Pułapki w leczeniu bólu w medycynie paliatywnej

Transkrypt

1 Małgorzata Malec - Milewska Pułapki w leczeniu bólu w medycynie paliatywnej Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa POZNAŃ

2 Najczęstsze błędy w leczeniu bólu Stosowanie w leczeniu bólu o natężeniu >5 w skali NRS leków tylko z I szczebla drabiny analgetycznej Łączne stosowanie 2-ch NLPZ lub przekraczanie zaleconych dawek Brak zwracania uwagi w wyborze leków na stopień wydolności narządów Brak zwracania uwagi w wyborze terapii na interakcje z innymi stosowanymi lekami

3 Najczęstsze błędy w leczeniu bólu Stosowanie wysokich dawek jednego leku zamiast wykorzystania synergizmu działanie jakie może dać łączne zastosowanie 2-ch leków Stosowanie leków nieodpowiednich do mechanizmu powstawania bólu Stosowanie zbyt dużej liczby opioidów u jednego pacjenta

4 Najczęstsze błędy w leczeniu bólu Nie rozpoznawanie bólu przebijającego Niewłaściwe postępowanie w przypadku bólu końca dawki Nie branie pod uwagę, że duża część bólów przebijających ma charakter bólu neuropatycznego Niewłaściwy wybór leków w leczeniu bólu przebijającego Stosowanie fentanylu przezśluzówkowego niezgodne z zasadami

5 Najczęstsze błędy w leczeniu bólu Nie branie pod uwagę możliwości jakie dają inwazyjne metody leczenia bólu: Neuroliza trzewna - rak trzustki Termolezja nerwów międzyżebrowych - przerzuty do żeber Neuroliza zwoju Waltera - bóle krocza, bóle fantomowe po resekcji odbytnicy Wertebro/kyfoplastyka - przerzuty do trzonu kręgu Nie branie pod uwagę i brak leczenia objawów niepożądanych u chorego na nowotwór

6 Bóle u pacjentów z chorobą nowotworową mają zróżnicowany i złożony charakter 1. Przewlekłe i ostre 2. Receptorowe lub niereceptorowe Przyczyny: a) Sam nowotwór 41-91% b) Postępujące osłabienie, obniżenie odporności i wyniszczenie 9-29% c) Procedury diagnostyczne /lecznicze 5-18% (mastektomia i torakotomia), neuropatie obwodowe, pleksopatie (radioterapia) d) Choroby współistniejące 9-18% Twycross and Fairfield 1982, Vuorinen 1993, Twycross 1996, Caraceni i Portenoy 1999

7 Rodzaje bólu nowotworowego częstotliwość występowania u pacjentów w zaawansowanej chorobie nowotworowej Rodzaje bólu Twycross i Fairfield 1982 Banning i wsp Grond i wsp Kostne Z tkanek miękkich Trzewne Neuropatyczne Spazm mięśniowy 11

8 Szacuje się, że co najmniej 20-34% chorych na nowotwór doświadcza bólu neuropatycznego na różnym etapie choroby nowotworowej. Odsetek ten rośnie do 1/3 u pacjentów w zaawansowanej fazie choroby: 1. W 60% przypadków BN jest bezpośrednio spowodowany nowotworem 2. W 20% jest następstwem leczenia choroby nowotworowej 3. W 10% przypadków jest niezwiązany z chorobą nowotworową 4. W około 10% chorych na nowotwór etiologia BN pozostaje nieznana. Argyra E.. Neuropathic pain in cancer patients. Prevalence and assessment. In: 3rd International Congress on Neuropathic Pain, 2010 Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M, Aass N, Caraceni A, Kaasa S. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: A systematic review. Pain 2012; 153:

9 Ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej może być następstwem: Choroby nowotworowej: a) Ucisk lub naciekanie struktur ośrodkowego /i lub obwodowego UN b) Zespoły paranowotworowe Leczenia przeciwnowotworowego: a) PBP spowodowanego śródoperacyjnym uszkodzeniem struktur UN (po torakotomii, mastektomii oraz po amputacjach) b) Zespołów BN spowodowanych uszkodzeniem struktur UN przez radioterapię, (radionekroza - martwica tkanki nerwowej i/lub pleksopatie splotów nerwowych c) Zespołów bólu neuropatycznego spowodowanych uszkodzeniem struktur UN przez chemioterapię Szczudik A i wsp. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa neurologicznego część druga. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2014; 48:

