Patofizjologia. Mózg stanowi 2% masy ciała. Przepływa przez niego 20% rzutu serca. Mózgowy przepływ krwi: ml/ 100 g/ min (ok. 50 ml).

Transkrypt

1

2 Patofizjologia Mózg stanowi 2% masy ciała. Przepływa przez niego 20% rzutu serca. Mózgowy przepływ krwi: ml/ 100 g/ min (ok. 50 ml). Stosunek przepływu krwi do zużywanego tlenu wynosi 1 : 16 Objętość śródnaczyniowa: ml. Cechy niedokrwienia pojawiają się przy zmniejszeniu mózgowego przepływu krwi < 18 ml/ 100 g/ min.

3 Krążenie mózgowe Tętnice szyjne wewnętrzne. Tętnice kręgowe (tętnica podstawna) - koło Willis a. Unerwienie generalnie włókna współczulne. Żyły mózgowe (cienkie ścianki, elastyczne, bezzastawkowe) kończą się w dużych zatokach żylnych zawartych pomiędzy blaszkami opony twardej.

4 Krążenie mózgowe

5 Krążenie mózgowe

6 Patofizjologia Przyczyny wtórnego uszkodzenia mózgu Przyczyny pozaczaszkowe Przyczyny wewnatrzczaszkowe

7 Przyczyny pozaczaszkowe wtórnego uszkodzenia mózgu : Hipotensja. Hipoksja. Hiperkarbia. Hipokarbia. Hiperglikemia. Hipoglikemia. Hiperpyreksja.

8 Przyczyny wewnątrzczaszkowe mózgu : wtórnego uszkodzenia Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Niskie mózgowe ciśnienie perfuzyjne. Wgłobienie mózgu. Pourazowy skurcz naczyniowy.

9 Wpływ anestetyków dożylnych na CBF i CMR

10 Wpływ anestetyków wziewnych na CBF i CMR

11 MAC, a MAP, CBF i CMRg

12 Znieczulenie cechy Sen. Niepamięć następcza. Brak odruchów. Zwiotczenie mięśni (miorelaksacja). Brak bólu.

13 Znieczulenie cechy KOROWE: Sen (nieświadomość). Niepamięć następcza. PODKOROWE: Brak bólu. Zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych. Stabilność układu autonomicznego. Osiągnięcie wszystkich składowych znieczulenia określa się Adequacy of Anesthesia (odpowiednie znieczulenie).

14 Czynniki wpływające na głębokość znieczulenia Stymulacja bólowa. Prób bólu odczuwanie bólu. Środki przeciwbólowe. Hipnotyki. Użycie innych leków w czasie znieczulenia: -blokery, środki zwiotczające mięśnie, lidokaina. Faza operacji.

15 Monitorowanie czynności OUN Zapobieganie: Świadomości w czasie znieczulenia. Uszkodzeniu OUN.

16 Wybudzenie w czasie znieczulenia 2004 r. Preventing and managing the impact of anesthesia awareness Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO r. Practice Advisory for Intraoperative Awarenes and Brain Function Monitoring ASA.

17 Wybudzenie w czasie znieczulenia Dla oceny stopnia świadomości w czasie operacji Kwestionariusz Brice: 1. Co pamiętasz tuż przed zaśnięciem? 2. Co pamiętasz tuż po przebudzeniu po operacji? 3. Czy możesz sobie przypomnieć cokolwiek co miało między zaśnięciem a wybudzeniem? 4. Czy coś ci się śniło w czasie operacji? 5. Co było najgorszym zdarzeniem w czasie operacji?

18 Wybudzenie w czasie znieczulenia Najczęstsze doznania: Bodźce słuchowe. Uczucie zwiotczenia mięśni. Uczucia związane z laryngoskopią. Lęk. Bezsilność. Ból stosunkowo rzadko.

19 Wybudzenie w czasie znieczulenia Płytka sedacja może spowodować, że pamięć z okresu zabiegu jest niewyraźna: Pacjent rozmawia z personelem w czasie zabiegu, ale po nim nie jest w stanie przypomnieć sobie treści. Istnieją dowody na częściową pamięć z okresu znieczulenia nawet w czasie sedacji głębokiej.

20 Wybudzenie w czasie znieczulenia skala zjawiska 0,18% wszystkich znieczulanych ogólnie USA Sebel 2004; pacjentów. 0,16% wszystkich znieczulanych ogólnie Szwecja Sandin 2000; pacjentów. 0,11% wszystkich znieczulanych ogólnie Australia Myles 2000; pacjentów. 0,4% wszystkich znieczulanych ogólnie Finlandia Ranta 1996.

21 Wybudzenie w czasie znieczulenia charakter operacji Ciężkie obrażenia ciała 11 43%. Kardiochirurgia 1-9%. Cięcie cesarskie 0,4%.

22 Wybudzenie w czasie znieczulenia etiologia Różnica pomiędzy zapotrzebowaniem na lek znieczulający, a dawką.

23 Optymalizacja podawania leków Każdy człowiek jest Populacja pacjentów inny Pacjenci z dużym ryzykiem przedłużonego budzenia Małe Pacjenci z dużym ryzykiem powrotu przytomności w czasie znieczulenia Umiarkowane Duże Indywidualne zapotrzebowanie na leki

24 Wybudzenie w czasie znieczulenia etiologia Błędy terapeutyczne podanie samego środka zwiotczającego. Uszkodzenie parownika, lub problemy z układem okrężnym 13-20%. Niestabilność hemodynamiczna, zmuszająca do zmniejszenia dawki leku znieczulającego (w tym prowadzenie znieczulenia wyłącznie mieszaniną N2O/ O2 5-36%. Awaria pompy strzykawkowej lub linii naczyniowej (dla TIVA). Przedłużająca się intubacja 6%. Znieczulanie skrajnie otyłych.

25 Wybudzenie w czasie znieczulenia etiologia TIVA częstsze wybudzenia (brak obiektywnej kontroli nad stężeniem w surowicy) 0,2% TIVA dawka: 6 mg/ kg/ min. świadomość u 6%!!!Miller i wsp. Can J Anesth 1996; 43: Podanie midazolamu przed rozpoczęciem TIVA częstość powrotu świadomości do 3%.

