Medyczne konsekwencje nieadekwatnie leczonego bólu nowotworowego. Jan Dobrogowski

Transkrypt

1 Medyczne konsekwencje nieadekwatnie leczonego bólu nowotworowego Jan Dobrogowski

2 Liczba zgonów z powodu nowotworu (2012)

3 Zużycie ekwiwalentu morfiny w wybranych krajach świata ponad 20 krotne wyższe zużycie w Kanadzie niż w Polsce Ekwiwalent morfiny (kg) Szwecja 1952,2 9,5 Norwegia 1337,6 5 W. Brytania 27439,3 62,8 Irlandia 1371,3 4,6 Kanada 27952,7 34,8 Polska 1357,8 38,2 USA ,8 318 Tanzania 29,6 47,8 Wenezuela Ludność (mln)

4 Liczba śmierci w bólu jest zależna od zużycia w danym kraju ekwiwalentu morfiny na jednego mieszkańca

5 2/3 pacjentów z bólem pochodzenia nowotworowego jest niedostatecznie leczonych

6 Analiza 46 artykułów opublikowanych w latach z użyciem wskaźnika PMI wskazuje na poprawę skuteczności stosowanego leczenia farmakologicznego, jednakże nadal 1/3 leczonych chorych nie otrzymuje stosownego leczenia proporcjonalnego do nasilenia bólu. Greco MT, Roberto A, Corli O, Deandrea S, Bandieri E, Cavuto S, Apolone G. Quality of cancer pain management: an update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer. J Clin Oncol Dec 20;32(36):

7 Ból u chorych na nowotwór Ból jest pierwszym objawem w momencie rozpoznania choroby nowotworowej u % pacjentów Zazwyczaj zbyt późno ostrzega o wystąpieniu choroby chorobowość 64% u pacjentów w terminalnej fazie choroby 59% u pacjentów u których stosowana jest terapia przeciwnowotworowa 33% u pacjentów po skutecznym leczeniu ⅔ naciekanie guza, ¼ wynik stosowanego leczenia van den Beuken-van Everdingen M. H. J. et al. Ann Oncol Sep;18(9): Christo and Mazloomdoost. Ann N Y Acad Sci. 2008;1138:278-98

8 Ból u chorych na nowotwór Źródła bólu Bezpośrednie naciekanie guza Przerzuty Działania niepożądane związane z leczeniem leczenie chirurgiczne radioterapia chemioterapia Christo and Mazloomdoost. Ann N Y Acad Sci. 2008;1138:278-98

9 Ból u chorych na nowotwór Charakterystyka bólu nocyceptywny, neuropatyczny, mieszany Nocyceptywny; somatyczny, trzewny Neuropatyczny uszkodzenie lub choroba somatosensorycznego układu nerwowego DeSandre PL and Quest TE. Hematol Oncol Clin North Am Jun;24(3):

10 Ból u chorych na nowotwór Ponad połowa pacjentów nie jest leczona skutecznie! Agresywne leczenie przeciwnowotworowe powoduje coraz dłuższe przeżycie chorych nie zmniejsza się jednak umieralność, gdyż wzrasta liczba zachorowań Deandrea S et al. Annals of Oncology. 2008;9:

11 Epidemiologia 25% ból somatyczny/trzewny (nocyceptywny) 15% ból neuropatyczny 60% ból mieszany (neuropatyczny i somatyczny) Patologia nowotworowa Encyclopedia of Pain, Schmidt RF, Willis WD (eds) 2007 Częstość występowania (%) Somatyczny nocyceptywny 32.2 Somatyczny i neuropatyczny 23.3 Trzewny nocyceptywny 15.2 Somatyczny i trzewny 10.8 Neuropatyczny 7.7 Somatyczny, trzewny i neuropatyczny 5.2 Neuropatyczny i trzewny 3.6 Inne, w tym psychogenny 3.5

12 W krajach Europy (unia) i Izraela 56% z grupy 5084 pacjentów obserwowanych we wszystkich stadiach nowotworu przynajmniej jeden raz w miesiącu skarżyło się na ból o umiarkowanym lub znacznym nasileniu Breivik H et al. Ann Oncol Ann O Mara. Refresher Courses 15th Congress on Pain. 2014

13 Częstość występowania bólu w zależności od miejsca powstawania nowotworu Głowa i szyja - 70 % Ginekologiczne - 60 % Przewód pokarmowy - 59 % Płuca/ oskrzela - 55% Pierś - 54% Moczopłciowe - 52 %

14 Kompleksowe leczenie chorych na nowotwory: Wyleczenie Przedłużenie czasu przeżycia Leczenie objawowe Poprawa jakości życia Opieka paliatywna Opieka hospicyjna Leczenie bólu stanowi jest i powinno być integralną częścią kompleksowego postępowania!