10 Polineuropatia po chemioterapii Jest najczęstszym powikłaniem neurologicznym leczenia choroby nowotworowej Najczęściej przybiera postać obwodowej polineuropatii i występują u 3-7% w monoterapii i aż u 38% w chemioterapii wielolekowej Obwodowa polineuropatia występuje najczęściej po zastosowaniu pochodnych: platyny, paklitakselu i bortezomibu. Każdy, ze stosowanych chemioterapeutyków, poprzez odmienne mechanizmy, może powodować uszkodzenie nerwów czuciowych. Objawy narastają stopniowo i nasilają się, z czasem trwania chemioterapii Objawy neuropatii mają poważny, negatywny wpływ na jakość życia pacjentów. Są one jedną z najczęstszych przyczyn zmniejszenia dawki lub zmiany stosowanego w chemioterapii leku. Szczudlik A i wsp. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa neurologicznego- część druga. Neurologia Neurochirurgia Polska 2014; 48:

11 Ból neuropatyczny może być następstwem: Chorób współistniejących (np. PHN) U 25-50% spośród tych pacjentów rozwija się neuralgia popółpaścowa w następstwie ostrej infekcji tym wirusem U chorych na nowotwór mogą wystąpić zespoły bólu neuropatycznego niezwiązane z chorobą nowotworową (np. bolesna polineuropatia cukrzycowa). Należy podkreślić, że zespoły bólowe towarzyszące chorobie nowotworowej mają bardzo często złożony charakter (receptorowy i neuropatyczny). Szczudlik A i wsp. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa neurologicznego. część druga. Neurologia Neurochirurgia Polska 2014; 48:

12 Rekomendacje w leczeniu bólu neuropatycznego u chorego na nowotwór Pomimo braku, jednoznacznych dowodów opracowanych wg EBM w leczeniu bólu neuropatycznego u chorych na nowotwór zaleca się stosowanie: Tramadolu w przypadku bólu o umiarkowanym nasileniu (NRS 4-6). Silnych opioidów (oksykodon, buprenorfina, metadon) w przypadku bólu o silnym natężeniu (powyżej 6 w skali NRS). Łączenia opioidu z gabapentyną lub pregabaliną w celu poprawy skuteczności terapii oraz zmniejszenia zapotrzebowania na opioidy. Duloksetyny lub wenlafaksyny w leczeniu bólu towarzyszącego bolesnej polineuropatii po chemioterapii. Amitryptyliny w innych rodzajach bólu neuropatycznego Szczudlik A i wsp. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa neurologicznego część druga. Neurologia Neurochirurgia Polska 2014; 48:

13 Leki przepisywane pacjentom z powodu bólu neuropatycznego (%) Większości pacjentów przepisuje się leki bez wykazanej skuteczności w przypadku NeP * * * * W przypadku niektórych leków przeciwdepresyjnych, AED oraz opioidów wykazano skuteczność. Wykres opracowany na podstawie badania obserwacyjnego, oceniającego ból neuropatyczny w codziennej praktyce na terenie Belgii. NLPZ = niesteroidowe leki przeciwzapalne; AED = leki przeciwdrgawkowe (ang. anti-epileptic drugs). Na podstawie Hans G i wsp. BMC Public Health 2007;7:170

14 Ekspresje genów DRG Uszkodzenie afferent barrage Ektopowe rozruszniki nerwów tetrodotoksyno-oporne kanały jonowe Na +

15 Ekspresja efaps (uszkodzenie pnia nerwu) patologiczne połączenia pomiędzy włóknami układu nienocyceptywnego i nocyceptywnego lub też przewodzącymi różne rodzaje czucia ectopic neural pacemakers Gael F Gibbs: Clin Experiment Pharmacol Physiol, 2008 sympathetic postganglionic fibers synapses A beta - fibers A delta - fibers Rexed laminae of dorsal horn I II III IV V ephapses C - fibers dorsal horn of spinal cord A beta A delta Wordliczek J, Zajaczkowska R : Pain mechanisms, in: Cancer Pain (eds. Hanna M. et al. ), Springer, London, N.York, 2013,

16 Współczulne włókna rozrastają się (pączkują) i tworzą koszyczkowaty splot wokół somatycznych komórek DRG ectopic neural pacemakers sympathetic postganglionic fibers synapses DRG A beta - fibers A delta - fibers α-2 receptor Rexed laminae of dorsal horn I II III IV V ephapses C - fibers dorsal horn of spinal cord pobudzenie neuronów nocyceptywnych