26 Wybudzenie w czasie znieczulenia etiologia Powrót świadomości w czasie znieczulenia wziewnego rzadziej. Konieczne monitorowanie ETanesth.. MAC 0,45 1,2. MAC 0,6 w mieszaninie w N2O Ghoneim MAC 0,8 1,2 w tlenie lub tlenie i powietrzu Ghoneim 2000.

27 Czynniki wpływające na MAC - obniżenie Hipotermia. Hipotensja. Wiek. Opioidy, ketamina. Nadużywanie amfetaminy. Inhibitory cholinoesterazy. Anestetyki dożylne. Ciąża. Hipoksemia (<40 mm Hg). Niedokrwistość. 2-agoniści.

28 Czynniki wpływające na MAC - podwyższenie Hipertermia. Nadczynność tarczycy. Alkoholizm ale nie ostre upojenie alkoholem.

29 Czynniki nie wpływające na MAC Czas trwania znieczulenia. Płeć. Hiperkapnia, hipokapnia. Nadciśnienie tętnicze.

30 MAC awake Anestetyk MACawake/ MAC Halotan 0,55 Izofluran 0,38 Sewofluran 0,34 Desfluran 0,34

31 Wybudzenie w czasie znieczulenia zapobieganie W okresie przedoperacyjnym: Przygotowanie stanowiska anestezjologicznego. Identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka: Zmniejszona rezerwa sercowo-naczyniowa także obrażenia ciała. Cięcie cesarskie w trybie pilnym. Nadużywanie opioidów, benzodwuazepin i alkoholu. Przewidywanie trudnej intubacji. Wentylacja jednym płucem (OLV).

32 Wybudzenie w czasie znieczulenia zapobieganie W czasie operacji: Parametry życiowe u 33% pacjentów były normalne Moerman i wsp Odpowiedź odruchowa: Łzawienie. Pocenie. Zaczerwienie skóry.

33 Wybudzenie w czasie znieczulenia Zespół stresu pourazowego PTSD PTSD u 4-18% pacjentów wybudzonych. Początek lat 60 (po obudzeniu się w czasie zabiegu operacyjnego). Odczuwanie bólu w czasie znieczulenia, brak możliwości wyrażenia uczuć. W okresie pooperacyjnym: Zaburzenia snu. Nocne mary. Lęk. Trudności z koncentracją.

34 Wybudzenie w czasie znieczulenia postępowanie po operacji Rozmowa z pacjentem; detale dot. przebiegu operacji. Przeproszenie pacjenta za zaistniały incydent. Zapewnienie o przypadkowości zdarzenia i utożsamianie się z pacjentem. Wyjaśnienie powodów (np. zbyt płytkie znieczulenie z powodu niestabilności hemodynamicznej). Wsparcie psychologiczne i psychiatryczne. Udokumentowanie zdarzenia.

35 Wybudzenie w czasie znieczulenia zagadnienia prawno-medyczne Roszczenia dotyczą 12% zdarzeń w Wielkiej Brytanii i 1% w USA. Odszkodowania dotyczą W 96% - zdarzeń powrotu świadomości w czasie zwiotczenia mięśni; USD. W 44% innych roszczeń związanych z powrotem świadomości; USD.

36 Wybudzenie w czasie znieczulenia koszty Koszt zapobiegania świadomości u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka 780 USD: Amortyzacja BIS. Koszt elektrody: 16 USD. Większe zużycie anestetyków ( na wszelki wypadek ). Opieka pooperacyjna. Praca dodatkowego personelu.

37

38 Uszkodzenie OUN Co roku przeprowadza się ok. 50 mln operacji chirurgicznych w znieczuleniu ogólnym. U około 25% pacjentów dochodzi do pewnego, najczęściej subtelnego uszkodzenia OUN. U części chorych zmiany te są bardziej nasilone. Uszkodzenie mózgu (w tym obrażenia mózgu, udar i nieprzytomność) występuje w ok. 17% przypadków związanych z błędami w sztuce. USA - ok. 6% przypadków uszkodzenia mózgu ma związek z rewaluskaryzacją naczyń wieńcowych u pacjentów > 60 rż.

39 Uszkodzenie OUN Pooperacyjne uszkodzenie mózgu (u pacjentów nie operowanych w obrębie mózgu) ma związek z niewłaściwie prowadzonym znieczuleniem (nowy problem socjoekonomiczny?). Hipoksja mózgu, pomimo utrzymywania normotensji? - TAK. Zaburzenia miejscowego przepływu krwi u pacjentów poddanych znieczuleniu, pomimo, że i SpO2 systemowe i BP systemowe mieszczą się w granicach normy (związek z wąskimi naczyniami mózgowymi o ograniczonej podatności Moody).

40 Uszkodzenie OUN Epizody mózgowej desaturacji w podeszłym wieku nie mają związku z utlenowaniem systemowym i z saturacją mieszanej krwi żylnej.

41 Według Rosowa i Manberga z Massachussetts General Hospital, Harvard Medical School (1998) ciągłe monitorowanie czynności ośrodkowego układu nerwowego podczas znieczulenia ogólnego to Święty Graal anestezjologii.

42 Dawniej

43 Dawniej

44 Dawniej i współcześnie Monitorowanie bezprzyrządowe: Źrenice. Skóra: temperatura, barwa, wilgotność. Powrót włośniczkowy. Monitorowanie przyrządowe: Częstość pracy serca. Ciśnienie tętnicze krwi.

45 Odpowiednie znieczulenie Adequacy of Anesthesia - AoA Monitorowanie Brak bólu Stabilność układu autonomicznego Niepamięć następcza, Sen Zwiotczenie mięśni

46 Wartość (siła) sygnału V (µvolt) ECG - elektrokardiografia EMG - elektromiografia EEG elektroencefalografia 100 f (Hz) EP potencjały wywołane 0,03 0,

47 Spektrum monitorowania układu nerwowego Monitorowanie Przepływ krwi Czynność elektryczna Wpływ znieczulenia EEG Tak (pomiar pośredni) Tak Tak Czuciowe potencjały wywołane Tak (pomiar pośredni) Tak Tak Elektromiogram Nieprzydatne Tak Nieprzydatne Ruchowe potencjały wywołane Tak (pomiar pośredni) Tak Nieprzydatne TCD Tak Nieprzydatne Nieprzydatne SjO2 Tak Nieprzydatne Nieprzydatne Oksymetria mózgowa Tak Nieprzydatne Nieprzydatne

48 Monitorowanie układu nerwowego elektroencefalografia (EEG) Elektroencefalografia - monitorowanie czynności bioelektrycznej mózgu; ocena prawidłowej czynności mózgu oraz jego stanów patologicznych, spowodowanych urazem, guzami, chorobami (padaczka). Fale eeg: Beta ( ) Hz, < 20 V; czuwanie, otwarte oczy, pochodzą z kory przedruchowej; barbiturany, phenytoina, beznodwuazepiny, alkohol. Alfa ( ) Hz, V; odprężenie stanu czuwania, zamknięte oczy, okolica potyliczna; znieczulenie. Richard Caton: Hans Berger: Gibbs: 1875 r r r.

