FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY"

Dorota Wróblewska
4 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik Nr 1 do oferty. pieczątka firmowa FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Ja/My, niżej podpisany/-i*:... działając w imieniu i na rzecz:... ( pełna nazwa Wykonawcy )... ( adres siedziby wykonawcy ) Nr tel....; Nr faksu...; ... REGON...; NIP.... ( adres do korespondencji ) Nr tel....; Nr faksu...; ... W nawiązaniu do ogłoszonego postępowania o udzielenie zamówienia prowadzonego zgodnie z Regulaminem udzielania zamówień publicznych o wartości nieprzekraczającej kwoty wskazanej w art. 4 pkt. 8 ( do euro netto ) ustawy PZP ( Dz. U. z 2018 poz ) obowiązujący w SPMZOZ w Bochni na Dostawę produktów jednorazowego użytku dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bochni Bochnia, ul. Floris 16 Oznaczenie sprawy: 04/ZP/SPMZOZ/2019 składam/-y* niniejszą ofertę i oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za ceny jednostkowe brutto wyszczególnione w poniższej tabeli. 1

2 L.p. Nazwa towaru J.m. Plan. ilość Cena jednostkowa zł NETTO VAT BRUTTO Wartość zł BRUTTO ( 4 x 7 ) APARAT do usuwania kleszczy szt 5 2. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-08 szt CEWNIK DO ODSYSANIA CH-10 szt 2 4. CEWNIK DO ODSYSANIA CH-18 szt CEWNIK DO POD. TLENU DLA DZIECI szt 4 6. CEWNIK DO PODAW. TLENU dla dorosłych szt 4 7. CEWNIK FOLEY CH-16 szt 8 8. CEWNIK FOLEY CH-18 szt CEWNIK FOLEY CH-20 szt CZEPEK 1 x uzytku szt CZYŚCIWO MIĘKKIE op ELASTYCZNA SIATKA CODOFIX 4 x 1 op ELASTYCZNA SIATKA CODOFIX 6 x 1 op FARTUCH 1 x użytku op FILTR wirusowo-bakteryjny szt GAZA JAŁOWA 0,5m op GAZA JAŁOWA 1m op GAZIKI DO DEZYFEKCJI SKÓRY a 100 op IGŁA 0,6 MOTYLEK (nieb) szt IGŁY 0,7 x 30 BD op IGŁY 0,45 x 16 BD op IGŁY 0,6 x 30 BD op IGŁY 0,7 x 40 BD op IGŁY 0,8 x 40 BD op IGŁY 0,9 x 40 BD op IGŁY 1,1 x 40 a 100 BD op IGŁY 1,2 x 40 a 100 BD op IIGŁY 0,5 x 25 a 100 BD op KIELISZKI DO LEKÓW PLASTIKOWE op KOC antywstrząsowy szt KOC RATUNK. 160x210 srebrno-złoty niejał szt KOMPRES N.J. 7,5 x 7,5 a 100 op KOMPRES 5 x 5 a 100 NJ 13-nitk. 8 w-w op KOMPRES ŻELOWY op KOMPRESY 5 x 5 ster. a 3szt MATOCOMP op KOMPRESY 10 x 10 a 3szt jał. MATOCOMP op KOMPRESY 7 x 7 ster a 3szt MATOCOMP op KOMPRESY 9 x 9 ster. a 3 szt MATOCOMP op 300 2

3 39. KOMPRESY GAZ. NIEJAŁ. 5 x 5 17 nitk 8 w-w op KORECZKI DO KANIUL szt LIGNINA ROLKA rol LIGNINA W ARKUSZACH a 5kg op MASECZKA RATOWNICZA szt MASKA ANESTEZJOLOGICZMA Nr 4 szt MASKA do tlenu dla dorosłych szt MASKA jednorazowa szt MASKA krtaniowa nr 3 szt MASKA TLENOWA dla DZIECI szt MISKA NERKOWATA jednorazowa 0,7 L szt NAKŁ DO USTN PNEUMOTACHOGRAF dpp szt NAKŁUWACZ Medlance 1,8mm op OLIWKA 500ml szt OPASKA DZIANA 5cm x 4m szt OPASKA DZIANA 10cm x 4 szt OPASKA DZIANA 15cm x 4 szt OPASKA elastyczna 5 x 10 szt OPASKA elastyczna 5 x 12 szt OPASKA elastyczna 5 x 15 szt OPASKA elastyczna 5 x 8 szt OSŁONKI jednorazowe na zęby op OSTRZA jednorazowe op PAPIER DO EKG ASCARD B5 rol PAPIER DO EKG ASCARD B56 A4 rol PAPIER DO USG MITSUBISHI K65 HM rol PATYCZKI HIGIENICZNE op PINSETA j.u szt PLASTER DO VENFLONU szt PLASTER foliowy Plastofilm 2,5 x 5 szt PLASTER MEDIPORE 10x10 op PLASTER NOVIPLAST 6cm x 5 m op PLASTER POLO-POR 5 x 1,25 rol PLASTER POLO-POR 5 x 2,5 rol PLASTER POLO-VIS 1,25 x 5 op PLASTER POLO-VIS 2,5 x 5 rol PLASTER PRESTOVIS 1x6 op PLASTER PRESTOVIS 1x8 op PLASTER STERIL 10x 25 op PLASTER STERIL 25 x 10 op PLASTER STERIL 6x 10 op PLASTER STERIL 7,5 x 5 op PLASTER STERIL 8 x 15 op 5 3