17 W rogu tylnym rdzenia kręgowego powstają nowe gałęzie poboczne tworzące wstęgi włókien nerwowych łączących neurony poszczególnych warstw Rexeda ze sobą ectopic neural pacemakers sprouting of sympathetic postganglionic fibers in the dorsal root ganglion (DRG) sympathetic postganglionic fibers synapses DRG A beta - fibers Gabapentynoidy Rexed laminae of dorsal horn dorsal horn of spinal cord I blokada II a 2 d VGCa++C ephapses III IV V A delta - fibers C - fibers pobudzenie neuronów nocyceptywnych oraz alodynia

18 Keskinbora K i wsp.: J Pain Symptom Manage. 2007,

19

20 Porównanie gabapentyny i pregabaliny GABAPENTYNA Niższa specyficzność wiązania z receptorem α-2delta kanału wapniowego Wskazana w obwodowym bólu neuropatycznym, brak wskazań do leczenia bólu neuropatycznego pochodzenia ośrodkowego. PREGABALINA Wyższa specyficzność wiązania z receptorem α-2delta kanału wapniowego Wskazana zarówno w obwodowym jak i ośrodkowym bólu neuropatycznym, co ma istotne znaczenie u pacjentów z bólem towarzyszącym chorobie nowotworowej Nieliniowa farmakokinetyka, wraz z przyrostem dawki brak wprost proporcjonalnego przyrostu skuteczności w bólu neuropatycznym Liniowa farmakokinetyka, wraz z przyrostem dawki, wprost proporcjonalny przyrost skuteczności w bólu neuropatycznym. Szczudlik A. i wsp. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologiczneg cz. I.. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2014; 48:

21 Porównanie gabapentyny i pregabaliny GABAPENTYNA Większe ryzyko interakcji z innymi stosowanymi lekami: - leki nasenne nasilają senność i ataksję po gabapentynie - leki z grupy antacida zmniejszają wchłanianie gabapentyny z przewodu pokarmowego - morfina zwiększa stężenie osoczowe gabapentyny; ma to szczególne znaczenie w leczeniu bólu o charakterze nocyceptywnoneuropatycznym np. u pacjentów z bólem towarzyszącym chorobie nowotworowej PREGABALINA Lek nie wchodzi w klinicznie istotne interakcje z innymi lekami stosowanymi w polifarmakoterapii. Małe ryzyko występowania polekowych działań niepożądanych, lek z wyboru w bólu neuropatycznym u pacjentów w podeszłym wieku z uwagi na niewielkie ryzyko indukowania objawów niepożądanych Szczudlik A. i wsp. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego.- cz. I. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2014; 48:

22 Porównanie gabapentyny i pregabaliny GABAPENTYNA Większe w porównaniu do pregabaliny ryzyko występowania działań niepożądanych, szczególnie ze strony OUN PREGABALINA Brak skuteczności działania gabapentyny w bólu neuropatycznym nie limituje skuteczności pregabaliny u tego samego pacjenta Początek działania po 30 dniach Początek działania po 7-10 dniach Szczudlik A. i wsp. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego- cz. I.. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2014; 48:

23 Dostosowanie dawki pregabaliny w zależności od stopnia wydolności nerek nerek Klirens kreatyniny (CL cr ) (ml/min) Całkowita dobowa dawka pregabaliny* Dawka początkowa (mg/dobę) Dawka maksymalna (mg/dobę) Schemat dawkowania BID lub TID 30-< BID lub TID 15-< Raz na dobę lub BID < Raz na dobę Dodatkowa dawka pregabaliny podawana po zabiegu hemodializy (mg) Dawka pojedyncza + TID = 3 razy na dobę BID = 2 razy na dobę * Całkowita dawka dobowa (mg/dobę) powinna być podzielona według schematu dawkowania + Dawka uzupełniająca podawana jednorazowo Ref - ChPL

24 Patomechanizm bólu związanego z guzem nowotworowym nie jest taki sam jak bólu nienowotworowego!!! Krajnik M. Ból w chorobie nowotworowej. Kompendium leczenia bólu: Medical Education, Warszawa 2012:

