FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATEK DO UDZIAŁU W PROJEKCIE PT. POMYSŁ MAM NA WŁASNY BIZNES

Transkrypt

1 Załącznik nr Projekt Pomysł Mam na własny biznes Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samo zatrudnienia Nr Formularza rekrutacyjnego (nadaje FRAPZ) FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATEK DO UDZIAŁU W PROJEKCIE PT. POMYSŁ MAM NA WŁASNY BIZNES Beneficjent Fundacja Regionalnej Agencji Promocji Zatrudnienia Tytuł projektu Pomysł Mam na własny biznes Nr projektu WND-POKL /0 Czas trwania projektu r r. L. p. Lp. Nazwa Imię (imiona) I II III Dane Osobowe Kandydatki Adres zamieszkania Kandydatki Dane Kontaktowe Kandydatki Nazwisko Płeć Wiek PESEL NIP Stan cywilny Wykształcenie Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość miasto/wieś Kod pocztowy Województwo Telefon domowy Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej Strona z

2 Należy zaznaczyć właściwe pole znakiem X w każdym z wierszy poniżej TAK NIE zamierza podjąć działalność gospodarczą? (jeśli TAK, to kiedy podać przybliżony planowany termin) IV Status - Czy Kandydatka będzie prowadziła działalność gospodarczą jako osoba fizyczna? jest osobą bezrobotną w rozumieniu przepisów ustawy o promocji zatrudnienia 3 i instytucjach rynku pracy z 0 kwietnia 004 roku (Dz. U. z 008 r., Nr 69, poz. 45 z późn. zm.)? jest osobą pozostającą bez zatrudnienia 4 przez okres co najmniej kolejnych miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat jest osobą nieaktywną zawodowo zgodnie z definicją określoną w Słowniczku 5 terminologicznym dla Szczegółowego Opisu Priorytetów PO KL oraz w Instrukcji wypełniania wniosku jest osobą, która powraca lub wchodzi po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie 6 związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci 3 7 jest osobą pracującą (zatrudnioną)? 4 jest osobą niepełnosprawną (jeśli tak, to należy do Formularza rekrutacyjnego dołączyć uwierzytelnioną przez 8 Kandydatkę kserokopię dokumentu potwierdzającego status osoby niepełnosprawnej stopień Osoba bezrobotna - osoba bez zatrudnienia pozostająca w rejestrze właściwego urzędu pracy. Posiadanie statusu osoby bezrobotnej wymaga udokumentowania w formie zaświadczenia wydanego przez Powiatowy Urząd Pracy właściwy ze względu na miejsce zameldowania. Osoba nieaktywna zawodowo - to osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku 5-64 lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. 3 Osoba, która powraca lub wchodzi po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowywaniem dzieci do tej kategorii kwalifikują się Kobiety, które/którym: - przebywają na urlopie macierzyńskim ale nie posiadają stałego zatrudnienia (np. były zatrudnione przez pracodawcę tylko do dnia porodu) - przebywają na urlopie wychowawczym bez perspektyw powrotu do pracy po jego zakończeniu (np. ze względu na reorganizację zakładu pracy - likwidacja stanowiska pracy i stanowisk równorzędnych, masowe zwolnienia, ogłoszenie upadłości) - przed porodem w ogóle nie podjęły żadnego zatrudnienia i które posiadają najmłodsze dziecko w wieku do lat 4 - skończył się urlop macierzyński (nie dalej niż 3 lata temu) lub wychowawczy (nie dalej niż rok temu) i które przez cały okres po zakończeniu urlopu macierzyńskiego bądź wychowawczego (lub też podczas trwania urlopu wychowawczego) do dnia przystąpienia do projektu nie podjęły żadnego stałego zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy oraz z wyłączeniem czasowych umów cywilnoprawnych zawieranych na okres krótszy niż miesięcy 4 Osoba zatrudniona oznacza to osobę zatrudnioną w rozumieniu Kodeksu pracy, w szczególności pozostającą w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło). Strona z