49 Elektroencefalografia Theta Hz, V; prawidłowe w wieku dziecięcym; w wieku dojrzałym w czasie snu; hipotermia; przy zaburzeniach neuronalnych. Delta: 1-4 Hz, > 50 V; normalnie podczas snu i głębokiego znieczulenia; zwykle wykładnik zaburzenia neuronalnego.

50 Elektroencefalografia Gamma: Hz; powstające w mózgu: W stanie czuwania. W czasie intensywnych procesów myślowych, intensywnie przeżywanych emocji. Podczas komunikowania się komórek nerwowych między sobą i wymieniania informacji na temat bodźców odbieranych ze środowiska.

51 Elektroencefalografia Wady: Złożoność obrazu EEG i jego interpretacja. Zmienne i często nieprzewidywalne efekty operacji chirurgicznej. Brak korelacji między objawami klinicznymi, a obrazem EEG w czasie znieczulenia.

52 Elektroencefalografia Moduł EEG monitora. 2. i 3. przewody łączące i puszka łącznikowa EEG. 4. Komplet odprowadzeń EEG. 5. Słuchawki do AEP.

53 Typy elektrod Elektrody przyklejane do skóry (Ziprep s): Łatwe w użyciu i przymocowywane poza polem włosów. Ag/AgCl elektrody kubkowe : Przymocowywanie elektrod (taśma klejąca/ klej/ żel) przymocowanie na polu z włosami niekiedy bywa trudne. Elektrody igłowe: Łatwe w użyciu. Oporność na granicy elektroda-skóra może być duża. Elektrody w czapce.

54 EEG w czasie znieczulenia Opis EEG przytomnego Fale beta Zwolnienie zapisu Stłumienie zapisu EEG izoelektryczne Zapis EEG Obraz kliniczny Przytomny Poddany sedacji? Nieprzytomny? Głębokie znieczulenie

55 EEG w czasie znieczulenia Środki anestetyczne powodują: Powstanie w zapisie eeg, sygnałów o wysokiej amplitudzie i niskiej częstotliwości. Zaprzestanie znieczulenia obrazuje się: Zapisem eeg o niskiej amplitudzie i wysokiej częstotliwości.

56 Elektroencefalografia Na EEG wpływają: Przepływ krwi. Żywienie; tlenoterapia. Faza snu; stan przytomności. Przyjmowane leki. Choroby współistniejące. Temperatura ciała. Temperatura otoczenia.

57 Elektroencefalografia Czynniki wpływające na zmiany zapisu 1. Leki anestetyczne. 2. Drgawki. 3. Śpiączka. 4. Niedotlenienie.

58 Elektroencefalografia Czynniki wpływające na zmiany zapisu 1. Leki anestetyczne: Początkowo podwyższenie amplitudy i obniżenie częstotliwości. Postępujące obniżenie amplitudy. Linia izoelektryczna lub zahamowanie wyładowań.

59 Elektroencefalografia Czynniki wpływające na zmiany zapisu Zmiany w EEG widoczne są w pierwszym rzędzie po zastosowaniu środków nasennych, lub znieczulających. Przyt. ( ) sen ( ) Bliskie stłumienie salwa stłumienie EEG Wzrastające dawki środków znieczulających Wyjątek: Małe dawki niektórych anestetyków aktywują EEG. Zwolnienie EEG Zwiększenie EEG

60 Elektroencefalografia Czynniki wpływające na zmiany zapisu 2. Drgawki: Rytmiczne wyładowania. Stopniowe narastanie linii izoelektrycznej. Wysoka amplituda fal obserwowana w wielu odprowadzeniach. Normalizacja, lub przejściowy obraz linii.

61 Elektroencefalografia Czynniki wpływające na zmiany zapisu 3. Śpiączka: Jeden z elementów oceny prognostycznej. Obraz zależy od etiologii śpiączki, jej głębokości i rokowania. Uogólnione zwolnienie. Obraz eeg zmienny rokowanie pozytywne. Obraz eeg jednostajny, monotonny rokowanie złe.

62 Elektroencefalografia Czynniki wpływające na zmiany zapisu 4. Niedotlenienie mózgu: Hipoksja uogólnione zwolnienie. Niedokrwienie ogniskowe punktowe zwolnienie. Przedłużające się niedotlenienie linia izoelektryczna.

63 Elektroencefalografia Zastosowanie Ocena stopnia sedacji. Stany nieprzytomności. Sen barbituranowy. Drgawki (u chorych zwiotczonych). Ocena głębokości znieczulenia. Wczesne wykrywanie hipoperfuzji oun (endarterektomia tt. szyjnych, zabiegi w krążeniu pozaustrojowym).

64 Elektroencefalografia Blok operacyjny znieczulenie wziewne dożylne. Intensywna terapia głębokość sedacji. Automatyczne rozpoznawanie na podstawie EEG rodzaju anestetyku (dożylny, wziewny). Elektrody, igły, czepiec z elektrodami. Jedno, lub dwukanałowy zapis z możliwością ułożenia elektrod w taki sposób, aby nie przeszkadzały w wykonywaniu procedur operacyjnych. Specjalny algorytm oddzielający zapis wyładowań (np. w przebiegu padaczki) od zapisu EEG znieczulonego pacjenta. Ekran dotykowy kolorowy.