25 sarcoma Patrick Mantyh, IASP Congress, Milano, 2012

26 Leczenie bólu kostnego na podłożu przerzutów NLPZ Opioidy (hydrofilne: DHC, morfina, oksykodon) Gabapentynoidy (gabapentyna, pregabalina) Radioterapia z pól zewnętrznych, radioterapia stereotaktyczna Radioizotopy/ chemioterapia/ hormonoterapia Chirurgia i techniki minimalnie inwazyjne (cementmetylmetakrylat, stabilizacja, wymiana trzonu) Dwufosfoniany/ denosumab Kortykosteroidy Kalcytonina Blokady, neurolizy, analgezja zewnątrzoponowa/ podpajęczynówkowa Terapia fizykalna Krajnik M. Ból w chorobie nowotworowej. Kompendium leczenia bólu: Medical Education, Warszawa 2012:

27 Ból przebijający występuje u ponad 50% pacjentów chorych na nowotwór charakteryzuje się szybkim czasem narastania do 3 minut przewyższa natężeniem ból podstawowy czas trwania średnio 30 minut Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: Pharmacol Ther. 2005;30:

28

29 Algorytm w rozpoznawaniu bólów przebijających The management of cancer-related breakthrough pain: Recommendations. Davies AN i wsp. Europ. J. Pain Czy pacjent ma ból podstawowy? [Ból podst= ból odczuwany przez 12 lub więcej godzinę/dobę w okresie ostatniego tygodnia lub byłby odczuwalny, gdyby nie analgetyki] TAK (jeśli NIE to chory nie ma bólów przebijających) Czy ból podstawowy jest wystarczająco kontrolowany? [wystarczająco = ból jest oceniany jako brak lub słaby, ale nie umiarkowany lub silny przez 12 godz/dobę w ciągu ostatniego tygodnia) TAK Czy pacjent odczuwa przemijające zaostrzenia bólu? TAK Chory ma BÓLE PRZEBIJAJĄCE (jeśli NIE to chory nie ma bólów przebijających) (jeśli NIE to chory nie ma bólów przebijających)

30 Rodzaje bólów przebijających Ból incydentalny Przewidywalny: związany czasowo z czynnikami wywołującymi np. ruchy, kaszel, połykanie, defekację, mycie - toaleta Nieprzewidywalny: np. skurcze pęcherza moczowego, bóle kolkowe Ból spontaniczny Powstający bez ustalonej przyczyny Trwający dłużej niż incydentalny (zwykle ok. 30 min) Napadowy charakter, znaczne nasilenie Szybki czas narastania (kilka minut) Krótki czas trwania (ok. 30 min) Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: Pharmacol Ther. 2005;30:

31 Czas trwania typowego epizodu nowotworowego bólu przebijającego 31% wszystkich epizodów bólów przebijających trwa 15 minut albo krócej 64% trwa 30 minut lub krócej 87% wszystkich epizodów bólów przebijających ustępuje przed upływem 1 godziny 1. Gomez-Batiste X, et al.

32 Idealny lek do leczenia bólów przebijających Szybki początek działania Krótki czas działania Minimalne lub łatwe do leczenia objawy uboczne Brak interakcji z innymi lekami Łatwy do stosowania przez chorego Niska cena (refundacja) Woroń J i wsp.. Ból przebijający. Kompendium leczenia bólu: Medical Education, Warszawa 2012:

33 Zasady leczenia bólów przebijających Ból przewlekły (podstawowy) i ból przebijający są zupełnie innymi zjawiskami Oba rodzaje bólu powinny być osobno oceniane i osobno leczone Efektywnie leczony ból podstawowy Wykluczenie bólu końca dawki (właściwe postępowanie w przypadku ich stwierdzenia) Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: Pharmacol Ther. 2005;30:

34 Epizody bólów przebijających W ciągu doby, u niektórych chorych może wystąpić kilkanaście epizodów BP Powyżej 4 epizodów BP powinno skutkować analizą leczenia bólu podstawowego i jego modyfikacją Ból podstawowy musi być stabilny, jeżeli nie to należy zmodyfikować leczenie Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: Pharmacol Ther. 2005;30:

35 RÓŻNE DROGI PODAWANIA OPIOIDÓW A PARAMETRY FARMAKOKINETYCZNE (wg. Fine PG 2008) EFEKT PIERWSZEGO PRZEJŚCIA DOUSTNA DOODBY TNICZA DOŻYLNA POD- SKÓRNA PRZEZ- ŚLUZÓW -KOWA DONO- SOWA BIODOSTĘPNOŚĆ zmienna zmienna stała średnia/ wysoka średnia/ wysoka wysoka POCZĄTEK DZIAŁANIA >30 min >30 min 5 min min 10 min 5 min

