MIKROBIOLOGICZNA CHARAKTERYSTYKA ZAPALEŃ PŁUC U PACJENTÓW ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2008, 60: Alicja Budak 1, Dorota Włodarczyk 1, Małgorzata Skałkowska 2, Aleksander Zeliaś 3, Paweł Wodziński 3 MIKROBIOLOGICZNA CHARAKTERYSTYKA ZAPALEŃ PŁUC U PACJENTÓW ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII 1 Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medium Kierownik: prof. dr hab. A. Budak 2 Pracownia Mikrobiologii ZDL WSS im. L. Rydygiera 3 Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii WSS im. L. Rydygiera, Kraków Badaniami objęto grupę 30 chorych OITiA Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie z klinicznym podejrzeniem szpitalnego zapalenia płuc. Od pacjentów pobrano aspiraty tchawicze na posiew ilościowy, celem określenia czynnika etiologicznego. Najczęściej izolowano pałeczki niefermentujące (153): P. aeruginosa (77) i A. baumannii (57) oraz pałeczki z rodziny Enterobacteriacae (77). Zaobserwowano niski stopień wrażliwości szczepów P. aeruginosa na karbapenemy, wynoszący dla imipenemu 25,8% oraz dla meropenemu 30,8%. Zapalenie płuc jest drugim, pod względem częstości występowania, zakażeniem szpitalnym rozwijającym się po upływie 48 godzin od rozpoczęcia hospitalizacji chorego. W oddziałach intensywnej terapii (OIT) należy do najczęstszych infekcji. Ocenia się, że szpitalne zapalenia płuc (SzZP) w OIT stanowią około 25% wszystkich zakażeń i są przyczyną zgonów w zakresie od 33% do 55% pacjentów (3, 8, 13, 19). W związku z koniecznością zastosowania u większości chorych OIT mechanicznej wentylacji, pojawia się ryzyko respiratorowego zapalenia płuc (VAP ang. ventilator associated pneumonia), które rozwija się po upływie godzin od rozpoczęcia intubacji, u 9 27% pacjentów (8, 13). Do najczęstszych etiologicznych czynników SzZP należą pałeczki Gram-ujemne niefermentujące (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) oraz pałeczki z rodziny Enterobacteriacae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis). Ponadto, zakażenia mogą być wywołane bakteriami Gram-dodatnimi z gatunków: Staphylococcus aureus, MRSA (MRSA methicillin resistant S. aureus), Streptococcus pneumoniae oraz Enterococcus sp (8, 13). Wysoka śmiertelność w OIT wśród pacjentów ze SzZP, często jest spowodowana nieprawidłową diagnostyką oraz leczeniem. W postępowaniu z chorym, konieczne jest ustalenie właściwego czynnika zakażenia oraz zastosowanie celowanej antybiotykoterapii. Określenie patogenu odpowiedzialnego za infekcję możliwe jest tylko na podstawie

2 198 A. Budak i inni Nr 3 ilościowej analizy bakteriologicznej materiałów pobranych z dolnych dróg oddechowych. Wzrost drobnoustroju w stężeniu przekraczającym tzw. wartość progową, określoną dla danego rodzaju materiału klinicznego (biopsja szczoteczkowa PSB ang. protected specimen brush, popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelikowe BAL ang. bronchoalveolar-lavage, aspirat tchawiczy QETA ang. quantitative endotracheal aspirate), potwierdza czynnik etiologiczny zapalenia płuc (4, 6). Celem podjętych badań była charakterystyka szczepów bakterii izolowanych od chorych OITiA z mikrobiologicznie potwierdzonym zapaleniem płuc. Analiza dotyczyła gatunków izolowanych bakterii, ich wrażliwości na wybrane do terapii antybiotyki oraz określenie występujących mechanizmów oporności. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 30 chorych z klinicznie rozpoznanym zapaleniem płuc, leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii i Anestezjologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie. W grupie badanych było 21 mężczyzn oraz 9 kobiet w wieku od 18 do 81 lat. Chorych kwalifikowano do programu w oparciu o kryteria skali CPIS (ang. Clinical Pulmonary Infection Score). Wśród 30 chorych, u 23 rozwinęło się respiratorowe, natomiast u trzech osób szpitalne zapalenie płuc Badania przeprowadzono w okresie od czerwca 2006 roku do końca września 2007 roku. Do badań mikrobiologicznych pobierano aspiraty tchawicze według schematu: 0 dzień klinicznego rozpoznania zapalenia płuc, a następnie co trzeci dzień (3, 6, 9, 12, 15...), aż do zakończenia leczenia zapalenia płuc, śmierci pacjenta lub podjęcia decyzji o nie reanimowaniu chorego. Badanie aspiratu tchawiczego obejmowało wykonywanie preparatu bezpośredniego, barwionego metodą Grama oraz ilościowy posiew (15). Izolację drobnoustroju w stężeniu 10 6 CFU/ml, przyjęto za próg diagnostyczny, potwierdzający obecność czynnika etiologicznego zapalenia płuc. Wyizolowane bakterie identyfikowano do gatunku oraz oceniano wrażliwość na antybiotyki z określeniem wartości MIC, przy użyciu systemu VITEK 2 Compact firmy biomerieux. Do identyfikacji bakterii Gram-dodatnich oraz Gram-ujemnych zastosowano odpowiednio karty GP i GN, natomiast do określenia wrażliwości, karty antybiogramowe: AST-P535, AST-NO37, AST- N041, AST-N022. Mechanizm oporności związany z wytwarzaniem β-laktamaz ESBL (extended spectrum betalactamases) przez, izolowane z aspiratów, pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, wykrywano przy użyciu metody dyfuzyjno-krążkowej z zastosowaniem krążków z amoksycyliną/ kwasem klawulanowym, aztreonamem, ceftazydymem oraz cefotaksymem (19). Szczepy z gatunków P. aeruginosa i A. baumannii oporne na karbapenemy, badano na wytwarzanie metalo-β-laktamaz (MBL) w metodzie dyfuzyjno-krążkowej z użyciem inhibitorów MBL: wersenianu dwusodowego (EDTA) i kwasu 2-merkaptopropionowego oraz imipenemu i ceftazydymu. Każdy wynik pozytywny potwierdzono metodą Etestu MBL (AB BIODISK, Solna, Szwecja). Zastosowano pasek testowy z jednej strony nasycony imipenemem (IP) w gradiencie stężeń w zakresie mg/l, natomiast z drugiej strony imipenemem z inhibitorem MBL (IPI) w zakresie 1 64 mg/l. Wykonanie oznaczenia oraz

3 Nr 3 Zapalenia płuc u pacjentów OITA 199 wynik interpretowano zgodnie z zaleceniami producenta. Kryterium pozwalającym na identyfikację szczepu MBL (+) był stosunek wartości MIC IP do IPI, równy lub większy od ośmiu (14). Metycylinooporne szczepy S. aureus identyfikowano przy użyciu krążka nasyconego cefoksytyną. Strefa zahamowania wzrostu o średnicy < 20 mm potwierdzała obecność szczepu MRSA. WYNIKI W przeprowadzonym badaniu, aspiraty tchawicze pobrano od chorych od 1 do 12 razy. Łącznie zbadano 140 próbek materiału klinicznego, z których wyizolowano 251 szczepów bakterii z 16 różnych gatunków, obejmujących: pałeczki Gram-ujemne niefermentujące (153 szczepy 61%), pałeczki z rodziny Enterobacteriacae (77 szczepów 30 %), pałeczki Gram-ujemne z gatunku Haemophilus influenzae (2 szczepy 1%) oraz ziarenkowce Gram-dodatnie (19 szczepów 