65 Elektroencefalografia Cereborgram trend uśrednionych zmian w EEG. Sygnał EEG. Zapis z elektrody.

66 Elektroencefalografia

67 Elektroencefalografia Analizator stanu pacjenta (PSA) Cyfrowy sygnał EEG. Elektroda. Moduł pacjenta. Kabel podłączony do 4 kanałowego EEG. Sygnał obrazowany jest, jako wskaźnik stanu pacjenta (PSI). PSI koreluje ze zmodyfikowaną skalą oceny aktywności/ sedacji (OAA/S). PSI: wartości:

68 Analizator stanu pacjenta (PSA) Zmodyfikowana skala oceny przytomności/ sedacji (OAA/S) Liczba punktów Poziom odpowiedzi 5 Natychmiastowa odpowiedź na imię wypowiadane normalnym głosem 4 Opóźniona odpowiedź na imię wypowiadane normalnym głosem 3 Odpowiedź uzyskana dopiero po kilkukrotnym, lub głośnym wypowiedzeniu imienia, albo obecność odruchu rzęsowego. 2 Brak odruchu rzęsowego, lub pozytywna odpowiedź na bodziec typu TOF np. otwarcie oczu. 1 Brak odpowiedzi na bodziec typu TOF. 0 Brak odpowiedzi na stymulację bodźcem elektrycznym o f=50 Hz

69 Analizator stanu pacjenta (PSA) PSA (wskaźnik stanu pacjenta) nie pozwala na odczytanie liczby zahamowania fal mózgowych. PSA pozwala na wykrycie epizodów przebiegających z płaską falą eeg. Monitorowanie obu półkul. Wartości: <25 kolor żółty obniżenie stopnia świadomości kolor zielony znieczulenie ogólne. >50 kolor żółty słaba sedacja.

70 Elektroencefalografia Analizator stanu pacjenta (PSA)

71 EEG, czy BIS?

72 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu Zasada działania analizy BISpektralnej: BIS jest pomiarem opracowanym empirycznie, na podstawie analiz statystycznych. Celem badań było zidentyfikowanie cech eeg pozostających w korelacji ze stopniem sedacji/ uśpienia. Na podstawie wielowariantowej analizy statystycznej opracowano zespół najbardziej charakterystycznych cech obserwowanych w zapisie eeg typowych dla stanu uśpienia i niezależnych od rodzaju podanego leku (poza ketaminą).

73 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu Powstanie wskaźnika BIS trzy etapy: Analiza zapisu EEG przekształcenie sygnału analogowego w cyfrowy (monitor odbiera fale eeg, emg, eog i ekg). Wybranie odpowiednich fragmentów eeg; odnalezienie w bazie danych zapisów eeg pacjentów poddanych działaniu różnych środków anestetycznych.

74 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu Powstanie wskaźnika BIS trzy etapy: Analiza matematyczna wybranych fragmentów eeg: Analiza zależna od czasu. Analiza zależna od częstotliwości: Konwersja sygnału eeg jako fali zależnej od czasu w sinusoidę zależną od częstotliwości transformacja Fouriera.

75 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu Co to jest i o czym informuje liczba BIS: Liczba BIS przdstawiana jest jako wartość liczbowa od 0 do 100. Informacja o liczbie BIS podawana jest w systemie ciągłym. Wartość BIS obniża się wraz ze wzrostem anestetyku.

76 BIS analiza poniżej 40 bispektralna elektroencefalogramu Skala BIS - czuwanie - sedacja - głęboka sedacja - znieczulenie chirurgiczne - głębokie znieczulenie BIS należy postrzegać jako odzwierciedlenie głębokości snu, a nie stopnia analgezji. O niewystarczającej analgezji świadczą szybkie, oscylacyjne zmiany wartości BIS, a nie jej wzrost.

77 EEG, a BIS Beta (13-30 Hz) Przytomność, skupienie Małe dawki środków sedacyjnych Alfa (8-13 Hz) Czuwanie, rozluźnienie Płytkie znieczulenie Theta (4-8 Hz) Delta (<4 Hz) Znieczulenie ogólne Znieczulenie głębokie Niedokrwienie Hipotermia

78 Jakość sygnału BIS SQI Signal Quality Index jakość sygnału (przenikanie przez kość) %. 15 < SQI < 50 = BIS parametr w kol. Szarym. < 15= krótka kreska. EMG - Elektromiografia 30-80dB (70-110Hz). SR Suppression Ratio - współczynnik stłumienia %. Ile % fal EEG uległo w ciągu. ostatnich 63 s wytłumieniu. Odświeżenie co 2 sek.

79 Wskazania do BIS Chirurgia ogólna. Chirurgia jednego dnia. Kardiochirurgia. Pacjenci wyniszczeni i w podeszłym wieku. Uraz. Cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym. Chirurgia dziecięca. OIT, radiologia, endoskopia, SOR. Sedacja.

80 Korzyści płynące ze stosowania analizy BISpektralnej Zmniejszone zużycie anestetyków (10-30%). Szybsze budzenie. Wcześniejsza ekstubacja. Skrócenie pobytu w oddziale postanestetycznym. Rzadsze występowanie nudności i wymiotów (20-30%). Zapobieganie powrotowi świadomości podczas znieczulenia.

81 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu

82 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu

83 Różnice pomiędzy BIS a EEG BIS EEG 1-kanałowe EEG. 1-4 kanałów EEG. 3-4 elektrody umieszczone na jednym pasku (w XP). 3-9 elektrod oddzielnych elektrod. Miejsca umieszczenia elektrod jednoznaczne. Ułożenie elektrod zależne od doświadczeń użytkowników. Czujnik umieszczony na czole. Ułożenie na skórze głowy (przygotowanie pola wygolenie). Pomiar elektrycznej czynności mózgu jednej półkuli i płatów czołowych. Zapis zależny od stanu ogólnego pacjenta.

84 Użycie BIS i EEG BIS BIS mierzy głębokość snu i sedacji. EEG W anestezjologii: Kardiochirurgia: Optymalna temperatura Mózgowe krążenie krwi. Udary w okresie pooperacyjnym. Endarterektomia szyjna. Częściej używany jest u pacjentów powyżej 1 rż, bez schorzeń neurologicznych. W OIT: Śpiączka. Pacjenci z padaczką. Udar mózgu. Obrażenia głowy (dawcy). Nie nadaje się do oceny znieczulenia ketaminą i N2O. W OIT do oceny sedacji pacjentów.

85 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu Czemu nie można oznaczać głębokości snu w czasie znieczulenia ketaminą i podtlenkiem azotu???: Ketamina i podtlenek azotu nie wyłączają fal gamma. Fale gamma są identyfikowane przez monitor BIS i obrazowane, jako stan świadomości.