36 CZAS DO USTĄPIENIA BÓLU Morfina czas do rozpoczęcia efektu przeciwbólowego 30.0 min (bardzo wolne przechodzenie przez barierę K-M: 6,2-8,2 godzin) Oksykodon (roztwór) czas do ustąpienia bólu 15 mim ( bardzo szybkie przechodzenie prze barierą K-M: 11 minut) Metadon czas do ustąpienia bólu minut Paracetamol, Metamizol czas do ustąpienia bólu 12.5 min NLPZ (xeforapid, ninesulid, ketoprofen) czas do ustąpienia bólu min Fentanyl przezśluzówkowy czas do ustąpienia bólu 5-10 min Gomez-Batiste X. I wsp Journalof Pain end Symptom Management, 2002

37 FENTANYL Profil PK/PD fentanylu: szybka penetracja przez barierę krew/mózg, brak efektu pierwszego przejścia i wysoka biodostępność powoduje, że lek staje się z wyboru w leczeniu bólu przebijającego 1. Anderson R et al. J Pain Symptom Manage. 2001;21: Pereira J et al. J Pain Symptom Manage. 2001;22:

38

39 Czynniki, które należy uwzględnić podczas wyboru leku przeciwbólowego INDYWIDUALIZACJA FARMAKOTERAPII Rodzaj bólu Wiek pacjenta (dzieci, wiek podeszły) zmiany w farmakokinetyce leku różnice w częstości występowania działań niepożądanych ograniczenia wiekowe do stosowania leków Schorzenia współistniejące przeciwwskazania (ciąża, okres karmienia) interakcje lek choroba interakcje lek-lek Czasu, kiedy chcemy uzyskać efekt Działania niepożądane - ryzyko wystąpienia w określonej populacji pacjentów Wywiad co do działań niepożądanych w przeszłości Kostka-Trąbka E, Woroń J Interakcje leków, PZWL Kraków, 2011

40 Drabina analgetyczna WHO Paracetamol (Metamizol) NLPZ I st. analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające Tramadol Kodeina DHC II st. słabe opioidy + analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające Jeśli ból nie ustąpił lub nasila się NRS=4-6 Morfina, Fentanyl, Oxsykodon, Buprenorfina, Metadon III st. silne opioidy + analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające Jeśli ból nie ustąpił lub nasila się NRS=7-10 Jeśli ból nie ustąpił lub nasila się NRS= 1-3

41 Pamiętaj!!! korzyściach wynikających z rotacji opiodów

42 TRAMADOL podwójny mechanizm działania opioidowy i nieopioidowy 40% - 60% OPIOID NA, 5-HT3 - małe powinowactwo do receptora opioidowego µ 6000 razy mniejsze niż morfina - 10% to wolni metabolizerzy J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

43 TAPENTADOL (paleksia) (μ-agonista + NRI) Zajączkowska R, Wordliczek J. Opioidowe leki przeciwbólowe. Chory na nowotwór- kompendium leczenia bólu. Red. M. Malec-Milewska i wsp. Med. Ed. Warszawa 2013: 77-93

44 Preparaty morfiny Preparaty o szybkim czasie uwalniania: Roztwór - Morphini hydrochlorici 1000 mg Aquae destillatae 1000 ml mf. solutio 1mg w 1 ml DS. dawkę wyliczoną: podzieloną 6 x dobę Tabletki o szybkim czasie uwalniania - Sevredol Preparaty o kontrolowanym uwalnianiu: DS. dawkę wyliczoną: podzieloną 2 x dobę Tabletki o kontrolowanym czasie uwalniania 12i 24h J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

45 Morfina w duszności Pień mózgu: < odp. wentylacyjnej na: hiperkapnię, hipoksję, wysiłek Receptory opioidowe w ścianie tchawicy i oskrzeli: hamowanie zapalenia neurogennego Receptory opioidowe w ścianie pęcherzyków (z rec. J): hamowanie impulsów powstałych pod wpływem drażnienia Naczynia żylne: < obciążenia wstępnego Chemoreceptory obwodowe: < podwyższonej wrażliwości Drogi przewodzenia bólu: analgezja Kora mózgowa: działanie przeciwlękowe i sedacyjne wg. Krajnik M.

