Nadciśnienie tętnicze

Transkrypt

1 Nadciśnienie tętnicze

2 Ciśnienie tętnicze Pojemność minutowa = x Opór obwodowy

3 Wysokość ciśnienia tętniczego zależy od: Pojemności minutowej serca Oporu dla przepływu krwi w układzie naczyniowym W rozwoju nadciśnienia tętniczego znaczenie mają: Czynność nerek Układ renina- angiotensyna-aldosteron Układ współczulny Czynniki presyjne i hipotensyjne wytwarzane przez komórki śródbłonka naczyń (np. endotelina 1,2,3, tlenek azotu, prostacyklina) Peptydy natriuretyczne Inne czynniki genetyczne i środowiskowe- otyłość, stres psychiczny, nikotynizm

4 Nadciśnienie tętnicze Stanowi jeden z najważniejszych czynników ryzyka zmian w obrębie układu sercowonaczyniowego, przede wszystkim: Udaru mózgu Choroby wieńcowej Zawału mięśnia sercowego Przewlekłej choroby nerek

5 Nerka jest sprawcą nadciśnienia CIŚNIENIE TĘTNICZE. ale też i jego ofiarą

6 Śmiertelność sercowo-naczyniowa ulega podwojeniu z każdym wzrostem skurczowego/rozkurczowego ciśnienia krwi o 20/10* Ryzyko zgonu z powodu indydentu sercowo-naczyniowego 8 6 8X ryzyko X ryzyko 4X ryzyko 115/75 135/85 155/95 175/105 Skurczowe BP/Rozkurczowe BP (mmhg) *Osoby w wieku lat Lewington i wsp, Lancet 2002;360:

7 Globalna śmiertelność: Wpływ nadciśnienia i innych zdrowotnych czynników ryzyka Kraje rozwijające się Kraje rozwinięte Przypisywana śmiertelność (w milionach (w sumie: ) Zaadaptowano z Ezzati i wsp, Lancet 2002;360:

8 Ciśnienie tętnicze u Polaków w 2002 roku 2002 Zdrojewski T. et al. J Human Hypert 2004: 18:

9 Występowanie i skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce % 30% 45% 21% 20% 29% 10% 33% optymalne prawidłowe wysokie prawidłowe NT leczone skutecznie leczone nieskutecznie wykryte nieleczone niewykryte

10 NATPOL 2011 wyniki wstępne ( ) W ostatniej dekadzie nastąpiło kilka korzystnych zmian, w tym: Dwukrotna poprawa skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego (z 12% do 26%). Istotnie zmniejszyło się średnie ciśnienie tętnicze Polaków. Liczba osób chorujących na nadciśnienie wynosi podobnie jak 10 lat temu ok % (10,5 mln dorosłych Polaków). Zmniejszenie liczby osób palących papierosy. Odsetek osób palących wynosi 27%, o 7% mniej niż w 2001 r. Odsetek palących kobiet zmniejszył się jedynie o 3%, podczas gdy mężczyzn o 12%. Oprócz tych korzystnych zmian wystąpiły też niepokojące zjawiska: Utrzymanie się na wysokim poziomie (30% 3,1 mln chorych) odsetka chorych z nadciśnieniem tętniczym nieświadomych tego zaburzenia. Wzrost odsetka osób otyłych, np. wśród mężczyzn w ostatniej dekadzie odsetek otyłych wzrósł o 5%. Stanowią oni prawie ¼ wszystkich mężczyzn w Polsce. Zwiększenie się liczby osób chorujących na cukrzycę oraz zagrożonych cukrzycą o prawie 20%.