8 %). Na uwagę zasługuje izolacja tylko dwóch szczepów S. aureus MRSA. Najczęściej identyfikowano pałeczki niefermentujące: P. aeruginosa (77), A.. baumannii (57) oraz z rodziny Enterobacteriacae gatunki: E. coli (17), E. coli ESBL (10), K. pneumoniae ESBL (16), P. mirabilis (12) (Tabela I). TABELA I. Bakterie izolowane z ilościowych posiewów aspiratów tchawiczych u pacjentów ze SzZP hospitalizowanych w OITiA WSS im. L. Rydygiera w Krakowie Liczba szczepów Gatunek CFU>10 6 CFU>10 6 CFU<10 6 Wszystkich 0 pobranie * 2 pobranie ** 0; 1; 2 pobranie izolowanych Łącznie P. aeruginosa A. baumanii S. maltophilia (61 %) Inne niefermentujące E. coli/esbl 5/2-7/4 17/10 K. pneumoniae/esbl 0/2-3/8 5/16 77 P. mirabilis/esbl 0/2-1/2 12/6 (30%) S. marcescens E. cloacae/esbl - - 1/2 2/3 H. influenzae (1%) S. aureus/mrsa 4/1-4/1 10/2 E. faecium Inne Gr (+) * pobranie 0 pobranie aspiratu tchawiczego w dniu klinicznego podejrzenia SzZP ** pobranie 2 pobranie po 6 dniach stosowania antybiotykoterapii 19 (8%) U 26 (86,6%) z grupy 30 pacjentów, z aspiratu tchawiczego, pobranego w dniu klinicznego rozpoznania zapalenia płuc, wyizolowano szczepy bakterii w stężeniu 10 6 CFU/ml. 251

4 200 A. Budak i inni Nr 3 U 17 chorych, czynnikiem zapalenia płuc był jeden gatunek bakterii, przy czym u 5 chorych stwierdzono obecność A. baumannii. Dwa gatunki bakterii izolowano u 9 pacjentów. W pięciu przypadkach, z pałeczką P. aeruginosa współwystępowały odpowiednio E. coli, E. coli ESBL, P. mirabilis ESBL oraz P. aeruginosa o innym profilu wrażliwości na antybiotyki. W badaniu aspiratów tchawiczych, pobranych po trzech dniach (drugie pobranie), u 15 chorych izolowano bakterie w stężeniu diagnostycznie znamiennym. U 12 pacjentów stwierdzono jeden, a u trzech, dwa gatunki bakterii. Natomiast u dwóch osób odnotowano wynik ujemny. W aspiratach tchawiczych, pobranych po 6 dniach (trzecie pobranie), obecność czynnika, w stężeniu przyjętym za diagnostycznie znamienne, wykazano u 10 chorych. Na uwagę zasługuje izolacja tylko pałeczek niefermentujących z gatunków: A. baumannii (4), P. aeruginosa (4) oraz S. maltophilia (3). W trzecim pobraniu ujemny wynik posiewu ilościowego stwierdzono u 3 pacjentów. Analiza wrażliwości szczepów P. aeruginosa na antybiotyki wykazała wysoki odsetek izolatów wrażliwych na piperacylinę z tazobaktamem (83,9%) oraz na aminoglikozydy (amikacyna 64,5%, tobramycynę 61,9% ). Na szczególną uwagę zasługuje wystąpienie niskiej wrażliwości wśród badanych szczepów na karbapenemy. Odnotowano tylko 25,8% szczepów wrażliwych na imipenem oraz 30,8 % na meropenem. Odsetek szczepów opornych na imipenem i meropenem wynosił odpowiednio 38,7% (MIC 16) i 46,2% (MIC 16 ) (Tabela II). TABELA II. Analiza wrażliwości szczepów A. baumanni (28) oraz P. aeruginosa (31) izolowanych od chorych OITiA ze SzZP Gatunek Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Antybiotyk Liczba Liczba Szczepy Szczepy wrażliwe badanych badanych wrażliwe % % szczepów szczepów Piperacylina 28 3, ,3 Tikarcylina Piperacylina/tazobaktam 28 57, ,9 Tikarcylina/kw.klawulanowy Ceftazydym 28 3, ,3 Cefoperazon/sulbaktam Cefepim 23 82, ,3 Imipenem 28 57, ,8 Meropenem 28 85, ,8 Aztreonam Amikacyna 27 25, ,5 Gentamycyna 28 7, ,9 Netylmycyna 27 81, ,2 Tobramycyna 23 82, ,9 Trimetoprim/sulfametoksazol 27 3,7 - - Ciprofloksacyna 28 3, ,4

