Ból przebijający (BP) strategia leczenia Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie powinien być przypadkowy

Transkrypt

1 Dr Jarosław Woroń Dobór optymalnej formy leku szybkodziałającego w leczeniu bólu przebijającego optymalizacja leczenia bólu nowotworowego Ożarów Mazowiecki marzec 2015 Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej UJ CM Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii UJ CM Kraków, Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Nr 1 Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

2 Ból przebijający (BP) strategia leczenia Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie powinien być przypadkowy Charakterystyka i patomechanizm powstawania bólu przebijającego Profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny zastosowanego leku Charakterystyka bólu przebijającego (amplituda, czas jego narastania, czas trwania) jest podstawą indywidualizacji wyboru farmakoterapii w bólu przebijającym. Woroń 2012, Malec-Milewska 2012

3

4 Czas trwania typowego epizodu nowotworowego bólu przebijającego 31% wszystkich epizodów bólów przebijających trwa 15 minut albo krócej 64% trwa 30 minut lub krócej 87% wszystkich epizodów bólów przebijających ustępuje przed upływem 1 godziny 1. Gomez-Batiste X, et al.

5 Zasady leczenia bólów przebijających Ból przewlekły (podstawowy) i ból przebijający są zupełnie innymi zjawiskami Oba rodzaje bólu powinny być osobno oceniane i osobno leczone Efektywnie leczony ból podstawowy ( >4 epizodów BP- modyf. leczenia) Wykluczenie bólu końca dawki (właściwe postępowanie w przypadku ich stwierdzenia) Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: Pharmacol Ther. 2005;30:

6 Dobór leku w leczeniu bólu przebijającego Decyzja o wyborze leku jak i drogi jego podania w leczeniu bólu przebijającego jest wypadkową następujących czynników: - Charakterystyki bólu- czas jego narastania jak i czas trwania - Natężenia bólu - Lokalizacji bólu - Wcześniejszej odpowiedzi pacjenta na leki opioidowe ( Davies et al. Eur J of Pain 2009;13:331)

7 Działanie leku w bólu przebijającym a parametry farmakokinetyczne L uwalnianie- etap ten nie występuje w przypadku podawania Instanylu, wszystkie inne leki stosowane w BTP są uwalniane z postaci leku- CZAS! A - wchłanianie D - dystrybucja M - metabolizm E - eliminacja

8 Oceniane parametry farmakokinetyczne AUC (Area under the Curve) - pole pod krzywą stężenia leku we krwi zależne od czasu Stężenie leku w osoczu C max Cmax - stężenie maksymalne T- Cmax - czas do osiągnięcia stężenia maksymalnego AUC T- C max Czas ~

9 RÓŻNE DROGI PODAWANIA OPIOIDÓW A PARAMETRY FARMAKOKINETYCZNE (wg. Fine PG 2008) EFEKT PIERWSZEGO PRZEJŚCIA DOUSTNA DOODBYT- NICZA DOŻYLNA POD- SKÓRNA PRZEZ- ŚLUZÓW- KOWA DONO- SOWA BIODOSTĘPNOŚĆ zmienna zmienna stała POCZĄTEK DZIAŁANIA >30 min >30 min 5 min średnia/ wysoka min średnia/ wysoka wysoka 10 min 5 min

10 Pain Intensity Profil bólu przebijającego a profil doustnej morfiny Pain relief gap Oral Morphine Profile BTP Profile Overmedication Time (minutes)

11

12

13

14

15 FENTANYL Profil PK/PD fentanylu / penetracja przez barierę krew/mózg, powoduje, że lek staje się z wyboru w leczeniu bólu przebijającego 1. Anderson R et al. J Pain Symptom Manage. 2001;21: Pereira J et al. J Pain Symptom Manage. 2001;22:

16 Mean % Absorbed Absorpcja analgetyków opioidowych ze śluzówki jamy ustnej Opioid (dose in mg) Adapted from Weinberg DS, et al. Clin Pharm Ther. 1988;44:337.