15 Multimodalne metody leczenia bólu Leczenie operacyjne chemioterapia radioterapia chirurgia paliatywna Ból w chorobie nowotworowej farmakoterapia chirurgia ortopedyczna neurochirurgia blokady neurolizy Inne metody (psychoterapia neuromodulacja)

16 Kierunki leczenia bólu u chorych na nowotwory WHO 1996 Modyfikacja Bonica s Management of Pain 2010 psychologiczne zrozumienie towarzyszenie terapia poznawczo-behawioralna modyfikacja procesu patologicznego farmakoterapia przerwanie dróg przewodzenia bólu modyfikacja aktywności unieruchomienie chirurgia chemioterapia radioterapia hormonoterapia analgetyki leki adjuwantowe anksjolityki neuroleptyki LA neurodestrukcja zabiegi neurochirurgiczne odpoczynek zaopatrzenie ortopedyczne chirurgia ortopedyczna

17 ESMO Cancer Pain Clinical Recommendations: WHO Analgesic Ladder Pain persists or increases Pain persists Adjuvant of increases for neuropathic pain Pain persists or increases Weak opioid e.g. codeine, tramadol, or low-dose oxycodone Adjuvant for neuropathic pain Strong opioid e.g. morphine oxycodone fentanyl buprenorphine Adjuvant for neuropathic pain Non-opioid analgesic (e.g. paracetamol, NSAIDs) Non-opioid analgesic (e.g. paracetamol, NSAIDs) Non-opioid analgesic (e.g. paracetamol, NSAIDs) STEP 1 Mild pain (1-4) STEP 2 Moderate pain (5-7) STEP 3 Severe pain (8-10) Adjuvant medications include antidepressants (e.g. TCAs) or antiepileptic drugs (e.g. pregabalin, gabapentin, carbamazepine) Jost and Roila. Ann Oncol May;21 Suppl 5:v257-60

18 Opioidy najczęściej stosowane i najbardziej skuteczne leki przeciwbólowe Znaczące zróżnicowanie na działanie analgetyczne i objawy niepożądane wrażliwy niewrażliwy Mercadante S, Portenoy RK.Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 1: clinical considerations. J Pain Symptom Manage. 2001;21: Mercadante S. Managing difficult pain conditions in the cancer patient.. Curr Pain Headache Rep. 2014

19 Różnice indywidualne

20 Czynniki wpływające na nasilenie bólu i reakcję na działanie analgetyczne opioidów Różnice indywidualne wiek płeć Czynniki etniczne i kulturowe Schorzenia serca, nerek, wątroby Skuteczność bezpieczeństwo Czynniki psychologiczne emocjonalne Stosowanie innych leków uzależnienia Czynniki genetyczne

21 Czynniki wpływające na zwiększone nasilenie bólu w przebiegu choroby nowotworowej Młodszy wiek Ból neuropatyczny Bóle kostne, bóle związane z ruchem Bóle przebijające Silniejszy ból! Czynniki psychologiczne Nasilanie się bólu podstawowego Mercadante S. Managing difficult pain conditions in the cancer patient.. Curr Pain Headache Rep. 2014

22 Knudsen AK, et al. Which variables are associated with pain intensity and treatment response in advanced cancer patients? Implications for a future classification system for cancer pain. Eur J Pain. 2011;15:320 7 Mercadante S. Managing difficult pain conditions in the cancer patient. Curr Pain Headache Rep Czynniki psychologiczne (stres, depresja, katastrofizacja) Silniejszy ból! I występowanie bólów przebijających Bezsenność Wzrastające dawki opioidów Mechanizmy powstawania bólu Stosowanie leków nieopioidowych Lokalizacja bólu (lokalizacja przerzutów) Uzależnienia

23 Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the science committee of the association for palliative medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13: Bóle przebijające Zaostrzenia bólu Kryzys bólowy Rapid-onset opioids (ROOs), Leppert W, Krajnik M, Wordliczek J. Delivery systems of opioid analgesics for pain relief: a review. Curr Pharm Des. 2013;19(41):