5 Nr 3 Zapalenia płuc u pacjentów OITA 201 W porównaniu do P. aeruginosa, szczepy A. baumannii, drugi co do częstości gatunek bakterii, występujący u chorych OITiA, wykazały wysoką wrażliwość na meropenem 85,7%, cefoperazon/sulbaktam 85%, cefepim 82% oraz z aminoglikozydów na tobramycynę 82,6% i netylmycynę 81,5%. Zaobserwowano wśród szczepów, bardzo niską wrażliwość na ceftazydym 3,6% (MIC 64) oraz ciprofloksacynę 3,6% (MIC 4) (Tabela II). Spośród badanych chorych, od jednego pacjenta, z aspiratu tchawiczego pobranego w dniu klinicznego rozpoznania zapalenia płuc, wyizolowano wielolekooporny szczep P. aeruginosa wykazujący oporność na: piperacylinę, piperacylinę z tazobaktamem, ceftazydym, imipenem, meropenem, amikacynę, gentamycynę, netylmycynę oraz ciprofloksacynę. Natomiast od dwóch pacjentów, z aspiratów pobranych w czasie stosowania antybiotykoterapii celowanej, wyhodowano szczepy P. aeruginosa (3) wrażliwe tylko na piperacylinę z tazobaktamem spośród 9 badanych antybiotyków. Również w przypadku gatunku A. baumannii od 1 pacjenta wyhodowano szczep wrażliwy tylko na netylmycynę. Wśród pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriacae (77), wykryto łącznie 35 (45,5%) szczepów ESBL (+), w tym 6 szczepów wyizolowano w stężeniu diagnostycznie znamiennym w dniu klinicznego rozpoznania SzZP. Mechanizm oporności na karbapenemy (imipenem, meropenem ), polegający na wytwarzaniu metalo-β-laktamaz, zaobserwowano zaledwie u 3, spośród 44 zbadanych szczepów P. aeruginosa, natomiast nie stwierdzono tego mechanizmu u szczepów A. baumannii (18). Wyizolowano tylko 2 metycylinooporne szczepy S. aureus MRSA. Do najczęściej stosowanych antybiotyków u chorych OITiA ze SzZP należały: imipenem, meropenem, piperacylina/tazobaktam, cefoperazon/sulbaktam, ceftazydym, amikacyna, gentamycyna, netylmycyna oraz ciprofloksacyna. DYSKUSJA Problem wzrastającej śmiertelności wśród pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc, hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii, skłonił autorów do podjęcia niniejszych badań. Celem ich była charakterystyka bakteryjnych patogenów, izolowanych z ilościowo opracowanych aspiratów tchawiczych pobranych od chorych z klinicznie rozpoznanym SzZP, na podstawie skali CPIS. U 26 (86,6%) pacjentów, z 30-tu biorących udział w badaniu, potwierdzono mikrobiologicznie zapalenie płuc, izolując szczepy bakterii w stężeniach diagnostycznie znamiennych. W grupie wszystkich badanych osób, 27 było mechanicznie wentylowanych, a u 23 (85,1%) spośród nich rozwinęło się zapalenie płuc spowodowane sztuczną wentylacją. Podobnie wysoką częstość występowania VAP, wynoszącą 81,7% odnotowali Mukhopadhyay i wsp. (12), natomiast u innych autorów, odsetek był niższy, w zakresie od 46,9% do 64,7% (7, 16). Dane z piśmiennictwa wskazują na zróżnicowaną etiologię zapaleń płuc u chorych OIT w zależności od ośrodka medycznego, w którym prowadzone są badania epidemiologiczne. Wyniki naszych badań wykazały, że głównymi czynnikami pneumonii były pałeczki Gramujemne niefermentujące reprezentowane przez takie gatunki jak: P. aeruginosa, A. baumannii i S. maltophilia (17 szczepów; 47,2% ) oraz pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriacae (12 szczepów; 33%), co jest zgodne z doniesieniami innych autorów (9, 12, 17).

