Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w ramach projektu:

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w ramach projektu: Wzór wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ I PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek Pracy Otwarty dla wszystkich. Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia. projekt: współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Nr Umowy z Instytucją Pośredniczącą o dofinansowanie projektu: UDA- POKL /12-00 Nr Wniosku.. Data i miejsce złożenia wniosku:... Dane Realizatora projektu: Kaszubski Instytut Rozwoju, ul. Świętojańska 10A, Kościerzyn, Tel/fax Dane Beneficjenta projektu: Nazwa, adres, nr telefonu, fax.

2 1. Zgodnie Rozdziałem 7 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wnoszę o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej na rozwój działalności gospodarczej, w celu sfinansowania pierwszych wydatków inwestycyjnych umożliwiających funkcjonowanie przedsiębiorstwa. Całkowite wydatki inwestycyjne wynoszą brutto/netto:....pln. Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi:.... PLN. UZASADNIENIE 2. Zgodnie z 33 ust. 1 pkt. 3 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wnoszę o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego w formie : - comiesięcznej pomocy w wysokości...pln (słownie:..złotych) wypłacanej w okresie od dnia.. do dnia.okres określony powyżej, nie przekracza łącznie okresu 6 miesięcy od dnia zawarcia umowy o przyznaniu podstawowego wsparcia pomostowego. - wsparcia doradczego polegającego na spotkaniach z Doradcą zawodowym w wymiarze 3 godzin w okresie od dnia podpisania Umowy na otrzymanie wsparcia pomostowego przez okres 6 miesięcy. UZASADNIENIE Wysokość finansowego wsparcia pomostowego nie może być wyższa niż 1000 PLN brutto/miesiąc zgodnie z Regulaminem przyznawania wsparcia finansowego

3 Do niniejszego wniosku załącza się następujące dokumenty: 1) Potwierdzenie wykonania usługi szkoleniowo - doradczej, 2) Biznes plan na okres 3 lat działalności przedsiębiorstwa, 3) Harmonogram rzeczowo finansowy inwestycji, która ma być objęta jednorazową dotacją inwestycyjną na rozwój działalności (szczegółowy kosztorys inwestycji oraz harmonogram wydatków) wraz ze szczegółowym uzasadnieniem konieczności poniesienia wydatków inwestycyjnych objętych wnioskiem. 4) Zaświadczenie/oświadczenie o nieotrzymaniu, w roku podatkowe, w którym Beneficjent pomocy przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach podatkowych, pomocy de minimis lub 5) Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w roku podatkowym, w którym Beneficjent pomocy przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach podatkowych wraz z zaświadczeniami o pomocy de minimis, wystawionymi przez podmioty udzielające pomocy. 6) Wzór Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de mini mis. Zgodny z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de mini mis. (Dziennik Ustaw Nr 53 poz. 311 podpis Beneficjenta projektu lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania

4 Załącznik nr 4 do Wniosku Wzór oświadczenia o nieotrzymaniu, w roku podatkowym, w którym Beneficjent pomocy przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach podatkowych, pomocy de minimis Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (Imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym: wydanym przez:. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego 1 oświadczam że w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych firma, której byłem/am właścicielem nie otrzymała pomocy de minimis. Podpis Beneficjenta pomocy data i miejscowość.. 1 Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

5 Załącznik nr 5 do Wniosku Wzór Oświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis Zestawienia pomocy publicznej otrzymanej przez mikroprzedsiebiorcę. w okresie od dnia... do dnia...(wstawić datę ubiegania się o pomoc) Tabela powinna zawierać zestawienie pomocy publicznej otrzymanej w roku podatkowym, w którym beneficjent ostateczny przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach podatkowych Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w [EURO] Wartość wliczana do de minimis Suma wartości pomocy wliczana do pomocy de minimis na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy...wynosi:... Euro. Można udzielić pomoc de minimis do wysokości... Euro brutto.

6 Załącznik nr 6 Wzór formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de mini mis. Zgodny z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de mini mis. (Dziennik Ustaw Nr 53 poz. 311).