46 Buprenorfina - korzyści stosowania małe ryzyko uzależnienia (silne wiązanie z receptorem) brak zespołu odstawiennego najniższe ryzyko wywołania hiperalgezji poopioidowej brak klinicznie aktywnych metabolitów pułap dla depresji oddechowej brak działania immunosupresyjnego bezpieczny u chorych z niewydolnością nerek możliwość łączenia z innymi opioidami duża skuteczność w leczeniu świądu cholestatycznego wysoka skuteczność analgetyczna Budd K, Fafa RB, Buprenorfina unikalny środek p-bólowy, MedPharm Polska, 2006

47 Fentanyl - System przezskórny TTS (Plaster wprowadzony w Polsce w 1998) mała masa cząsteczkowa dobra rozpuszczalność w tłuszczach LEK WCHŁANIA SIĘ PRZEZ SKÓRĘ Plaster uwalnia: 12,5, 25, 50, 75, 100 μg FN/h Czas działania: 3 doby J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

48 Methadon agonista mi i delta, antagonista NMDA aktywator układu serotoninergicznego szczyt działania: 1-2h, czas działania: 6-12h, okres półtrwania: 10-75h, metabolity nieaktywne wydalanie: drogą przewodu pokarmowego (bezpieczny w niewydolności nerek) dawkowanie: 2,5-10mg co 3-8h dostępna postać: 0,1% syrop (od 5mg/5ml przez 10/10, 20/20, 60/60, 100/100 do 1000mg/1000ml Nie łączyć np. z neuroleptykami niebezpieczne wydłużenie QT J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

49 Chlorowodorek oksykodonu półsyntetyczna pochodna tebainy, agonista rec. μ i ҝ stosowany: p.o (roztwór, tabl. ret., z dod. naloksonu) i.v., s.c. (amp) wysoka biodostępność: 42-87% (MF: 22-48%) łatwość przechodzenia przez barierę krew-mózg podawany doustnie ma półtora - dwukrotnie większą siłę działania przeciwbólowego niż morfina metabolizowany w wątrobie głównie do noroksykodonu (CYP3A4) i oksymorfonu (CYP2D6) - mało interakcji brak działania immunosupersyjnego 1. Ross FB, Smith MT. Pain 1997; 73: Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55: Kwarcinski M. Am J Hospice Palliat Care 2001; 18: Allen M, Taylor R The Pharmaceutical Journal 1999: Kaiko RF et al. Clin Pharmacol Ther 1996; 59: Helsinki ESA

50 Chlorowodorek oksykodonu Może być stosowany u chorych już od 12 r.ż. Nie ma konieczności modyfikowania dawki u chorych w wieku podeszłym Lek wykazuje skuteczność w leczeniu bólu: mięśniowoszkieletowego, trzewnego, neuropatycznego i niedokrwiennego Synergizm działania z NLPZ, paracetamolem i opiodami Metabolizowany w wątrobie, wydalany przez nerki - nie stosować w zaawansowanej niewydolności nerek i wątroby Ross FB, Smith MT. Pain 1997; 73: Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55: Kwarcinski M. Am J Hospice Palliat Care 2001; 18: Allen M, Taylor R The Pharmaceutical Journal 1999: Kaiko RF et al. Clin Pharmacol Ther 1996; 59: Helsinki ESA

51 1. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55: Sunshine A et al. J Clin Pharmacol 1996; 36: Citron ML et al. Cancer Invest 1998; 16: Różnice pomiędzy oksykodonem oryginalnym a generykiem dwa hydrofobowe polimery zapewniają dwufazowe uwalnianie i wchłanianie (generyk nie wykazuje takiego działania) uwolnienie oksykodonu z powierzchni tabletki umożliwia szybkie rozpoczęcie działania przeciwbólowego w ciągu 1 h 1,2 przedłużona druga faza rozpuszczania i przenikania przez macierz tabletki pozwala utrzymać skuteczne stężenia leku we krwi przez 12h 2,3 generyki nie przechodziły testów na stabilność pod wpływem alkoholu w przypadku leku generycznego AUC może się wahać +/- 25% generyki - rejestracja tylko do leczenia bólu silnego (NRS>7)

52 Oksykodon z naloksonen -Targin Lek dostępny jest w dawkach: 5mg, 10mg, 20mg, 40mg Refundacja w bólu nowotworowym (do dawki 20mg) Tabletki podaje się co 12h (wygoda stosowania) Aby nie zaburzać właściwości przedłużonego uwalniania substancji z tabletek, należy przyjmować je w całości, nie wolno ich łamać, żuć ani kruszyć Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+2,5, tabletki o przedłużonym działaniu

