Projekt Dojrzały biznes

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Ankieta Rekrutacyjna Numer referencyjny Ankiety Podpis osoby oceniającej Ankieta Rekrutacyjna Projekt Dojrzały biznes Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia I. INFORMACJE O KANDYDATCE/CIE NA UCZESTNICZKĘ/KA PROJEKTU 1. Imię/imiona: 2. Nazwisko: 3. Obywatelstwo: 4. Data urodzenia: 5. Nr i seria dowodu osobistego: 6. PESEL: 8. Miejsce zamieszkania: 9. Adres do korespondencji (wypełnić jeśli inne niż miejsce zamieszkania): Województwo: Powiat: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Województwo: Powiat: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: 9. Numer telefonu stacjonarnego (wraz z kierunkowym): 10. Numer telefonu komórkowego: 11. Adres poczty Wiek powyżej 50 roku życia w chwili przystąpienia do projektu: TAK NIE 13. Status Kandydatki/ta na Uczestniczkę/ka projektu

2 Bezrobotna/y (zarejestrowana/y w PUP): TAK NIE 14. Czy korzystał/a Pan/i z pomocy budżetu państwa lub dotacji Unii Europejskiej? (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce z lewej strony): TAK Jeśli tak to kiedy? NIE.. Jeśli tak to z jakiej pomocy/dotacji?.. Czy uzyskana pomoc była pomocą de minimis? Jeśli tak to w jakiej kwocie? Czy otworzy Pan/i własną działalność gospodarczą bez uzyskania dofinansowania? TAK NIE Miejscowość, data. Czytelny podpis kandydatki/ta na uczestniczkę/ka Projektu

3 II. OŚWIADCZAM, ŻE: 1. W okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu nie posiadałam/em wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, Krajowego Rejestru Sądowego ani nie prowadziłem/am działalności gospodarczej na podstawie przepisów odrębnych (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej). 2. Nie jestem wspólnikiem spółki osobowej lub jednoosobowej spółki kapitałowej ani członkiem spółdzielni (nie dotyczy spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych - banków spółdzielczych - oraz spółdzielni mieszkaniowych, jeżeli członek nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa). 3. Jestem mieszkanką/ńcem jednego z trzech powiatów: powiatu m. Łódź, p. zgierskiego, lub p. pabianickiego, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego. 4. Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy (na dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie). 5. Nie byłam/em osobą zatrudnioną w ciągu ostatnich dwóch lat (przed rozpoczęciem realizacji projektu) u Realizatora i nie jestem osobą, którą łączy lub łączył z Realizatorem i/lub pracownikiem Realizatora albo z osobą pracującą przy procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa (w linii prostej bez ograniczeń a w linii bocznej do drugiego stopnia) lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 6. Nie korzystam równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym w szczególności środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub środków udzielanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 7. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 8. Nie otrzymałam/em wcześniej wsparcia finansowego na uruchomienie lub prowadzenie tej samej działalności gospodarczej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (w szczególności w ramach innego projektu realizowanego w Działaniu 6. 2 lub Poddziałaniu 8.1.2). 9. Nie orzeczono wobec mnie zakazu dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r., poz. 769). 10. Nie posiadam zaległości w zapłacie podatków, składek ubezpieczenia społecznego ani zdrowotnego i nie jest wobec mnie prowadzona egzekucja. 11. Nie jestem rolnikiem ani domownikiem rolnika. 12. Nie jestem osobą uczącą się w trybie dziennym. 13. Zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji do projektu Dojrzały biznes i akceptuję ten Regulamin. 14. Nie będę w stanie otworzyć działalności gospodarczej bez otrzymania dotacji inwestycyjnej. 15. Wszystkie informacje zawarte w niniejszym dokumencie odpowiadają stanowi faktycznemu, są prawdziwe i jestem pouczona/y oraz świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikających z art i 2 Kodeksu Karnego i odpowiedzialności cywilnej za szkody powstałe w majątku Wykonawcy projektu na skutek działania w zaufania do treści wynikającej z przedmiotowych informacji. 16. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Ankiecie Rekrutacyjnej, dla potrzeb procesu rekrutacji zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883)". Miejscowość, data. Czytelny podpis kandydatki/ta na uczestniczkę/ka Projektu