24 Ból trudny do leczenia Ból neuropatyczny Eskalacja dawek opioidów Prawdopodobna hiperalgezja (OIH) Incydentalny BP Przeciwpadaczkowe Przeciwdepresyjne Wlew ketaminy Zamiana opioidów Optymalizacja analgezji podstawowej ROO fentanyl w razie potrzeby Małoinwazyjne techniki interwencyjne Podpajęczynówkowy ciągły wlew morfiny i LZM Mercadante S. Managing difficult pain conditions in the cancer patient.. Curr Pain Headache Rep Eisenberg E. et al: Opioid-Induced Hyperalgesia (OIH): A Real Clinical Problem or Just an Experimental Phenomenon?.J Pain Symptom Manage Aug

25 3-stopniowa drabina analgetyczna WHO: radioterapia Silne leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe chemioterapia Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się Słabe leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się chirurgia neurodestrukcja NLPZ, paracetamol +/- ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S)

26 Niewystarczające leczenie bólu u chorych na nowotwór - cierpienie Zwiększone ryzyko śmierci Nasilenie lęku przed bólem Konieczność wizyt na SOR/pogotowiu Hospitalizacji z powodu bólu Wzrost kosztów związanych z leczeniem

27 prowadzić może do sięgania po niesprawdzone metody Czynniki powodujące niedostateczne leczenie chorych z BN w USA Czynniki związane z pacjentem Niedostateczne informowanie o odczuwanym bólu Obawa przed progresją choroby Brak wiary, iż lekarz znajdzie dostatecznie dużo czasu, żeby przedyskutować problemy związane z bólem Niewystarczająca reakcja na stosowane leki analgetyczne Czynniki związane z lekarzem Aspekty prawne związane z przepisywaniem wysokich dawek opioidów. Bariery ze strony lekarza maja wiele przyczyn Trudności z właściwą oceną bólu Brak dostatecznej informacji lub też doświadczenia w stosowaniu skutecznych strategii leczenia BN Potrzeba zapewnienia pacjentowi skutecznych strategii może nie być spełniona i

28 Czynniki powodujące niedostateczne leczenie chorych z BN w skali międzynarodowej Brak narodowych programów leczenia bólu i opieki paliatywnej Brak dostatecznej wiary części pracowników służby zdrowia, polityków, przedstawicieli administracji oraz opinii publicznej, że ból może być skutecznie leczony Ograniczenia finansowe i kadrowe Przekonanie, że medyczne stosowanie opioidów może prowadzić do uzależnienia Prawne ograniczenia w dostępności opioidów

29 bariery dla leczenia bólu

30 Pacjenci Niechęć do zgłaszania dolegliwości bólowych bariery dla leczenia bólu Niechęć do okazywania słabości Uwarunkowania kulturowe cierpienie uszlachetnia Przekonanie, ze ból ustąpi samoistnie w ciągu kilku dni Przekonanie, iż ból jest nieodłączną składową choroby Obawa przed dodatkowymi kosztami (konsultacji, leków) Lęk przed uzależnieniem od leków Lęk przed wystąpieniem objawów niepożądanych (nudności, zaparcia, sedacja)

31 Personel leczący bariery dla leczenia bólu Brak wiedzy i umiejętności Brak właściwej oceny i dokumentacji Brak priorytetów dla leczenia bólu Brak holistycznego spojrzenia na chorego Niewłaściwe relacje międzyludzkie w placówkach???

32 Wśród personelu medycznego krążą mity, które znacznie utrudniają racjonalne leczenie bólu. Oto niektóre z nich: Ból nikogo nie zabił. Przeciwbólowe przyjmowanie opioidów prowadzi do uzależnienia. Opioidy często prowadzą do depresji ośrodka oddechowego. Ból jest nieodzownym elementem każdej ciężkiej choroby.

33 u 2 % chorych cierpiących z powodu bólu w przebiegu choroby nowotworowej w celu uzyskania skutecznego uśmierzenia bólu należy stosować opioidy podawane do przestrzeni podpajęczynówkowej S. Mercadante, Clin. J. Pain, 2008

34 W jaki sposób można poprawić realizacji prawa do ulgi w bólu i cierpieniu? Zużycie silnych opioidów? Zużycie innych leków przeciwbólowych przepisywanych przez lekarza? Zastosowanie lecznicze innych środków np. w niektórych nieuleczalnych zespołach bólowych w MS? Zużycie stosowanie leków adjuwantowych w leczeniu bólu? Zastosowanie interwencyjnych technik leczenia? 2008/2009 W Polsce wydatki na opioidy (per capita) są najniższe w Europie (0.4 Euro)

35 Dziękuję za uwagę