53 Oksykodon z naloksonem -Targin Nalokson podany droga doustną podlega efektowi pierwszego przejścia w ponad 97%, stąd nie antagonizuje ogólnoustrojowego efektu analgetycznego oksykodonu. Natomiast w sposób konkurencyjny blokuje działanie leku na receptory opioidowe w jelitach, przeciwdziałając niekorzystnemu osłabieniu perystaltyki Oksykodon z naloksonem podany doustnie ma działanie prawie 2- krotnie silniejsze od morfiny (lepsze wchłanianie z p. pokarmowego) Charakterystyka produktu leczniczego Targin 5mg+2,5, tabletki o przedłużonym działaniu

54 Najczęściej występujące AE (n=3079) ok. 1/5 pacjentów przerywa stosowanie opioidów ze względu na te objawy 1. Nudności 21% 2. Wymioty 10% 3. Zaburzenia poznawcze 14% 4. Zaparcia 15% 5. Świąd 13% 6. Delirum 7. Mioklonie, drgawki 8. Depresja oddechowa 0,2% 9. Przy dłuższym stosowaniu: zmieniona wrażliwość na ból (hiperalgezja), upośledzenie funkcji układu immunologicznego dysfunkcja seksualna Inne: Zatrzymanie moczu Kolka żółciowa Suchość w ustach Zaburzenia miesiączkowania

55 Problemy z długotrwale stosowanymi opidami Objawy niepożądane (co najmniej jeden) > 82% chorych: senność (ok.40%), zaparcie (ok.37%), zmęczenie (ok.36%), zawroty głowy (ok. 27%) Toletancja Zwiększone ryzyko złamań (2,7x) Zwiększone ryzyko zawału (1,28x, MF:1,71x) Uzależnienie; niezamierzone przedawkowanie; śmierć Liczba zgonów po opiodach wzrosła 6x w roku 2008 (14800) w porównaniu z latami 90-tymi, ale zużycie opioidów wzrosło ponad 7- krotnie Wg analizy 160 zgonów (Potomkowsky) >83% brało dodatkowo inne leki: BDZ (33%); alkohol (18%); Kokainę (16%); Heroinę (11%); miorelaksanty (4%) K. Sanders i wsp. J Pain 2012,13(3): Lin Li i wsp. Am J of Epid. 2013;4 E. Michna i wsp. Pain Med ;15: 79-92

56 Appraising the WHO analgesic ladder on its 20 th anniversary wywiad z Kathleen Foley Przewodnicząca WHO Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Supportive Care ( ) by mouth doustnie by the clock według zegara by the ladder według drabiny for the individual indywidualnie dla każdego attention to detail z dbałością o szczegóły Pyszkowska J, Hilgier M: Strategia postępowania przeciwbólowego u chorego na nowotwór. I Cykl Szkolenia Onkologów, Lublin 17 luty 2007

57 Zalecenia w leczenie bólu nowotworowego EAPC 2015 Nieopioidowe leki p. bólowe (paracetamol, metamizol, NLPZ, kanabinoidy) 16 opiodów Nowe opioidy (tapentadol, targin) Koanalgetyki (l. p-drgawkowe, l. p-depresyjne, steroidy, ketamina) Dwufosfoniany, denosumab Radioterapia Inwazyjne metody leczenia

58 Inwazyjne metody leczenia neuroliza splotu trzewnego - rak trzustki, żołądka, wątroby, z zajęciem węzłów zaotrzewnowych neuroliza splotu podbrzusznego górnego i nieparzystego - bóle trzewne i neuropatyczne miednicy i krocza niezależnie od rodzaju nowotworu neuroliza odcinka piersiowego PW - zespół Pancoasta, bóle neuropatyczne kończyny górnej neuroliza korzeni tylnych i n. obwodowych leki podawane do ZO i PP

59 Skala oceny bólu NRS numeryczna skala oceny bólu brak łagodny ból umiarkowany ból bardzo silny ból Działanie docelowe nasilenie bólu: 0-3 pkt