86 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu - ograniczenia Efekt Zmiany BIS Przyczyna Podtlenek azotu Paradoksalnie BIS Fale θ i δ -. Ketamina Paradoksalnie BIS Fale -. Izofluran Fale θ -. Paradoksalnie BIS Fale θ i δ -. Halotan Wysoka wartość BIS Niecharakterystyczne zmiany korowe.

87 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu - ograniczenia Efekt Zmiany BIS Przyczyna Rozrusznik serca Interferencja elektryczna. Koc termiczny Ruch powietrza. Golarka endoskopowa Urządzenia elektromagnetyczne BIS Oscylacje. Interferencje elektromagnetyczne.

88 BIS analiza Efekt bispektralna elektroencefalogramu - ograniczenia Zmiany BIS Fale θ i δ -. Hipoglikemia Zatrzymanie krążenia Hipowolemia Niedokrwienie mózgu Hipotermia Przyczyna Fale - Perfuzja mózgowa. BIS Perfuzja mózgowa. Perfuzja mózgowa. Potęgowanie efektu przez izofluran i propofol

89 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu - ograniczenia Efekt Choroba Alzheimera Udar mózgu Zmiany BIS Niska wartość BIS Fale -. Uszkodzenie mózgu Ciężkie obrażenia mózgu Śmierć mózgu Przyczyna Fale δ -. BIS = 0 Linia izoelektryczna Niskie napięcie EEG Niska wartość BIS Zdeterminowane genetycznie

90 BIS analiza bispektralna elektroencefalogramu - ograniczenia Efekt Środki zwiotczające mięśnie Sukcynylodwucholina Zmiany BIS BIS Przyczyna Zmniejszenie aktywności EEG. Artefakty

91 Entropia Na wartość liczby BIS wpływa czynność mięśni (EMG). W jaki sposób oddzielić aktywność kory mózgowej (EEG) od aktywności mięśni (EMG)??? ENTROPIA Entropia jest jednym z pojęć fizycznych; entropia układu jest logarytmiczną miarą liczby stanów dozwolonych danego układu: Entropia stanowi miarę logarytmiczną stopnia przypadkowości (nieuporządkowania) układu.

92 Entropia Zawiera dwie komponenty: EEG oraz EMG. Komponenta sygnału EEG dominuje w niskich częstotliwościach (do 32 Hz) - SE. W wyższych częstotliwościach wartość EEG reprezentatywnie zmniejsza się (>32 Hz). Odpowiedź entropii (RE) jest odczytywana w zakresie częstotliwości od 0.8 Hz do 47 Hz. Nagłe pojawienie się danych sygnału EMG często wskazuje, że pacjent reaguje na stymulację zewnętrzną (ból).

93 Stan entropii i reakcja entropii Wysoka częstotliwość 50 Hz 40 Hz EMG z mięśni twarzy Hz 30 Hz Reakcja entropii 20 Hz 0-32 Hz 10 Hz Korowe EEG 0 Hz Stan Entropii SE RE

94 Entropia Jeśli stymulacja bólowa trwa dalej i nie są podawane analgetyki jest prawie pewne, że poziom znieczulenia ostatecznie zacznie się zmniejszać (EMG szybko informuje o niewystarczającym znieczuleniu zwiotczeniu pacjenta). Z powodu wyższej częstotliwości danych sygnału EMG przykładowy czas odczytu jest znacznie krótszy w porównaniu z potrzebnym do odczytu sygnałem EEG.

95 Entropia Szeroki zakres częstotliwości Zwolnienie sygnału (mało odnośnych częstotliwości) Entropia jest wysoka Entropia jest niska Zmiany w EEG z nieregularnych w bardziej regularne świadczą, że pacjent traci świadomość. Entropia ulega obniżeniu.

96 Entropia Jeden czujnik dwa sygnały: Mniejszy przedział częstotliwości dla EEG, będącego wyrazem aktywności kory mózgu stan entropii SE (0-32 Hz). Wyższa grupa znamion EMG, świadcząca o aktywności podkorowej reakcja entropii RE (0-47 Hz).

97 Entropia Optymalizacja czasu odpowiedzi: Czas odpowiedzi dla reakcji entropii (zmiany EMG) 2 s. (ból sygnalizowany szybko zmianami w RE). Czas odpowiedzi dla stanu entropii (zmiany EEG) 15 s. (przebudzenie sygnalizowane zmianami w SE nieco wolniej).

98 Entropia Intubacja 9:54:17 ta y s 0 1c m i -M at lab ent rop ies 100 Sevo % (*0.1) 80 H c o mb H (B S a s 3) c o mb (B S a s 3) S evoflu rane ex pire d d ivide d b y 1 0 H o nline H 32 on lin e : :45 0 9: :55 10: :05 10: RE SE S c a led E E G + E M G E ntropy (B S a s 3) S c a led E E G E nt rop y (B S as 3 ) B S R A S / : :45 0 9: :55 10: :05 10: A s p ec t B IS S r (B IS ) LE e g (0.6 4s ) LE e g-a ve 5/ (2.5 6s ) 80 BIS : :45 0 9:5 0 RE (reakcja entropii) w odpowiedzi na intubację 0 9:55 tim e 10: :05 10:1 0

99 Entropia tent15c m i -M atlab entropies 100 Sevo % (*0.1) H c omb (B S as 3) 80 H32 60 S evoflurane ex pired divided by 10 H online H32 online 40 c omb (B S as 3) :00 10:05 10:10 10:15 10:20 10:25 10: RE SE S c aled E E G + E M G E ntropy (B S as 3) S c aled E E G E ntropy (B S as 3) B S R A S / :00 10:05 10:10 10:20 intubation 10:16:25 coughing 10:16: BIS 10: :25 10:30 A s pec t B IS S r (B IS ) LE eg (0.64s ) LE eg-ave5/ (2.56s ) :00 10:05 10:10 10:15 tim e 10:20 RE (reakcja entropii) w odpowiedzi na przedłużoną intubację 10:25 10:30

100 Entropia tay s 01c m i -M atlab entropies Sevo % (*0.1) :40 10:45 10:50 10:55 11:00 11:05 11:10 10:45 10:50 10:55 11:00 11:05 11:10 11:05 11: RE SE : BIS 10:57:12 eyes open :40 10:45 10:50 RE (reakcja entropii) w czasie 5 wybudzenia min 10:55 tim e 11:00

101 Entropia Stan entropii (SE) jest wartością, która jest dość stabilna. Dostarcza ona anestezjologowi wiedzy w jakim stanie jest kora mózgowa pacjenta. Czas okna jest wyselekcjonowany w taki sposób, żeby nieistotne zmiany zostały usunięte z danych. Odpowiedź Entropii (RE) szybko reaguje na zmiany.