11 Klasyfikacja nadciśnienia tetniczego Skurczowe (mmhg) Rozkurczowe (mmhg) PTNT/ESH/ESC <120 <80 Optymalne Prawidłowe Wysokie prawidłowe Stopień I NT ( łagodne) Stopień II NT ( umiarkowane) Stopień III NT (ciężkie) 140 <90 Izolowane skurczowe NT PTNT- Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego ESH- Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego ESC- Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

12 Standaryzacja pomiarów RR W gabinecie lekarskim: 3 pomiary, po okresie wypoczynku, w ciepłym pomieszczeniu, co najmniej 30 minut po posiłku lub od wypalenia papierosa; W pozycji siedzącej, z oparciem, ramię odwiedzione, całkowicie odkryte, dobrze podparte, na wysokości serca Część pneumatyczna mankietu nie krótsza niż 80% obwodu ramienia; Szerokość mankietu równa 2/3 długości ramienia; Środek mankietu na środku ramienia;

13 Rozpoznawanie nadciśnienia tętniczego 2 pomiary gabinetowe (w odstępie 1-2 min.) 140/90 mmhg Pomiary domowe (wykonywane samodzielnie przez chorego) 135/85 mmhg 24-godzinny pomiar (ABPM) 125/85 mmhg

14 Przyczyny nadciśnienia tętniczego Dzieci Dorośli 90%- nadciśnienie tętnicze wtórne ( głównie pochodzenia nerkowego) 10% nadciśnienie tętnicze pierwotne >90% nadciśnienie tętnicze pierwotne <10% nadciśnienie tętnicze wtórne (najczęściej nadciśnienie nerkowopochodne)

15 Badanie chorego z nadciśnieniem tętniczym (algorytm) Określenie przyczyny NT (samoistne czy wtórne) Wykrycie powikłań narządowych Wykrycie współistniejących chorób Ocena czynników ryzyka chorób sercowonaczyniowych

16 Model opieki zdrowotnej w nadciśnieniu tętniczym Ośrodki kliniczne <5% Hospitalizacja w oddz. internistycznym 10-20% Podstawowa opieka zdrowotna Poradnie specjalistyczne 100% Odsetek chorych (%) 20-30%

17 Nadciśnienie tętnicze wtórne Dokładnie zebrany wywiad, badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne obowiązują wszystkich pacjentów podejrzeniem nadciśnienia tętniczego wtórnego Wstępna ocena pacjentów z nadciśnieniem powinna skupić się na wywiadzie i objawach fizykalnych dotyczących jednej lub wielu przyczyn nadciśnienia wtórnego

18 Badania dodatkowe (zestaw badań obowiązkowych) Rutynowe Glikemia na czczo Lipidogram: cholesterol, LDL, HDL, TG Potas w surowicy Kwas moczowy Kreatynina Wyliczenie egfr Hb, Ht Badania ogólne moczu, uzupełnione badaniem mikroskopowym osadu EKG

19 Inne badania Zalecane tylko przy uzasadnionym podejrzeniu nadciśnienia wtórnego: Echokardiografia USG tętnic szyjnych Białkomocz dobowy (gdy białko w bad.og.moczu) Wskaźnik kostka- ramię ABPM i domowe pomiary RR Pomiar prędkości fali tętna- jeśli jest możliwy

20 Badania dodatkowe Rozszerzone w ośrodkach specjalistycznych Bardziej szczegółowe poszukiwania uszkodzeń mózgowych, serca, nerek, i naczyniowych: konieczne w nadciśnieniu powikłanym Poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia w przypadkach nieprawidłowości w badaniu podmiotowym, przedmiotowym lub badaniach rutynowych. Obejmuje pomiary: stężeń reniny, aldosteronu, kortykosteroidów katecholamin w osoczu i/lub moczu, arteriografia, USG nerek i nadnerczy, TK, NMR

21 Nadciśnienie tętnicze wtórne Nadciśnienie wtórne stanowi ok. 5-10% przypadków nadciśnienia tętniczego Najczęstsze przyczyny: Nadciśnienie tętnicze miąższowe -nerkowe Nadciśnienie tętnicze naczyniowo-nerkowe Zespół Conna (pierwotny hiperaldosteronizm) Zespół Cushinga Guz chromochłonny- pheochromocytoma Leki, inne

22 Częstość występowania nadciśnienia tętniczego u chorych z różnymi nefropatiami Z RR/ wszyscy pacjenci Choroba naczyń nerkowych Nefropatia cukrzycowa Wielotorbielowatość nerek Mikroalbuminuria PChN o nieznanej etiologii Przew. odmiedniczkowe zap.nerek Przew. śródmiąższowe zap. nerek Kłębuszkowe zapalenie nerek Nefropatia toczniowa 131/ /151 67/90 46/63 118/171 74/114 51/82 141/259 21/39 93% 87% 74% 73% 69% 63% 62% 54% 54%