3 9 0 niepełnosprawności)? jest osobą po 45 roku życia posiada mniej niż 5 lat V VI VII Identyfikacja potrzeb w zakresie wsparcia - Czy Kandydatka chciałaby korzystać Alternatywy czy Kandydatka uruchomi działalność gospodarczą, jeżeli nie otrzyma jest osobą zamieszkującą w gminie wiejskiej lub miejsko-wiejskiej na terenie wsi lub miasta do 5 tyś. mieszkańców lub gminie miejskiej do 5 tyś. mieszkańców i zamierza podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z produkcją rolną i/lub zwierzęcą? jest osobą zamieszkującą (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego i ustawy o ewidencji ludności), na terenie jednego z powiatów w województwie śląskim: miasta Dąbrowa Górnicza, miasta Sosnowca, powiatu będzińskiego, powiatu zawierciańskiego? 5 z usług doradczo-szkoleniowych? (jeśli TAK, proszę podać jakich) ze wsparcia pomostowego przez 6 miesięcy? ze wsparcia pomostowego przedłużonego na kolejne 6 miesięcy? ze wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości? ze wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości w formie spółdzielni/spółdzielni socjalnej? z usług doradczo-szkoleniowych jako przedsiębiorca? wsparcia pomostowego - uzasadnienie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości - uzasadnienie Informacja o innych osobach biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym, z którymi potencjalna Uczestniczka Projektu zamierza założyć spółdzielnię/spółdzielnię socjalną/spółkę cywilną/ spółkę jawną/ spółkę partnerską (niepotrzebne skreślić) OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Proszę opisać planowane przedsięwzięcie (m.in. na czym będzie polegać, sektor/branża w jakiej będzie prowadzona działalność gospodarcza, charakterystyka produktu/ów lub/i usługi/usług, opis potencjalnych klientów, opis konkurencji). 5 Miejsce zamieszkania osoby fizycznej oznacza to miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu (zgodnie z brzmieniem rozdziału II art. 5 Kodeksu Cywilnego i jednocześnie art. 7 Ustawy z dnia 4 września 00 r. o ewidencji ludności /Dz. U. z 00 r. Nr 7, poz. 47, Nr 39, poz. 593/). W przypadku zameldowania na pobyt tymczasowy zaświadczenie o przedmiotowym zameldowaniu musi obejmować okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia dokumentów zgłoszeniowych Strona 3 z

4 OPIS POMYSŁU Proszę podać uzasadnienie rynkowe i motywacje do podjęcia działalności Proszę opisać podjęte działania przygotowawcze związane z planowanym rozpoczęciem działalności. Proszę opisać doświadczenie zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności gospodarczej. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Posiadane wykształcenie oraz posiadane ewentualne dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończonych szkolenia. Proszę podać tylko te związane z profilem podejmowanej działalności. Jakie nakłady finansowe (np. zakup środków trwałych, towary i materiały, reklama i promocja) są niezbędne do prowadzenia planowanej przez Panią działalności gospodarczej. PLANOWANE KOSZTY INWESTYCJI Strona 4 z

5 Proszę podać kwotę, którą Pani byłaby w stanie zaangażować w związku z rozpoczęciem działalności gospodarczej (za wyjątkiem wnioskowanej dotacji). Czy posiada Pan/ już Pani środki techniczne do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej( np. niezbędny sprzęt),) bądź inne zasoby (np. lokal) konieczne do prowadzenia działalności? OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisana... (imię i nazwisko) zamieszkała... (adres zamieszkania) legitymująca się dowodem osobistym... (seria i numer) wydanym przez... Pouczona o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą jestem świadoma, iż składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą może skutkować odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 86 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat za przestępstwo oszustwa: Należy zaznaczyć właściwe pole znakiem X w każdym z wierszy poniżej TAK NIE. Oświadczam, że nie posiadałam na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zarejestrowanej działalności gospodarczej, tj. wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że nie posiadała Pani na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zarejestrowanej działalności gospodarczej, tj. wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że posiadała Pani na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zarejestrowaną działalność gospodarczą, tj. wpis do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu.. Oświadczam, że nie byłam zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym, w tym jako założyciel innej spółdzielni oraz oświadczam, iż nie prowadziłam działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu (nie dotyczy osób, które we wskazanym okresie posiadały zarejestrowaną działalność gospodarczą poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej). Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że nie była Pani zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym, w tym jako założyciel innej spółdzielni oraz nie prowadziła Pani działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu (nie dotyczy osób, które we wskazanym okresie posiadały zarejestrowaną działalność gospodarczą poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej). Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że była Pani zarejestrowała w Krajowym Rejestrze Sądowym, w tym jako założyciel innej spółdzielni lub prowadziła Pan/Pani działalność na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub Strona 5 z