17

18 DYSTRYBUCJA Proces rozmieszczania leku w płynach i tkankach organizmu Czynniki warunkujące dystrybucję: szybkość przepływu krwi przez poszczególne tkanki (pojęcie kompartmentu) szybkość transportu przez błony biologiczne wiązanie z białkami

19

20 Objętość dystrybucji (Vd) Hipotetyczna objętość płynów ustrojowych, w której lek w stanie stacjonarnym miałby podobne stężenie jak we krwi Vd bezwzględna - wyrażana w litrach Vd względna wyrażana w litrach/kilogram

21 Objętość dystrybucji (Vd) znaczenie praktyczne Vd = 5l - dystrybucja ograniczona jest do krwi Vd = 10-20l - przenikanie leku do ECF Vd = 25-35l - przenikanie leku do ICF Vd = 40l - rozmieszczanie we wszystkich płynach organizmu Vd > 100l - lek silnie kumuluje się w tkankach

22

23

24 Future Oncol. (2012) 8 (2),

25 Skuteczność aerozolu donosowego z fentanylem wobec innych opioidów w bólu przebijającym w chorobie nowotworowej Debby Vissers, Wiro Stam, Thomas Nolte, Malin Lenre, Jeroen Jansen

26 Skuteczność aerozolu donosowego z fentanylem wobec innych opioidów w bólu przebijającym w chorobie nowotworowej Debby Vissers, Wiro Stam, Thomas Nolte, Malin Lenre, Jeroen Jansen

27 Artykuł oryginalny Porównanie fentanylu w postaci aerozolu donosowego i doustnego cytrynianu fentanylu wchłanianego przezśluzówkowo w leczeniu przebijającego bólu nowotworowego: otwarte, randomizowane badanie metodą grup naprzemiennych S. Mercadante, L. Radbruch, A. Davies, P. Poulain, T. Sitte, P. Perkins, T. Colberg, M.A. Camba

28

29

30 Replikacyjne badanie farmakokinetyczne wskazuje na biorównoważność systemu jednodawkowego i systemu wielodawkowego dla fentanylu w postaci aerozolu do nosa Rüdiger Nave, Sandra M. Connolly, Lars Popper, Gezim Lahu i Holger Schmitt International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol. 50- No. 10/2012 ( )

31 Farmakokinetyka fentanylu w postaci aerozolu donosowego u pacjentów z rakiem i bólem przebijającym Dr n. med. Stein Kaasa; lek. med. Kristin Moksnes; lek. med. Thomas Nolte; lek. med. Daniele Lefebvre-Kuntz; dr inż. Lars Popper; dr n. med. Hans Georg Kress

32 Ocena ekonomiczna opioidów o krótkim działaniu w leczeniu bólu przebijającego u chorych na raka Debby C.J. Vissers, MSca, Malin Lenre, MScb, Keith Tolley, MPhilc, Jan Jakobsson, MD, PhDd, Veronica Sendersky, PharmDb, Jeroen P. Jansen, PhDe

33 BTcP strategia leczenia - doustna morfina- DLACZEGO NIE JEST OPTYMALNA W LECZENIU BÓLÓW PRZEBIJAJĄCYCH Profil działania morfiny p.o. nie jest dopasowany do profilu epizodu nowotworowego bólu przebijającego ponieważ - czas pojawienia się działania przeciwbólowego morfiny wynosi minut 1 - ma długi czas działania (4 godziny) 1 zwiększa ryzyko wystąpienia AE U pacjentów z suchą śluzówką jamy ustnej mogą wystąpić problemy z połykaniem 1. Bennett D et al.

34 Instanyl vs. Morfina doustna w leczeniu bólu przebijającego Stosowanie donosowego fentanylu daje ponad 99%prawdopodobieństwa uzyskania największej spośród innych metod leczenia ulgi w bólu mierzonej po 15 minutach od podania W świetle dostępnych obecnie wyników badań donosowy fentanyl uznaje się za najskuteczniejszą metodę leczenia bólu przebijającego. Z uwagi na długi czas do wystąpienia działania doustna morfina nie może być traktowana jako skuteczna metoda leczenia bólu przebijającego (Vissers et al. CMRO 2010)

35 Opioidowe leki przeciwbólowe w bólu przebijającym jak je dawkować? Preferowane są leki umożliwiające szybkie miareczkowanie drogą, którą są stosowane Im szybsze działanie leku tym mniejsze ryzyko przedawkowania leku stosowanego w bólu przebijającym Długi okres latencji może ograniczać skuteczne miareczkowanie bólu przebijającego ( Mercadante. Clin Rev in Oncology/Hematology 2011)