102 Entropia W okresie budzenia, RE wzrasta pierwsza wraz z aktywnością mięśni; kilka sekund później podąża za nią SE. W rzadkich przypadkach sygnał EEG może być szczególnie niski; zdarza się to na przykład u pacjentów w podeszłym wieku. Uwaga na podtlenek azotu.

103 Entropia Zastosowanie Entropii: Chirurgia ogólna. Operacje wysokiego ryzyka. Niektóre grupy pacjentów: Chirurgia jednego dnia. Pacjenci w wieku podeszłym i wyniszczeni. Szpitalny Oddział Ratunkowy. Nie polecane w OIT. Nie oceniane u dzieci.

104 Entropia i EEG Entropia M-EEG Jeden kanał EEG. 1-4 kanałów EEG. Założony z góry zestaw zawierający trzy elektrody w jednym. 3-9 oddzielonych od siebie elektrod, używanych wybiórczo na określonych częściach głowy. Czujnik umieszczony w okolicy czołowej. Wykorzystywanie do monitorowania zmian w EEG, które opierają się na SEF, analizie pasma częstotliwości. Planowane użycie w celu monitorowania wpływu znieczulenia na pacjenta. Opieranie się na wielu składowych (danych). Wykorzystanie tzw. algorytmu entropii, Włączanie także AEP. który nie jest oparty o SEF, analizę pasma częstotliwości. Monitorowanie neurologiczne.

105 Entropia i BIS Entropia BIS Algorytm entropii koreluje z wszystkimi poziomami znieczulenia. Algorytm BIS łączy w sobie wiele parametrów. Główne wskazanie znieczulenie ogólne dorosłych. Wykorzystywany do oceny znieczulenia, sedacji, OIT; również w pediatrii. Dwie liczby: RE zawierające zarówno EEG, jak i EMG, pozwalające rozpoznać odpowiedź pacjenta na stymulację zewnętrzną szybko. Jeden wskaźnik opisujący wpływ znieczulenia na mózg. SE zawierające (obejmujące EEG) informujące o czynności kory mózgowej pacjenta.

106 Mózgowy przepływ krwi oznaczany techn. dopplerowską (TCD)

107 Mózgowy przepływ krwi oznaczany techn. dopplerowską (TCD) Ch. Doppler 1842 rok Rune Aaslid 1982 rok Zmiana częstotliwości fali odbitej od ruchomego przedmiotu w stosunku do częstotliwości fali wysłanej przez głowicę. Różnica w częstotliwości jest proporcjonalna do prędkości przepływających krwinek.

108 Mózgowy przepływ krwi oznaczany techn. dopplerowską (TCD) Prawidłowa wartość prędkości przepływu krwi wynosi około ml/ sek.

109 Mózgowy przepływ krwi oznaczany techn. dopplerowską (TCD)

110 Mózgowy przepływ krwi oznaczany techn. dopplerowską (TCD) Głowica 2 MHz. Głowica, hełm??? Głębokość: mm. PI, RI. Okna miejsca o nieznacznej grubości pokrywy. MCA najlepiej (kąt zawarty pomiędzy wiązką Dopplera, a MCA < 30o błąd pomiaru mniejszy niż 15%.

111 Oksymetria mózgowa

112 Oksymetria mózgowa - INVOS NORMA: 65 ±9% System INVOS 4100 Nieinwazyjny pomiar saturacji mózgowej. Wykorzystanie 2λ Near-infrared Spectroscopy (NIRS) promieniowania podczerwonego o długości fali między 730 and 810 nm. Czujniki umieszczane po obu stronach głowy. Płaski ekran.

113 Oksymetria mózgowa - INVOS Bezpieczne promieniowanie podczerwone o dwóch długościach fali przechodzące przez kości czaszki. System oparty na podwójnych czujnikach zbierających informację z dwóch głębokości. Monitorowanie ukrwienia kory płatów czołowych. Usuwanie szumów zewnętrznych. Ocena przepływu żylnego.

114 Oksymetria mózgowa Tkanki ludzkie przenikalne dla fal: nm. Fotony kierowane w głąb tkanek. Część fotonów: Ulega rozproszeniu. Ulega pochłonięciu przez tkanki (chromofory). Powraca do detektora. Jöbsis: 1977 r. koty/ dzieci. Cui: 1991 r. Zwiększenie odległości: emiter-detektor powoduje zwiększenie penetracji tkanek (zapobiega błąkaniu się fotonów); Głębokość penetracji 1/3 odległości emiter-detektor.

115 Oksymetria mózgowa 85% sygnału rso2 pochodzi z mózgu przy czym: w polu pomiaru rso2 znajduje się: 25% krwi tętniczej. 75% krwi żylnej.

116 Oksymetria mózgowa Przebieg wiązki światła Opona twarda Źródło światła Źródło światła Detektor wiązki płytkiej Detektor wiązki głębokiej Skóra Detektor wiązki płytkiej Tkanka podskórna Kość czaszki Zatoka strzałkowa górna Mózg Tętnica przednia mózgu Tętnica środkowa mózgu Tętnica naczyniówkowa przednia Tętnica tylna mózgu Detektor wiązki głębokiej

117 Oksymetria mózgowa ZASADA DZIAŁANIA Monitorowanie saturacji tlenem krwi przepływającej przez korę mózgową w okolicy płatów czołowych W modelu: źródło : detektor (odległość 3 cm): 45% sygnału przypada na skalp i czaszkę. 55% sygnału przypada na mózg. W modelu: źródło : detektor (odległość 4 cm): 15% sygnału przypada na skalp i czaszkę. 85% sygnału przypada na mózg.