6 oświatowej) w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu (nie dotyczy osób, które we wskazanym okresie posiadały zarejestrowaną działalność gospodarczą poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej). 3. Oświadczam, że nie zawiesiłam prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że nie zawiesiła Pani prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że zawiesiła Pani prowadzenie działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu. 4. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że nie korzysta Pani równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że korzysta Pani równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 5. Oświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu, Regulaminem Projektu, Regulaminem Udzielania Wsparcia Finansowego na Rozwój Przedsiębiorczości oraz Regulaminem Udzielania Finansowego Wsparcia Pomostowego i akceptuję ich warunki. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że przeczytała Pani ze zrozumieniem Regulamin Rekrutacji, Regulamin Projektu, Regulamin Udzielania Wsparcia Finansowego na Rozwój Przedsiębiorczości oraz Regulaminem Udzielania Finansowego Wsparcia Pomostowego i akceptuje Pani ich warunki. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie akceptuje Pani treści w/w regulaminów. 6. Oświadczam, iż wszystkie podane w Formularzu rekrutacyjnym dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że potwierdza Pani stan faktyczny danych w Formularzu rekrutacyjnym i potwierdza Pani, że są one zgodne z prawdą. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie potwierdza Pani stanu faktycznego danych w Formularzu rekrutacyjnym i nie potwierdza Pani, że są one zgodne z prawdą. 7. Oświadczam, że nie byłam karana za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że nie była Pani karana za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks Karny oraz korzysta Pani z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że była Pani karana za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks Karny oraz nie korzysta Strona 6 z

7 Pani z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 8. Oświadczam, że nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że nie posiada Pani nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że posiada Pani nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne. 9. Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych korzystałam z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych korzystała Pani z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się Pani ubiega w ramach Projektu, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie korzystała Pani z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się Pani ubiega w ramach Projektu, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 0. Oświadczam, że otrzymałam pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach Projektu, w wysokości. euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielania pomocy. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że otrzymała Pani pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiega się Pani w ramach Projektu. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie otrzymała Pani pomocy publicznej dotyczącącej tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiega się Pani w ramach Projektu.. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu miesięcy od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzymam przedmiotowe wsparcie. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, iż w przypadku otrzymania przez Panią wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawiesi Pani prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu miesięcy od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzyma Pani przedmiotowe wsparcie. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, iż w przypadku otrzymania przez Panią wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego dopuszcza Pani możliwość zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu miesięcy od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzyma Pani przedmiotowe wsparcie.. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji projektu, w tym w celu prowadzenia monitoringu i ewaluacji Projektu oraz Strona 7 z

8 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że wyraża Pani zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji projektu, w tym w celu monitoringu i ewaluacji Projektu. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie wyraża Pani zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji projektu, w tym w celu monitoringu i ewaluacji Projektu. 3. Oświadczam, że w okresie ostatnich lat liczonych wstecz od dnia złożenia dokumentów zgłoszeniowych: - nie pozostawałam w stosunku pracy z Beneficjentem lub wykonawcą w ramach projektu Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że w okresie ostatnich lat liczonych wstecz od dnia złożenia dokumentów zgłoszeniowych nie pozostawała Pani w stosunku pracy z Beneficjentem lub wykonawcą w ramach Projektu. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że w okresie ostatnich lat liczonych wstecz od dnia złożenia dokumentów zgłoszeniowych pozostawała Pani w stosunku pracy z Beneficjentem lub wykonawcą w ramach Projektu. - nie pozostawałam w stosunku cywilnoprawnym z Beneficjentem lub wykonawcą w ramach projektu Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że w okresie ostatnich lat liczonych wstecz od dnia złożenia dokumentów zgłoszeniowych nie pozostawała Pani w stosunku cywilnoprawnym z Beneficjentem lub wykonawcą w ramach Projektu Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że w okresie ostatnich lat liczonych wstecz od dnia złożenia dokumentów zgłoszeniowych pozostawała Pani w stosunku cywilnoprawnym z Beneficjentem lub wykonawcą w ramach Projektu - nie łączy/łączył mnie z pełnomocnikami lub przedstawicielami organów Beneficjenta lub wykonawcy w ramach projektu związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że w okresie ostatnich lat liczonych wstecz od dnia złożenia dokumentów zgłoszeniowych nie łączył Panią z pełnomocnikami lub przedstawicielami organów Beneficjenta lub wykonawcy w ramach Projektu związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że w okresie ostatnich lat liczonych wstecz od dnia złożenia dokumentów zgłoszeniowych łączył Panią z pełnomocnikami lub przedstawicielami organów Beneficjenta lub wykonawcy w ramach Projektu związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. - nie łączy/łączył mnie z pracownikiem lub zleceniobiorcą Beneficjenta lub wykonawcy w ramach projektu uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że w okresie ostatnich lat liczonych wstecz od dnia złożenia dokumentów zgłoszeniowych nie łączył Panią z pracownikiem lub zleceniobiorcą Beneficjenta lub wykonawcy w ramach Projektu uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli Strona 8 z

