Nadciśnienie i nerki. Nefropatia nadciśnieniowa Nefropatia niedokrwienna Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe. Maria Magott

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nadciśnienie i nerki. Nefropatia nadciśnieniowa Nefropatia niedokrwienna Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe. Maria Magott"

Alina Cybulska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Nadciśnienie i nerki Nefropatia nadciśnieniowa Nefropatia niedokrwienna Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Maria Magott

2 Plan spotkania Udział nerek w etiologii nadciśnienia samoistnego: sód, geny i RAAS Uszkodzenie nerek w nadciśnieniu samoistnym (nefropatia nadciśnieniowa, nadciśnieniowe stwardnienie nerek, łagodna glomeruloskleroza), Nefropatia niedokrwienna Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

3 Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek 1. Cukrzyca 2. Stwardnienie nadciśnieniowe nerek - nefroskleroza nadciśnieniowa, łagodna nefroskleroza nephrosclerosis benigna

6 Wpływ nadciśnienia samoistnego na czynność nerek Niekontrolowane nadciśnienie powoduje pogorszenie czynności nerek Właściwa kontrola nadciśnienia spowalnia progresje niewydolności nerek 1% chorych z łagodnym nadciśnieniem po 16 latach ma schyłkową niewydolność nerek (MRFIT trial)

10 Mechanizmy nadciśnienia zależne od retencji sodu: 1. Zależne od objętości 2. Niezależne od objętości- bezpośredni wpływ sodu niezalezny od ciśnienia: - przerost miokardium - hypertrofia i kurczliwość mięśniówki gładkiej - wzrost napięcia układu współczólnego zalezny od centralnego układu nerwowego - wzrost tkankowych angiotenzyny II i TGFbeta - zapalenie i stres oksydacyjny w nerce - zwiększona ekspresja AT1r

12 Sód i nadciśnienie -wnioski Kanalikowe ( proksymalne i dystalne) wchłanianie sodu jest ważnym determinantem ciśnienia. Sodowrażliwość nadciśnienia jest związana z nieadekwatną reabsorpcją w kanaliku proksymalnym. Wchłanianie zwrotne sodu wykazuje związek z parametrami zespołu metabolicznego.

13 Zmiany hist-pat w stwardnieniu nadciśnieniowym nerek ( łagodna nefroskleroza, hypertensive nephrosclerosis) A. choroba naczyniowa: 1. hypertrofia warstwy środkowej i fibroblastyczne pogrubienie warstwy wewnętrznej prowadzące do zwężenia światła- ma zapobiec przeniesieniu ciśnienia na arteriole, 2. złogi hialinopodobne w ścianie tętniczek. B. stwardnienie kłebuszków glomeruloskleroza: 1. globalne 2. ogniskowe segmentalne z kompensacyjnym powiększeniem kłębuszków C. zmiany śródmiąższowe środmiąższowe zapalenie nerek

14 Benign nephrosclerosis Light micrograph in benign nephrosclerosis showing a completely sclerotic glomerulus (upper left) adjacent to two shrunken glomeruli that are still intact. There is also prominent tubular atrophy and dilatation with intratubular hyaline casts (arrows). These changes are induced by ischemia resulting from arterial and arteriolar thickening (not shown). Courtesy of Helmut Rennke, MD.

15 Rozpoznanie nadciśnieniowego stwardnienia nerek, łagodnej nefrosklerozy: 1. opiera się o przesłanki kliniczne: długi wywiad, 2. LVH, 3. względnie prawidłowe badanie moczu, 4. małe nerki w usg, 5. powolne pogarszanie czynności, 6. stopniowy wzrost białkomoczu, białkomocz nienerczycowy, 7. Nadciśnienie wyprzedza ubytek filtracji i białkomocz, 8. rzadka przyczyna niewydolności, gdy nadciśnienie nie ma charakteru złośliwego.

16 Dlaczego wystepuje progresja nefrosklerozy gdy kontrola ciśnienia jest zadawalająca? A może inna choroba nerek obok nadciśnienia? A może cel terapii BP<140/85-90 to za wiele? A może występowanie wewnątrz kłębuszkowego nadciśnienia przy prawidłowym ciśnieniu systemowym?

17 Dwa problemy terapii hipotensyjnej w nefropatii nadcisnieniowej: czy ma znaczenie rodzaj leku? jaki poziom ciśnienia stwarza warunki do nerkoprotekcji?: ACE i ARBII lek z wyboru dla nefroprotekcji u chorych z białkomoczem. Badanie AASK African American Study of Kidney Disease: 1094 chorych: -436 ramipril -441 metoprolol -217 amlodypine end-point zmiana GFR punkt złożony wtórny : czas do spadek GFR o 50%, zmniejszenie o 25ml/min, początek niewydolności nerek lub zgon. cel leczenia: 125/75 mmhg i w drugiej grupie 140/90 mmhg zmiany GFR i punkt złożony podobne wyniki w obu grupach w zależności od docelowego RR w grupie z białkomoczem spadek GFR korzystniejszy gdy leczenie ramiprilem Po 4 latach śr wartości RR w grupach odpowiednio: 128/78 i 141/85 Mniejsze ryzyko osiagnięcia punktu złozonego w grupie leczonej ramiprilem. Progresja mimo osiągniecia celu terapii