4 82. PNEUMOTACHOGRAF Dpp Jjednorazowy szt PODKŁAD MED.. rolka podfol 50 x 50 nieb. szt PODKŁAD ochronny foliow. 50x50 niebieski szt POJEMNIK na odpady cytostatyczne 0,7 l szt POJEMNIK na odpady cytostatyczne 1 l szt POJEMNIK na odpady cytostatyczne 2 l szt POJEMNIK BOX 100L szt POJEMNIK NA ODPADY 0,7L ( zużyte igły ) szt POJEMNIK NA ODPADY 10L szt POJEMNIK NA ODPADY 1L szt POJEMNIK NA ODPADY 2L szt POJEMNIK NA ODPADY 3,5L szt POJEMNIK NA ODPADY 4L BENE szt POJEMNIK NA ODPADY 5L szt POJEMNIK plastikowy na zestaw szt PROWADNICE do rurek małe szt PROWADNICE do rurek średnia szt PRZEŚCIERADŁO 1 x użytku szt PRZEŚCIERADŁO PAPIEROWE 50cm rol PRZEŚCIERADŁO PAPIEROWE 60cm rol PRZYLEPIEC jedwabny Soft Plast 2,5cm x 5m op PRZYLEPIEC OMNIFIX 10 x 10 op PRZYLEPIEC OMNIFIX 10 x 15 op PRZYRZĄD DO INFUZJI op RĘKAWICE LATEX L bezpudrowe op RĘKAWICE LATEX L pudrowe op RĘKAWICE LATEX M bezpudrowe op RĘKAWICE LATEX M pudrowe op RĘKAWICE LATEX S bezpudrowe op RĘKAWICE LATEX S pudrowe op RĘKAWICE nitrylowe L a200 op RĘKAWICE nitrylowe M a200 op RĘKAWICE nitrylowe S a200 op RĘKAWICE STERYLNE - 1 para pr RĘKAWICE VINYL L a 100 bezpudrowe op RĘKAWICE VINYL M a 100 bezpudrowe op RĘKAWICE VINYL S a 100 bezpudrowe op RURKA GUEDEL nr 0 szt RURKA GUEDEL nr 00 szt RURKA GUEDEL nr 1 szt RURKA GUEDEL nr 2 szt RURKA GUEDEL nr 3 szt RURKA GUEDEL nr 4 szt 1 4

5 125. RURKA GUEDEL nr 5 szt RURKA INTUBAC. Z MANK. 3 szt RURKA INTUBAC. Z MANK. 4 szt RURKA INTUBAC. Z MANK. 5,5 szt RURKA INTUBAC. Z MANK. 6,5 szt RURKA INTUBAC. Z MANK. 7 szt RURKA INTUBAC. Z MANK. 8 szt RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 2 szt RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 3 szt RURKA INTUBACYJNA BEZ MANK. 4 szt STAZA wielokrotnego uzycia szt STRZYKAWKA 10ml a 100 BD op STRZYKAWKA 20ml a 100 BD op STRZYKAWKA 2ml a 100 BD op STRZYKAWKA 5ml a 100 BD op STRZYKAWKA cewnikowa - 100ml szt SZPATUŁKI DREWNIANE a 100 op TERMOMETR BEZRTĘCIOWY szt TOREBKA NA WYMIOCINY op USTNIK PAPIEROWY szt USTNIK plastikowy do spirometru szt USTNIK plastikowy uniwersalny szt WATA 500g op WENFLON NIEBIESKI 0,8 szt WENFLON PRO SAFETY NIEBIESKI szt WENFLON PRO SAFETY RÓŻOWY szt WENFLON RÓŻOWY 1,0 szt WENFLON ZIELONY 1,2 szt WENFLON ŻÓŁTY 0,7 szt WOREK NA MOCZ szt WZIERNIK DO OTOSKOPU 2,75mm szt WZIERNIK DO OTOSKOPU 4,25mm szt ZATYCZKA do cewników szt ZESTAW jednorazowy do usuwania szwów szt ZESTAW położniczy 1 x użytku kol ZGŁĘBNIK żołądkowy CH 16 szt ŻEL DO EKG 0,5L szt ŻEL do fluoryzacji op ŻEL DO USG a 5L szt ŻEL DO USG AQUASONIC a 5L szt ŻELOWY OKŁAD CIEPŁO-ZIMNY szt 5 RAZEM X X X X X 5

6 Oświadczamy, że: 1. zamówione partie produktów będziemy dostarczać w terminie. dni licząc od dnia otrzymania zamówienia 2. dostarczane produkty będą wysokiej jakości i charakteryzują się trwałością oraz niezawodnością, posiadają wszelkie niezbędne dopuszczenia i certyfikaty oraz spełniają wszystkie określone obowiązującymi przepisami normy. 3. produkty nie oferowane wykreślić lub kolumny cenowe pozostawić nie zapisane. 4. Termin płatności do 30 dni licząc od dnia dostarczenia faktury. 5. Do przeliczeń można skorzystać z wersji Microsoft Exsel ( uzupełniający zestaw dokumentów ofertowych) dnia 2019r. ( miejscowość )... podpis i pieczątka Wykonawcy Oświadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO Oświadczam(y), że zostały wypełnione obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*..., dnia r.... (miejscowość) (podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej prawnie) 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). * niepotrzebne skreślić 6

Podobne dokumenty

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

Załącznik Nr 1 do zaproszenia z dnia 12 05 2017r.. pieczątka firmowa FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Ja/My, niżej podpisany/-i*:... działając w imieniu i na rzecz:... ( pełna nazwa Wykonawcy )... ( adres