9 Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że w okresie ostatnich lat liczonych wstecz od dnia złożenia dokumentów zgłoszeniowych łączył Panią z pracownikiem lub zleceniobiorcą Beneficjenta lub wykonawcy w ramach Projektu uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli 4. Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną w rozumieniu przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z 0 kwietnia 004 roku (Dz. U. z 008 r.,nr 69, poz. 45 z późn. zm.) 6 Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że jest Pani osobą bezrobotną. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie jest Pani osobą bezrobotną. 5. Oświadczam, że jestem osobą nieaktywną zawodowo zgodnie z definicją określoną w Słowniczku terminologicznym dla Szczegółowego Opisu Priorytetów PO KL oraz w Instrukcji wypełniania wniosku 7 Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że jest Pani osobą nieaktywną zawodowo zgodnie z definicją określoną w Słowniczku terminologicznym dla Szczegółowego Opisu Priorytetów PO KL oraz w Instrukcji wypełniania wniosku. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie jest Pani osobą nieaktywną zawodowo zgodnie z definicją określoną w Słowniczku terminologicznym dla Szczegółowego Opisu Priorytetów PO KL oraz w Instrukcji wypełniania wniosku. 6. Oświadczam, ze jestem osobą, która powraca lub wchodzi po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowywaniem dzieci, tzn.: - przebywam na urlopie macierzyńskim ale nie posiadam stałego zatrudnienia (np. zatrudnienie do dnia porodu) Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że przebywa Pani na urlopie macierzyńskim ale nie posiada stałego zatrudnienia. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie przebywa Pani na urlopie macierzyńskim i nie posiada stałego zatrudnienia. - przebywam na urlopie wychowawczym bez perspektyw powrotu do pracy po jego zakończeniu (np. ze względu na reorganizację zakładu pracy - likwidacja stanowiska pracy i stanowisk równorzędnych, masowe zwolnienia, ogłoszenie upadłości) Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że przebywa Pani na urlopie wychowawczym bez perspektyw powrotu do pracy po jego zakończeniu. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie przebywa Pani na urlopie wychowawczym. - przed porodem w ogóle nie miałam żadnego zatrudnienia, a moje najmłodsze dziecko ma nie więcej niż 4 lata Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że przed porodem w ogóle nie miała Pani żadnego zatrudnienia, a Pani najmłodsze dziecko ma nie więcej niż 4 lata. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że przed porodem miała Pani zatrudnienie. 6 Posiadanie statusu osoby bezrobotnej wymaga udokumentowania w formie zaświadczenia wydanego przez Powiatowy Urząd Pracy właściwy ze względu na miejsce zameldowania/ Zaświadczenie to powinno być wystawione nie wcześniej niż na dwa tygodnie przed terminem jego złożenia w Biurze Projektu. 7 Osoba nieaktywna zawodowo - to osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku 5-64 lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Strona 9 z