18 Nefroskleroza nadciśnieniowa Podsumowanie i rekomendacje: 1. Jest to zaburzenie nerek związane z przewlekłym nadciśnieniem 2. Czynniki ryzyka: rasa, wariant genu APL, ciężkie nadciśnienie, cukrzycowa choroba nerek. 3. Zmiany histologiczne dotyczą 3 lokalizacji. 4. Chorzy mają długą historię nadciśnienia z retinoipatią i LVH, co poprzedza wystąpienie białkomoczu lub spadek filtracji. 5. Nadcisnieniu towarzyszy wzrost kreatyniny, proteinuria<1 g/dobę, często hyperurikemia. 6. Rozpoznanie stawiane w oparciu o cechy kliniczne, rzadko biopsje nerki. 7. Należy wykluczyć zwężenie tętnicy nerkowej. 8. Skuteczne leczenie zwykle zmniejsza wskaźnik progresji niewydolności. 9. Nie wiemy czy ACEI i ARBII są równie skuteczne, gdy nadciśnieniu nie towarzyszy białkomocz.

19 Leczenie hipotensyjne Brak przekonywujących danych, że ciśnienie rozkurczowe mmhg jest szkodliwe w okresie 5 lat. ( Madhaven, Lancet 1995, 345: 749)

20 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe synonimy: niedokrwienna choroba naczyniowo-nerkowa niedokrwienna choroba nerek miażdżycowa choroba naczyń nerkowych Potencjalnie odwracalna Schyłkowa niewydolność nerek, gdy występuje: 1. wysokiego stopnia zwężenie obu tętnic nerkowych 2. zwężenie tętnicy jedynej nerki Występowanie 0.5% > 65 r. ż UWAGA: U 9-11% chorych przy wykonaniu koronarografii wykrywa się 50% zwężenie tętnic nerkowych, u 0.8% -obustronne

21 Zwężenie tętnicy nerkowej W ciągu 2 lat obserwacji 4 5 razy wzrasta występowanie zawałów, udarów, niewydolnosci serca i miażdżycy zarostowej Bardzo różnorodna progresja choroby: - dotyczy 11% chorych po 2.5 latach - dotyczy 30-60% chorych po 4-7 latach - progresja do całkowitej okluzji dotyczy 10-15% chorych, zwłaszcza przy stenozie >75%

22 Przyczyny nadciśnienia naczyniowonerkowego RAS Miażdżyca Dysplacja włóknisto mięśniowa Zapalenie naczyń Tętniak aorty brzusznej Zatory Krwiak podtorebkowy Torbiele nerek Obturacja dróg moczowych

23 Co nasuwa podejrzenie RAS? Co pomaga w ustaleniu rozpoznania? Podpowiedzi diagnostyczne: ciężkie, oporne na terapie nadciśnienie miażdżyca w innych obszarach: przebyty udar lub zawał serca Asymetria wielkości nerek Epizod obrzęku płuc przy wzroście ciśnienia Niewyjaśniona przyczyna podwyższonej kreatyniny> 1.5 mg/dl Niewyjaśniona przyczyna postępującego ubytku GFR Prawidłowe bad og. moczu lub niewielki białkomocz Wzrost kreatyniny podczas leczenia ACEI Palenie, wiek > 50 lat Wielu chorych ma tylko jedną z tych cech!!!

25 Wybór metody diagnostycznej

30 Cele terapii Leczenie nadciśnienia Utrzymanie funkcji Trudno zidentyfikować chorych, którzy skorzystają na działaniach zabiegowych gdyż.

31 Historia naturalna RAS U 50% chorych nie wystąpią zmiany czynności nerek U 20-25% poprawa 15-25% utrata funkcji nerek Przykład: 190 chorych, 50 z obustronną stenozą, 54 farmakoterapia 135 angioplastyka +/- stent 4 lata obserwacji, przeżycie nerek i smiertelność całkowita nie różniły się

32 Leczenie zwężenia tętnicy nerkowych: Randomizowane badania nie dostarczają dowodów na rutynowe stosowanie rewaskularyzacji w celu poprawy czynności nerek, kontroli ciśnienia, wyniku sercowo-naczyniowego i śmiertelności. Kto może odnieść korzyść z rewaskularyzacji: chorzy z ciężkim i opornym nadciśnieniem, z epizodami obrzęku płuc, gdy trudny do wytłumaczenia spadek czynności nerek, pogorszenie czynności, gdy osiągnięto kontrolę ciśnienia lekami.

33 Leczenie operacyjne Skuteczne przy obustronnej stenozie, leczenie operacyjne vs PCI: śmiertelność szpitalna 10% po operacjach ( statystyka, badanie nie randomizowane)

Podobne dokumenty

Niedożywienie i otyłość a choroby nerek

Niedożywienie i otyłość a choroby nerek Magdalena Durlik Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny Częstość przewlekłej choroby nerek na świecie