6 202 A. Budak i inni Nr 3 W naszych badaniach izolacja z aspiratów tchawiczych ziarenkowców Gram-dodatnich nie stanowiła większego problemu epidemiologicznego oraz terapeutycznego. Wyhodowano bowiem jedynie 7 (19%) szczepów w tym 4 gronkowca złocistego MSSA oraz jeden szczep MRSA. Natomiast Giantsou i wsp. (5), w badaniach prowadzonych w OIT różnych specjalności na terenie Grecji, obok czynnika P. aeruginosa (ok. 40%), najczęściej odpowiedzialnego za SzZP, opisali również częste zakażenia spowodowane metycylinoopornymi szczepami S. aureus (ok. 30%). Także, w badaniach prowadzonych przez Trouillet i wsp., najczęściej izolowanym patogenem był gronkowiec złocisty (21,3%), przy czym szczepy MRSA stanowiły 13,1% (18). W przeprowadzonych przez nas badaniach u 17 (65,4%) chorych, czynnikiem etiologicznym zapaleń płuc był jeden patogen. Dominowały gatunki pałeczek Gram-ujemnych niefermentujących. Natomiast u 9 (34,6%) pacjentów wykazano obecność dwóch gatunków bakterii. Podobnie Combes i wsp. (2), infekcję wywołaną jednym patogenem zaobserwowali u 65 (52%) pacjentów, natomiast dwa gatunki bakterii wyizolowali u 42 (34 %) chorych. Również w tych badaniach, najczęstszymi czynnikami zapaleń płuc wywołanych jednym drobnoustrojem, były pałeczki Gram-ujemne niefermentujące (44,6%). Przeprowadzona przez nas analiza wrażliwości wśród pałeczek P. aeruginosa izolowanych od chorych OITiA, ujawniła wysoki odsetek szczepów opornych oraz o średniej wrażliwości na imipenem, wynoszący odpowiednio 38,7% i 35,5%. U szczepów z gatunku A. baumannii odnotowano wyższą wrażliwość na ten antybiotyk (57,1%). Odmienne wyniki przedstawili Celik i wsp. (1), u których procent szczepów P. aeruginosa oraz A. baumannii wrażliwych na imipenem wynosił odpowiednio 81,6 i 100. Podobnie niewielką oporność na ten lek zaobserwowali Leroy i wsp. (ok. 20%) (9). Ponadto, Celik i wsp. (1) w swoim opracowaniu odnotowali, wśród pałeczek P. aeruginosa, wysoki odsetek szczepów wrażliwych na piperacylinę/tazobaktam (ok. 90%), natomiast u A. baumannii, na meropenem (85,7%) oraz cefoperazon/sulbaktam (100%). Podobną wrażliwość na wymienione leki stwierdziliśmy w naszych badaniach. Na uwagę zasługuje fakt, że pomimo sporadycznej izolacji od naszych chorych gronkowców metycylinoopornych oraz pałeczek Gram-ujemnych niefermentujących produkujących metalo-beta-laktamazy, odnotowano częstą izolację bakterii z rodziny Enterobacteriacae (12), reprezentowanych głównie przez gatunki E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, wytwarzających β-laktamazy ESBL. Stanowiły one 16,6% wśród wszystkich patogenów izolowanych w dniu klinicznego rozpoznania zapalenia płuc. W przeciwieństwie do naszych obserwacji, Leroy i wsp. wyhodowali jedynie 4 szczepy ESBL (+) spośród 154 zidentyfikowanych czynników etiologicznych pneumonii (10). Podsumowując, w OITiA krakowskiego szpitala, pałeczki Gram-ujemne niefermentujące były główną przyczyną SzZP. Często izolowano wielooporne szczepy z gatunku P. aeruginosa i A. baumannii, określane jako patogeny alarmowe, co mogło być przyczyną trudności terapeutycznych. Uzyskane wyniki wskazują na konieczność podjęcia środków, obejmujących właściwą diagnostykę kliniczną i mikrobiologiczną pacjentów ze SzZP oraz przestrzeganie zasad terapii celowanej z zachowaniem prawidłowego dawkowania antybiotyków.