4 Wymogi formalne: III. OPIS POMYSŁU NA FIRMĘ Ankiety wypełniane odręcznie należy wypisać drukowanymi literami, w sposób czytelny. Dokumenty nieczytelne będą odrzucane na etapie oceny formalnej 1. Planowana działalność gospodarcza/realność pomysłu (należy opisać własny pomysł na biznes, w tym: przedmiot planowanej działalności, główne produkty/usługi, lokalizację siedziby, lokalizację miejsc wykonywania działalności, obszar działania, pozwolenia i licencje wymagane dla planowanej działalności, planowane zatrudnienie, listę firm potencjalnych kooperantów, opis potencjalnych klientów/odbiorców towarów/usług oferowanych przez Pana/i przedsiębiorstwo itp.) max można uzyskać 10 pkt

5 2. Prawdopodobieństwo sukcesu (proszę wskazać argumenty Państwa zdaniem decydujące o powodzeniu otwieranej firmy. Dodatkowo należy opisać konkurencję w branży, w której będzie działało przedsiębiorstwo, planowane formy promocji i strategię pozyskiwania klientów, mocne i słabe strony planowanego przedsięwzięcia, sposoby przeciwdziałania zagrożeniom, oryginalność pomysłu wyróżniającą firmę na tle innych podmiotów na rynku) max 10 pkt

6 3. Planowane zakupy (należy opisać na co Pan/i zamierza wykorzystać przyznaną dotację w wysokości max PLN planowany koszt przedsięwzięcia wraz z uzasadnieniem zakupów. Uwaga: należy uwzględnić tylko wydatki inwestycyjne, a nie stałe opłaty miesięczne typu ZUS, czynsz itp.) max 10 pkt

7 IV. ZGODNOŚĆ WYKSZTAŁCENIA/DOŚWIADCZENIA/DODATKOWCYH KWALIFIKACJI Z PLANOWANĄ DZIAŁALNOŚCIĄ GOSPODARCZĄ 1. Proszę opisać zgodność wykształcenia z planowaną działalnością gospodarczą (potwierdzone dyplomem/świadectwem) max 10 pkt (10-9 pkt bardzo wysoka, 8-7 pkt wysoka, 6-5 pkt średnia, 4-3 pkt niska, 2-1 pkt b. niska, 0 pkt brak) Wykształcenie (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce z lewej strony): brak średnie zawodowe wyższe zawodowe podstawowe zasadnicze zawodowe policealne średnie ogólnokształcące wyższe magisterskie Nazwa szkoły/uczelni W latach od do (okres nauki) Uzyskany stopień, dyplom, itp. Proszę wskazać korelację zdobytego wykształcenia z planowaną działalnością gospodarczą 2. Proszę określić, jakie doświadczenie zawodowe (związane z profilem planowanej działalności gospodarczej) Pan/i posiada max 10 pkt (2 pkt za każdy pełny rok udokumentowanego doświadczenia) Doświadczenie zawodowe (w tym prowadzenie gospodarstwa rolnego, działalności gospodarczej, odbyte staże/praktyki): Okres zatrudnienia Nazwa firmy Nazwa stanowiska Czynności wykonywane w ramach zatrudnienia zakres korelacji z planowaną działalnością

8 3. Proszę wymienić dodatkowych kwalifikacje, jakimi Pan/i dysponuje (np. prawo jazdy, posiadane certyfikaty, uprawnienia, przebyte szkolenia i kursy; kwalifikacje muszą być potwierdzone stosownym dokumentem) i opisać ich zgodność z profilem planowanej działalności max 10 pkt (10-9 pkt bardzo wysoka, 8-7 pkt wysoka, 6-5 pkt średnia, 4-3 pkt niska, 2-1 pkt b. niska, 0 pkt brak) Oświadczam, że niniejszy formularz składam w dwóch tożsamych egzemplarzach (oryginał i kopia). Miejscowość, data. Czytelny podpis kandydatki/ta na uczestniczkę/ka Projektu