60 Przypadek I Kobieta lat 66 Zawód: bez zawodu, renta z powodu choroby podstawowej Wywiady: astma oskrzelowa, uczulenie na salicylany, NT, zaćma, jaskra powikłana ślepotą oka lewego, ch. zwyrodnieniowa kręgosłupa, osteoporoza, stan po 2-ch udarach niedokrwiennych mózgu, zakrzepica kończyn dolnych ROZPOZNANIE: rak pęcherzyka żółciowego, stan po leczeniu operacyjnym ( ), stan po 6 tygodniowej radioterapii, stan po13 kursach chemioterapii Skierowana przez: lekarza z hospicjum

61 Objawy Ból w nadbrzuszu po stronie prawej, opasujący promieniujący do kręgosłupa i łopatki prawej Nasilenie bólu od stycznia 2014 roku NRS: 9-10 Ostatnia TC j. brzusznej: Maj 2013

62 Leczenie w hospicjum domowym MST: 100mg x 60mg x100mg p.o. Morfina podskórnie: 6x 40mg Oxycontin: 3 x 120mg p.o. Fentanyl plastry: 300μg/h co 3 doby Instanyl donosowo: 8x dobę 400μg Prośba lekarza z hospicjum: kwalifikacja do neurolizy splotu trzewnego Co należy podejrzewać u chorej? Jakie powinno być nasze postępowanie?

63 Postępowanie Włączenie pregabaliny: 2x75mg-2x150mgredukcja bólu do połowy Włączenie Amitryptyliny 25mg/ noc MST: zmniejszenie do 2x60mg Morfina s.c.: redukcja dawki do 10mg4x dobę Zmniejszenie dawki fentanylu do 100μg/h Odstawienie oksykodonu Odstawienie fentanylu wziewnego TC jamy brzusznej wykazało naciek na splot trzewny i ropną naciekową zmianą w powłokach, która została usunięta chirurgicznie (NRS<3)

64 Przypadek II Mężczyzna lat 66 Zawód: prawnik, pracujący aktywnie w swoim zawodzie Wywiady: NT, zab. gospodarki węglowodanowej ROZPOZNANIE WSTĘPNE: rak pęcherza moczowego, stan po usunięciu pęcherza moczowego, uogólniona choroba nowotworowa Skierowany: przez internistę z poradni rejonowej Dokumentacja: karty informacyjne

65 Historia choroby Cystektomia radykalna met. Brickera ( ) Ból pojawia się w październiku 2011 (paracetamol, ibuprofen, aspiryna: ) Wznowa miejscowa + przerzuty do węzłów chłonnych okołoaortalnych w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz w miednicy ( ) Przerzut do prącia ( ) Progresja zmian: rozsiew do j. brzusznej, wątroby i płuc (CT/PET) ( ) Chemioterapia: luty-sierpień 2012 (od marca 2012 bez leków p. bólowych) Nawrót bólu: maj 2013

66 Objawy i stosowane leczenie - Ból o charakterze piekąco-palącym obejmuje okolicę lędźwiowo-krzyżową po stronie lewej - Ból stały NRS: 4-6, napadowy NRS: Objawy dodatkowe: zaparcie - Znacznie ograniczona aktywność fizyczna, ale pacjent chodzi do pracy - LEKI: Fentanyl (plastry) 75μg/h co 3 doby; paracetamol 2g/dobę, paracet + tramadol: 1 tabl na noc

67 Leczenie w poradni i dalsze losy chorego Fentanyl: 75μg/h: początkowo utrzymano dawkę, ale skrócono odstępy miedzy klejeniem do 48h (pogorszenie efektu p. bólowego w 3- dobie): następnie zwiększenie dawki do 100 μg/h APAP: 2g/dobę utrzymano Amitryptylina: mg/noc Pregabalina: 2x75-2x150mg - zmniejszenie bólu do NRS:1-2, które utrzymywało się do lipca 2013 (3 miesiące) wtedy nasilenie bólu do NRS:4-5 (dalsza progresja zmian w badaniach obrazowych Wdrożenie kolejnej chemioterapii: (bez efektu) : operacja niedrożności p.p. Radioterapia (na pakiety węzłów chłonnych w miednicy): ustąpienie bólu (październik 2013); fentanyl: wydłużenie odstępów w klejeniu plastra do 3 dób i zredukowanie dawki do 75 μg/h, odstawienie paracetamolu i redukcja amitryptyliny do 25mg/noc, redukcja pregabaliny do 2x75mg Chory do końca życia pracuje zawodowo przy NRS<3

68 Nie tylko Evidence Based Medicine i NNT lecz także intuicja lekarska