23 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej Miażdżyca (2/3 przypadków u dorosłych, głównie w starszym wieku) Zwyrodnienie (dysplazja) włóknisto-mięśniowe (1/3 przypadków u dorosłych, zwłaszcza u kobiet oraz u młodszych) Zwyrodnienie włóknistomięśniowe odpowiada za ok. 95% przypadków u dzieci

24 NADCIŚNIENIE NACZYNIOWO-NERKOWE u kogo poszukiwać? PRZEROST WŁÓKNISTO- MIĘŚNIOWY ZWĘŻENIA MIAŻDŻYCOWE WIEK (LATA) CZY WARTO POSZUKIWAĆ U OSÓB W ŚREDNIM WIEKU?

25 Diagnostyka nadciśnienia naczyniowo-nerkowego Podejrzenie przy spełnieniu co najmniej 2 z poniższych kryteriów: Nagły początek lub gwałtowne pogorszenie przebiegu nadciśnienie u chorych >55. lub <30. r.ż. Szmer nad tętnicą nerkową; Nadciśnienie oporne na leczenie (3 leki lub więcej); Wzrost stężenie kreatyniny w surowicy o ponad 30% po podaniu inhibitora konwertazy lub sartanu; Cechy miażdżycy naczyń zwłaszcza u palaczy lub chorych z dyslipidemią; Nawracające obrzęki płuc związane ze wzrostami wysokości ciśnienia tętniczego. Badania obrazowe zalecane w ramach diagnostyki: badanie radioizotopowe z kaptroprilem, USG dopplerowskie tętnic nerkowych, angiografia rezonansu magnetycznego i wielorzędowa tomografia komputerowa z kontrastem wg Canadian Cardiological Society 2007

26 Badania obrazowe w diagnostyce nadciśnienia naczyniowo-nerkowego Arteriografia nerkowa ( złoty standard ) Tomografia komputerowa (z kontrastem) Angiografia rezonansu magnetycznego (BOLD) Scyntygrafia z podaniem kaptoprili Ultrasonografia dopplerowska

27 Nadciśnienie naczyniowonerkowe (NNN) Następstwo istotnego hemodynamicznie zwężenia ( przekraczającego 50% średnicy naczynia i zwężającego jego światło o 70-75%) tętnic zaopatrujących obie nerki lub jedną nerkę albo jej cześć, co powoduje niedokrwienie miąższu nerki Nieleczone prowadzi do utraty czynności niedokrwionej nerki Leczenie zabiegowe (angioplastyka, stent) jest alternatywą dla farmakoterapii

28 Czynniki ryzyka i subkliniczne uszkodzenie narządów

29 Wysokość ciśnienia tętniczego a ryzyko sercowo-naczyniowe Ryzyko s-n oceniane jest jako prawdopodobieństwo wystąpienia poważnego incydentu s-n w czasie kolejnych 10 lat życia Wysokość ciśnienia tętniczego + ryzyko = decyzja o leczeniu

30 Kiedy rozpocząć leczenie nadciśnienia tętniczego?

31 Docelowa wysokość ciśnienia tętniczego (wg ESC/ESH 2007) Leczenie powinno obniżyć ciśnienie tętnicze do wysokości: <140/90 mmhg brak jest jednoznacznych dowodów na skuteczność obniżanie RR do <130 mmhg u chorych na cukrzycę i osób z incydentami sercowonaczyniowymi w wywiadzie Wartości docelowe ciśnienia tętniczego są niezależne od wieku chorego Nowe zalecenia polskie (PTNT 2011). aktualne analizy wskazują, że optymalne zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowonaczyniowych uzyskuje się poprzez obniżenie BP do wartości poniżej 140/90 mm Hg u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w tym u chorych z towarzyszącą cukrzycą, chorobą niedokrwienną serca, przebytym zawałem serca lub udarem... obniżanie BP poniżej 130/80 mm Hg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w tym także z towarzyszącą nefropatią jest obecnie dyskusyjne