7 Nr 3 Zapalenia płuc u pacjentów OITA 203 A. Budak, D. Włodarczyk, M. Skałkowska, A. Zeliaś, P. Wodziński MICROBIOLOGICAL CHARACTERIZATION OF PNEUMONIA IN PATIENTS OF INTENSIVE CARE UNIT SUMMARY The aim of study was bacteria characterization, isolated from 30 patients with microbiologically confirmed pneumonia, hospitalized in ICU of Rydygier s Hospital in Krakow. In the study, endotracheal aspirates (ETA) were being collected and quantitatively inoculated. Bacteria isolation at the concentration of 10 6 CFU/ml was recognized as bacteriological etiology of pneumonia. Studied 140 clinical materials and isolated 251 bacterial strains from 16 divers species. Isolation of bacteria at the concentration of 10 6 CFU/ml, on the day of clinically recognized HAP, was observed in 26 patients and presence of 1 species of bacteria at the pathological concentration was detected in 17 patients. In the study of endotracheal aspirates, which were collected after 3 and 6 days of treatment, isolation of bacteria species at the significant concentration was observed appropriate in 15 and 10 patients. In the etiology of infections predominated: P.aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia (17 strains; 47,2%) and Enterobacteriaceae bacilli (12 strains; 33%), including bacilli ESBL-positive. The surveillance of bacterial susceptibility patterns detected high percentage of resistance P. aeruginosa strains to imipenem (38,7%). PIŚMIENNICTWO 1. Celik I, Inci N, Denk A i inni. Prevalence of hospital acquired infections in anestesiology intensive care uinit. Firat Tip Dergisi 2005; 10(3): Combes A, Figliolini C, Trouillet J-L I inni. Incidence and outcome of polimicrobial ventilatorassociated pneumonia. Chest 2002; 121: Ewig S, Bauer T, Torres A. The pulmonary physician in critical care: Nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57: Flanagan PG, Findlay GP, Magee JT i inni. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia using non-bronchoscopic, non-directed lung lavages. Intensive Care Med 2000; 26: Giantsou E, Liratzopoulos N, Efraimidou E, i inni. Both early-onset and late-onset ventilatorassociated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria. Intensive Care Med 2005; 31: Johanson W.G. Dever L.L. Nosocomial pneumonia. Intensive Care Medicine 2003; 29: Kanafani ZA, Kara L, Hayek S, Kanj SS. Ventilator-associated pneumonia at a tertiary-care center in a developing country: incidence, microbiology, and susceptibility. Paterns of isolated microorganisms. Infection Control and Hospital Epidemiology 2003; 24: Kollef MH. Antibiotic management of ventilator associated pneumonia due to antibiotic resistant gram positive bacterial infection. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2005; 24: Leroy O, d Escrivan T, Devos P i inni. Hospital acquired pneumonia in critically ill patients: Factors associated with episodes due to imipenem resistant organism. Infection 2005; 33: Leroy O, Jaffre S, d Escrivan T i inni. Hospital acquired pneumonia; risk factors for antimicrobial- resistant causative pathogens in critically ill patients. Chest 2003; 123: Mehta RM, Niederman MS. Nosocomial pneumonia in the intensive care unit: controversies and dilemmas. Journal of Intensive Care Medicine 2003; 18:

8 204 A. Budak i inni Nr Mukhopadhyay Ch, Bhargava A, Ayyagari A. Role of mechanical ventilation & development of multidrug resistant organisms in hospital acquired pneumonia. Indian J Med Res 2003; 118: Niederman MS, Craven DE, Bonten MJ i inni. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2005; 171: Nowak P, Targosz A, Budak A i inni. Wrażliwość na chemioterapeutyki oraz występowanie metalo-β-laktamaz u szpitalnych szczepów Pseudomonas aeruginosa. Med. Dośw. Mikrobiol 2006; 58: Pugin JR., AuckenthalerR., Milli N., et al.. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non bronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis, 1991; 143: Sallam SA, Arafa MA, Razek AA i inni. Device-related nosocomial infection In intensiva care unit of Alexandra University Students Hospital. La Revue de Sante de la Mediterranee orientalne 2005; 11: Sawicka- Grzelak A, Rokosz A, Łuczak M. Zakażenia układu oddechowego u hospitalizowanych pacjentów. Zakażenia 2005; 6: Trouillet J-L, Chastre J, Vuagnat A i inni. Ventilator- associated pneumonia caused by potentially drug- resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: Wróblewska M, Rudnicka J, Marchel H, Łuczak M. Multidrug-resistant bacteria isolated from patients hospitalized in Intensive Care Units. International Journal of Antimicrobial Agents 2006; 27: Otrzymano: 4 VIII 2008 r. Adres Autora: Kraków, ul. Medyczna 9, Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medium.