy* / nie łączy* oraz łączył* / nie łączył* mnie w ciągu ostatnich 2 lat z przedstawicielami (pełnomocnikami lub organami) Beneficjenta lub wykonawcy w ramach projektu i/lub pracownikiem jednego z podmiotów uczestniczących w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów (wykonawca nie jest ) znany a) związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub b) związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 15. Oświadczam, że jestem obciążony(a)* / nie jestem obciążony(a) obowiązkiem zwrotu pomocy de minimis, wynikającym z decyzji Komisji Eurpoejskiej, uznającym pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym). 16. Oświadczam, że jestem karany(a)* / nie jestem karany(a)* karą dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz i 1241 z późn.zm.) (miejscowość, data) ( podpis potencjalnego uczestnika projektu ) Wykaz załączników do formularza rekrutacyjnego: 1. Kserokopia świadectwa pracy, potwierdzającego rozwiązane stosunku pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu oraz oświadczenie będące zał. nr 2 lub zał. nr 3 do formularza rekrutacyjnego; 2. W przypadku, gdy na świadectwie pracy brak jest zapisu potwierdzającego rozwiązanie pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy konieczne jest dołączenie dokumentów wystawionych przez pracodawcę potwierdzających, iż zwolnienie nastąpiło z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz dokumentu potwierdzającego, że zakład pracy przechodził/przechodzi procesy adaptacyjne i modernizacyjne oświadczenie zał. nr 1, do formularza rekrutacyjnego; 3. Dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe; 4. Dokumenty potwierdzające doświadczenie zawodowe; 5. W przypadku, gdy kandydat posiada status osoby niepełnosprawnej, zobowiązany jest do złożenia wraz z ww. dokumentami kserokopii dokumentu potwierdzającego orzeczenie o stopniu niepełnosprawności uwierzytelnione przez kandydata.