32 Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego Obniżenie ciśnienia tętniczego nie jest głównym celem leczenia Leczenie nadciśnienia ma uchronić chorego przed jego powikłaniami (mózgowymi, sercowonaczyniowymi i nerkowymi) i wskutek tego przedłużyć życie! Terapia przeciwnadciśnieniowa musi być dobrze tolerowana (nie powinna wywoływać nowych chorób i powodować powikłań np. metabolicznych)

33 Postępowanie niefarmakologiczne zmniejszenie masy ciała ograniczenie soli kuchennej ograniczenie tłuszczów zwierzęcych zaprzestanie palenia tytoniu zwiększenie aktywności fizycznej ograniczenie spożycia alkoholu Skuteczność w/w metod zastosowanych łącznie równa jest monoterapii lekiem hipotensyjnym

34 Krótka historia farmakoterapii nadciśnienia tętniczego Prezydent FD Roosevelt 2000s Renin inhibitors (aliskiren) Ann Intern Med. 2001; 134:

35 Wpływ leczenia nadciśnienia tętniczego na występowanie udarów mózgu u wcześniej nieleczonych chorych (badania z placebo) CZAS OBSERWACJI (lata) ZMIANA CZĘSTOŚCI ZGONÓW Z POWODU UDARÓW VETERANS ADMINISTRATION STUDY % AUSTRALIAN STUDY % MRC STUDY %

36 Dobór leków 1. LEKI Z 5 PODSTAWOWYCH KLAS (pierwsza składowa leczenia) diuretyki antagoniści wapnia inhibitory konwertazy betaadrenolityki sartany 2. POZOSTAŁE LEKI alfaadrenoltyki leki rozszerzające naczynia (działające ośrodkowo) leki rozszerzające naczynia (działające obwodowo) inne (w tym inhibitory reniny, antagoniści aldosteronu)

37 Dobór leków hipotensyjnych

38 Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych Diuretyki? Antagoniści AT 1 Betaadrenolityki Alfaadrenolityki???? IKA wg ESH/ESC 2007 Antagoniści Ca najlepsze dopuszczalne

39 Oporne nadciśnienie tętnicze to takie: Pomimo leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego 3 lekami (w tym diuretykiem) nie obniżono RR poniżej 140/90 mmhg

40 Przyczyny opornego NT Najczęstsze przyczyny prawdziwej oporności: 1. Brak modyfikacji stylu życia, w tym: przybór masy ciała, spożywanie znacznych ilości alkoholu. 2. Przyjmowanie leków i substancji powodujących wzrost BP (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy, kokaina, lukrecja itp.) 3. Nierozpoznana wtórna postać nadciśnienia tętniczego. Częste przyczyny: obturacyjny bezdech senny, choroby nerek, pierwotny hiperaldosteronizm, zwężenie tętnicy nerkowej. 4. Przeciążenie objętościowe spowodowane: nieodpowiednim leczeniem diuretykami, postępującą niewydolnością nerek, znacznym spożyciem sodu. Obserwuje się też pozorną oporność nadciśnienia tętniczego na leczenie wynikającą z następujących przyczyn: nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych; niewłaściwe leczenie zbyt małe dawki leków, brak diuretyku w terapii skojarzonej; wzrost BP mierzonego w warunkach klinicznych (efekt białego fartucha); błędy w pomiarze BP; nadciśnienie rzekome

41 Nowe kierunki postępowania w nadciśnieniu tętniczym Postępowanie niefarmakologiczne dieta DASH (warzywa, owoce + niskotłuszczowy nabiał) medytacja i joga medycyna naturalna Farmakoterapia Blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron Wybiórczy antagoniści aldosteronu (eplerenon) Inhibitory reniny Inne klasyczne Antagoniści receptora dla endoteliny Nowe generacje betaadrenolityków Terapie eksperymentalne Immunizacja (szczepionki) Elektroterapia (denerwacja, pobudzanie zatoki tętnicy szyjnej) Terapia genowa farmakoterapia nadciśnienia tętniczego w ciąży i u małych dzieci całkowity brak postępu ze względów etycznych