118 Oksymetria mózgowa Sposoby poprawy niskich wartości rso2 Ciśnienie krwi 54% CO2 16% Wspomaganie przepływu 12% FiO2 5% Płyny krwiopochodne 5% Inne 8% (zmiana położenia cewnika, głowy, itp.) Edmonds HL, Jr., APSF Newsletter 14(3):25-32, pacjentów poddanych operacji zakładania pomostów żylnych 230 (38%) rso2 <50 W 93% przypadków uzyskano poprawę utlenowania tkanki mózgowej (rso2)

119 Oksymetria mózgowa Kongres ASA (American Society of Anesthesiologists) 2000 Największe ryzyko niedokrwienia mózgu zabiegi kardiochirurgiczne (n = 58). Prewencja oparta na badaniach utlenowania mózgu w systemie INVOS i badaniach USG aorty: Zmniejszyła częstość udarów mózgu z 13.4% do 1.9%. Skróciła czas pobytu pacjenta w szpitalu o 1.2 dnia. Spowodowała oszczędności w wysokości 1.5 mln $ rocznie.

120 Left Right 13:11:24 13:03:26 12:55:24 12:47:24 12:39:22 12:31:26 12:23:25 12:15:24 12:07:24 11:59:23 11:51:22 11:43:23 11:35:21 11:27:23 11:19:26 11:11:23 11:03:23 10:55:24 10:47:25 10:39:22 10:31:24 10:23:30 10:15:32 10:07:34 9:59:38 9:51:36 9:43:36 9:35:38 9:27:44 9:19:46 9:11:52 9:03:51 8:55:57 8:48:00 8:40:09 rso2 Oksymetria mózgowa Zabieg pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) Przebieg pooperacyjny bez powikłań

121 Oksymetria mózgowa 80 Zabieg pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) Przebieg pooperacyjny powikłany śpiączką 70 Waterfall 2.5 l/min 60 rso2 50 \ 40 \ Off Pump CPB \ 30 Induced Lewa 13:24:11 13:15:21 13:06:26 12:57:34 12:48:39 12:39:45 12:30:52 12:21:59 12:04:12 12:13:05 11:55:19 11:46:23 11:37:35 11:28:39 11:19:47 11:10:51 11:01:59 10:53:06 10:44:09 10:26:27 10:35:20 10:17:38 10:08:46 9:51:00 9:59:50 9:42:06 9:33:17 9:24:25 9:15:34 9:06:37 8:57:48 8:48:50 8:40:01 8:31:06 8:22:19 0 8:13:32 Rewarming, pump flow 4.0 liters / minute. Prawa Pacjent przez 9 dni był w śpiączce; występowały u niego później zaburzenia pamięci świeżej. W tym przypadku zaburzeniom mogło zapobiec zwiększenie ciśnienia na płuco-sercu, albo podwyższenie prężności CO2.

122 Oksymetria mózgowa

123 Mózgowe potencjały wywołane Sygnały elektryczne wywołane w OUN, a powstałe pod wpływem swoistych bodźców: Błyski światła przed oczami wzrokowe potencjały wywołane (VEP). Powtarzane dźwięki dzwonka działające na przewód słuchowy zewnętrzny pniowe słuchowe potencjały wywołane (BAEP). Serie elektrycznych bodźców na nerw obwodowy somatosensoryczne potencjały wywołane (SSEP).

124 Mózgowe potencjały wywołane Bodźce muszą być powtarzane, ponieważ monitor zbiera z EEG skutki bodźców jeżeli zadaje ich kilkanaście, może eliminować z nich EEG i oceniać jedynie potencjały wywołane.

125 Mózgowe potencjały wywołane Słuchowe potencjały wywołane (AEP) AEP Ochrona nerwów (nerwy słuchowe i nerwy twarzowe) i ochrona pnia mózgu. (Głębokość znieczulenia, MLAEP). Śpiączka, zatrucia (w zatruciach pień mózgu pozostaje bez zmian).

126 Mózgowe potencjały wywołane

127 Mózgowe potencjały wywołane AEP monitor/2 Impedance AEP EMG AAI

128 Mózgowe potencjały wywołane

129 Mózgowe potencjały wywołane

130 Mózgowe potencjały wywołane

131 Mózgowe potencjały wywołane

132 Mózgowe potencjały wywołane

133 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

134 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2 Pozwala na: Ocenę metabolizmu mózgowego i perfuzji. Ocenę tętniczo-żylno zawartości tlenu (a-jdo2) i współczynnika ekstrakcji tlenu (4<a-jDO2< 9 ml O2/ l krwi. Ocenę tętniczo-żylnej różnicy w stężeniu mleczanów (a-jdo2> 0,2 mol/ l).

135 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo r. Myerston nakłucie opuszki żyły szyjnej z dostępu bocznego r. Gejrot i Lindbom wsteczne przezskórne nakłucie opuszki żyły szyjnej r. cewnikowanie opuszki żyły szyjnej w celu pobierania próbek r. Julio Cruz monitorowanie ciągłe - techniki włókien optycznych.

136 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2 Cruz zaleca prawą JB (jest większa). Inni autorzy po stronie uszkodzenia. Przy zmianach rozsianych po stronie większej JB, lub większego otworu owalnego (ocena w CT). Dearden wykonanie testu kompresyjnego (ucisk której żyły wewn. spowoduje większy wzrost ICP, tę stronę należy wybrać do SjO2). Pomiar obustronny? większa dokładność ale?

137 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2 Kalibracja sondy co 8-48 godzin. Artefakty: 18-60% (doświadczenie wykonującego). Końcówka cewnika na poziomie dolnego brzegu C1, lub górnego brzegu C2: Nieznaczne wysunięcie się cewnika domieszka zewnątrzczaszkowa. Kołnierz unieruchamiający?

138 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2 Wybór sprzętu: Monitor rzutu serca z możliwością monitorowania saturacji np. Oximetrix Abbott. Cewnik: Śluza naczyniowa. Swan a-ganz a pediatryczny (70 cm i 4 F) Opticath. Cewnik wewnątrznaczyniowy U400 f. Abbott (4F i 25, lub 40 cm).

139 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2 Przeciwwskazania: Złamanie podstawy czaszki. Zakażenia w miejscu wkłucia.

140 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

141 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

142 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

143 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

144 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

145 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

146 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

147 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

148 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

149 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

150 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

151 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2 Wartości: >90% - brak przepływu % - hiperperfuzja % - norma % - hipoperfuzja. Poniżej 40% - oznaka znacznego niedokrwienia.