10 - skończył mi się urlop macierzyński (nie dalej niż 3 lata temu) lub wychowawczy (nie dalej niż rok temu) i przez cały okres po zakończeniu urlopu macierzyńskiego bądź wychowawczego (lub też podczas trwania urlopu wychowawczego) nie podjęłam żadnego stałego zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy (z wyłączeniem czasowych umów cywilnoprawnych zawieranych na okres krótszy niż miesięcy) Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że skończył się Pani urlop macierzyński (nie dalej niż 3 lata temu) lub wychowawczy (nie dalej niż rok temu) i przez cały okres po zakończeniu urlopu macierzyńskiego bądź wychowawczego (lub też podczas trwania urlopu wychowawczego) nie podjęła Pani żadnego stałego zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy (z wyłączeniem czasowych umów cywilnoprawnych zawieranych na okres krótszy niż miesięcy). Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie skończył się Pani urlop macierzyński lub wychowawczy i że przez cały okres trwania urlopu macierzyńskiego bądź wychowawczego nie podjęła Pani żadnego stałego zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy (z wyłączeniem czasowych umów cywilnoprawnych zawieranych na okres krótszy niż miesięcy). 7. Oświadczam, że jestem osobą pracującą (zatrudnioną). Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że jest Pani osobą zatrudnioną w rozumieniu Kodeksu pracy, w szczególności pozostającą w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie jest Pani osobą zatrudnioną w rozumieniu Kodeksu pracy, w szczególności pozostającą w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło. 8. Oświadczam, że zamieszkuję (w rozumieniu art. 5 Kodeksu Cywilnego i jednocześnie art. 7 Ustawy z dnia 4 września 00 r. o ewidencji ludności /Dz. U. z 00 r. Nr 7, poz. 47, Nr 39, poz. 593/) na terenie jednego z powiatów w województwie śląskim: miasta Dąbrowa Górnicza, miasta Sosnowca, powiatu będzińskiego, powiatu zawierciańskiego. Wybranie odpowiedzi TAK oznacza, że zamieszkuje Pani (w rozumieniu art. 5 Kodeksu Cywilnego i jednocześnie art. 7 Ustawy z dnia 4 września 00 r. o ewidencji ludności /Dz. U. z 00 r. Nr 7, poz. 47, Nr 39, poz. 593/) na terenie jednego z powiatów w województwie śląskim: miasta Dąbrowa Górnicza, miasta Sosnowca, powiatu będzińskiego, powiatu zawierciańskiego. Wybranie odpowiedzi NIE oznacza, że nie zamieszkuje Pani (w rozumieniu art. 5 Kodeksu Cywilnego i jednocześnie art. 7 Ustawy z dnia 4 września 00 r. o ewidencji ludności /Dz. U. z 00 r. Nr 7, poz. 47, Nr 39, poz. 593/) na terenie jednego z powiatów w województwie śląskim: miasta Dąbrowa Górnicza, miasta Sosnowca, powiatu będzińskiego, powiatu zawierciańskiego (miejscowość, data) ( podpis Kandydatki do udziału w Projekcie Strona 0 z

11 Podstawowe zasady oceny Formularza rekrutacyjnego Kandydatek do udziału w Projekcie 6. PO KL Pomysł Mam na własny biznes Oceny formalnej i merytorycznej z zastosowaniem niniejszej Karty dokonują członkowie Komisji Rekrutacyjnej. Weryfikacja kryteriów formalnych (kwalifikowalności do Projektu) jest dokonywana przez dwóch losowo wybranych członków Komisji Rekrutacyjnej i następuje na podstawie kryteriów określonych w 5 ust. Regulaminu rekrutacji do projektu, w tym m.in. na podstawie oświadczeń złożonych przez Kandydatkę w Formularzu rekrutacyjnym. W przypadku niespełnienia któregokolwiek z kryteriów formalnych wskazanych w 5 ust. Regulaminu rekrutacji do projektu Beneficjent wzywa Kandydatkę do uzupełnienia wskazanych braków. Kandydatka nie ma możliwości korygowania złożonych przez siebie oświadczeń zawartych w Formularzu rekrutacyjnym. W przypadku pozytywnego wyniku weryfikacji formalnej formularz rekrutacyjny złożony przez Kandydatkę do udziału w Projekcie zostaje przekazany do pierwszego etapu oceny merytorycznej, którą prowadzą dwaj losowo wybrani członkowie Komisji Rekrutacyjnej. Dokonują oni weryfikacji (oceny) opisu planowanej działalności gospodarczej zgodnie z kryteriami określonymi w Regulaminie rekrutacji do projektu ( 5 ust. 9) oraz zapisami wniosku o dofinansowanie projektu. Końcowa ocena punktowa opisu planowanej działalności gospodarczej przedstawionego przez Kandydatkę do udziału w Projekcie stanowi średnią arytmetyczną ocen dokonanych przez dwóch ww. oceniających. Do drugiego etapu rekrutacji przechodzą kobiety z największą liczbą punktów uzyskanych z oceny merytorycznej dokumentów zgłoszeniowych (przy założeniu, że minimalna liczba pkt. uprawniająca do przejścia do kolejnego etapu to 0 pkt. - 40% możliwych do uzyskania pkt. z I etapu). W przypadku, gdy różnica punktowa pomiędzy ocenami dwóch członków Komisji Rekrutacyjnej wynosi co najmniej 40% maksymalnej ustalonej liczby pkt. punktów (5), wniosek musi być oceniony przez trzeciego członka Komisji Rekrutacyjnej. W przypadku dokonywania oceny wniosku przez trzeciego oceniającego, ostateczną wiążącą ocenę merytoryczną dokumentów zgłoszeniowych stanowi średnia arytmetyczna z punktów przyznanych przez trzeciego oceniającego oraz z punktów tej oceny jednego z dwóch pierwotnie oceniających, która jest liczbowo bliższa ocenie trzeciego oceniającego. Strona z