152 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

153 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

154 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2

155 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2 Powikłania: Niezamierzone nakłucie tętnicy szyjnej (3%). Nieudane wprowadzenie cewnika 6%. Trudności we wprowadzeniu cewnika. Powikłania infekcyjne rzadkie (choć kolonizacja u ok. 15% pacjentów) maksymalny czas monitorowania: 10 dni. Zmiany zakrzepowe b. rzadkie.

156 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2 Przyczyny desaturacji: Obniżenie zapotrzebowania tlenowego. Zwiększenie zużycia tlenu: Drgawki. Hiperpyreksja. Obniżenie podaży tlenu: Obniżenie SpO2 systemowego. Obniżenie CBF: Niskie MAP. Wysokie ICP. Hipokapnia. Skurcz naczyń.

157 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2 Wartości SjO2 przekraczające normę związane są z: Zwiększeniem CBF. Obniżeniem CMRO2. Wartości SjO2 bliskie SaO2 świadczą o śmierci mózgu.

158 Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznejsjo2 Implikacje terapeutyczne: SjO2<55%, ICP<20 mm Hg podwyższyć MAP (NA, uzupełnienie OKK). SjO2<55%, ICP>20 mm Hg mannitol, zwiększenie NA, sen barbituranowy. SjO2>75% - obniżenie ETCO2 (hiperwentylacja) i MAP (propranolol, atenolol).

159 Ciśnienie wewnątrzczaszkowe ICP Polecane techniki pomiaru ICP: Implantacja czujnika w roku przednim komory bocznej, który jednocześnie umożliwia drenaż terapeutyczny PMR Implantacja czujnika bezpośrednio w mózgu w przypadku braku możliwości pomiaru w komorze bocznej. Dokładność pomiaru ICP przy pomocy czujników umieszczonych nad- i pod oponą twardą jest kwestionowana.

160 Ciśnienie wewnątrzczaszkowe ICP

161 Ciśnienie wewnątrzczaszkowe ICP

162 Leczenie podwyższonego ICP w oparciu o CPPI (mózgowy wskaźnik krążeniowo-ciśnieniowy)

163 Badanie scyntygraficzne mózgu - SPECT

164 Badanie scyntygraficzne mózgu - SPECT

165 Badanie scyntygraficzne mózgu - SPECT

166 Badanie scyntygraficzne mózgu - SPECT

167 Monitorowanie czynności OUN

168 Mózgowe potencjały wywołane Wzrokowe potencjały wywołane (VEP) Błyskające przed gałkami ocznymi żarówki z cz. 100 Hz. VEP najbardziej wrażliwy potencjał na wpływ anestetyków. VEP jest najmniej przydatny dla celów anestezjologicznych (bardziej w okulistyce i neurologii oraz neurochirurgii).

169 Mózgowe potencjały wywołane Pniowe słuchowe potencjały wywołane (BAEP) Podczas znieczulenia i w OIT bodźce stosuje się przez parę słuchawek. Potencjał może zostać wywołany przez ok bodźców. BAEP dla nadzorowania w chirurgii tylnej jamy czaszki (różnicowanie pnia nerwu przedsionkowego i słuchowego w guzie kąta MMR. BAEP rejestruje jedynie potencjały pnia mózgu nie polecana metoda rokownicza po CUCM. Mała korelacja pomiędzy BAEP, a CBF (BAEP są obecne dopóki CBF nie obniży się poniżej 7 ml/ 100 g/ min.).

170 Mózgowe potencjały wywołane Polecane dwa kanały Elektrody powierzchniowe. Umieszczenie elektrod pomiarowych w linii łączącej uszy. Słuchawki dla podania bodźca dźwiękowego. W czasie AEP monitoruje się EEG, lub też kojarzy się te dwie metody diagnostyczne. Czerwone = elektrody pomiarowe. Czarna = elektroda bierna (punkt odniesienia).

171 Mózgowe potencjały wywołane Słuchowe potencjały (AEP) wywołane mogą być ukryte pod spontanicznym EEG. Nasilenie AEP w mikrowoltach. EEG w mikrowoltach.

172 Mózgowe potencjały wywołane Interpretacja słuchowych Pień mózgu pniowe mózgowe potencjały wywołane (BAEP): potencjałów wywołanych (AEP) 0-10 ms. Odpowiedź z pnia mózgu. Rokowanie w śpiączce. Średnio opóźnione słuchowe potencjały wywołane (MLAEP): ms Wczesna obróbka korowa. Poziom stanu przytomności. Słuchowe potencjały wywołane o długim opóźnieniu długiej latencji (LLAEP): ms. Obróbka funkcji poznawczych. Ocena neurologiczna.

173 Mózgowe potencjały wywołane Parametry pniowych słuchowych potencjałów wywołanych (BAEP) 2/2 I II III IV V V przed doliną Fala I II III IV V Struktura generująca Nerw słuchowy Niski most Niski most Średni most Śródmózgowie

174 Mózgowe potencjały wywołane w OIT Długotrwałe zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Reakcja pnia mózgu jako rokowanie w śpiączce. Zbieranie informacji z innych części mózgu (nie tylko z kory mózgu). Głębokość sedacji (TYLKO w celach badawczych).

175 Ciśnienie wewnątrzczaszkowe Pomiar ICP: Guillayme i Jenny 1951 r. Lundberg.

176 Wskazania do monitorowania ICP u chorych z CUCM: Chorzy z nieprawidłowym obrazem CT przy przyjęciu (krwiak, stłuczenie, SAH, obrzęk, ucisk zbiorników podstawy mózgu). Chorzy z prawidłowym obrazem CT przy przyjęciu, u których stwierdza się dwie, lub trzy cechy wysokiego ryzyka nadciśnienia wewnątrzczaszkowego: Wiek powyżej 40 roku życia. SAP poniżej 90 mm Hg. Jedno, lub obustronne prężenia.

177 Pomiar ICP umożliwia podjęcie decyzji terapeutycznych, w celu jego obniżenia: Wybór optymalnej metody wentylacji mechanicznej. Bezpieczne stosowanie amin katecholowych. Racjonalne używanie leków osmotycznie czynnych. Ułatwia ustalenie wskazań do podania leków sedacyjnych i zwiotczających mięśnie. Zmianę dotychczas prowadzonego sposobu terapii i wdrożenie do leczenia leków drugiego rzutu - o ile poprzednie zawiodły (roztwory stężonej soli, barbiturany). Czas utrzymywania czujnika nie powinien przekraczać 5-7 dni (ryzyko infekcji).