UBEZPIECZENIE STATKU POWIETRZNEGO KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "UBEZPIECZENIE STATKU POWIETRZNEGO KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA"

Transkrypt

1 UBEZPIECZENIA LOTNICZE UBEZPIECZENIE STATKU POWIETRZNEGO KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA I. Ubezpieczający A. Właściciel statku powietrznego - Wnioskodawca * 1. Nazwa /imię i nazwisko: 2. Adres: (kod, miejscowość, ulica, nr domu, tel., tlx, faks) 3. Wnioskowany zakres ubezpieczenia: Aerocasco OC użytkownika OC przewoźnika OC fracht NNW Bagaż B. Operator statku powietrznego - Wnioskodawca * 1. Nazwa /imię i nazwisko:. 2. Adres: (kod, miejscowość, ulica, nr domu, tel., tlx, faks): 3. Wnioskowany zakres ubezpieczenia: OC użytkownika OC przewoźnika OC fracht NNW Bagaż 1. Typ statku powietrznego: II. Informacje o statku powietrznym 2. Nr rejestracyjny: ( Nr fabryczny) 4. Rok produkcji: 6. Ilość członków załogi 8. Maksymalna masa startowa 3. Kraj rejestracji: 5. Kraj producenta: 7. Ilość miejsc pasażerskich: 9. Rodzaj statku powietrznego: samolot jednosilnikowy samolot wielosilnikowy śmigłowiec balon wolny szybowiec motoszybowiec inny:... lotnia motolotnia 10. Rodzaj napędu statku powietrznego: tłokowy turbinowy odrzutowy bez napędu 11. Dopuszczony do lotu na podstawie: * niepotrzebne skreślić

2 2 III. Informacje ogólne 1. Do jakich celów statek powietrzny będzie używany: loty turystyczno-rekreacyjne komercyjny przewóz cargo loty agrotechniczne loty dyspozycyjne na potrzeby firmy loty sanitarne, fotometryczne loty przeciwpożarowe komercyjny przewóz pasażerów loty w górach i nad morzem loty szkolne z instruktorem loty szkolne bez instruktora Dodatkowe informacje o lotach szkolnych: inne loty - jakie: Gdzie statek powietrzny jest hangarowany lub przetrzymywany: 3. Kto zajmuje się konserwacją statku powietrznego: 4. Jeśli statek powietrzny był uprzednio ubezpieczony to kiedy i w jakiej firmie? 5. Nazwa, adres i zakres uprawnień najbliższego zakładu posiadającego licencje do dokonywania napraw i przeglądów statku powietrznego zgłoszonego do ubezpieczenia. 6. Czy którakolwiek firma odmówiła ubezpieczenia zgłaszanego lub też innego statku powietrznego użytkowanego lub będącego w posiadaniu operatorów wymienionych w części I lub II niniejszego wniosku? Jeśli tak to kiedy i z jakich przyczyn? 7. Jakie wypadki i uszkodzenia odnotowano w ciągu ostatnich 5 lat z udziałem statków powietrznych użytkowanych lub będących w posiadaniu właścicieli/operatorów wymienionych w części I A i B ( podać przyczyny i wysokość szkody ) 8. Nalot roczny godzinowy zgłoszonego statku powietrznego zrealizowany w poprzednim okresie ubezpieczeni: planowany w nowym okresie ubezpieczenia: 9. Posiadane certyfikaty lotnicze dla działalności komercyjnej ( prosimy o załączenie kserokopii) :

3 3 IV. Wnioskowany szczegółowy zakres ochrony ubezpieczeniowej 1. Okres ubezpieczenia: od do 2. Zakres terytorialny: 3. Rozszerzenie zakresu ochrony: ryzyka wojenne OC lądowania w terenie przygodnym AEROCASCO - ubezpieczenie od uszkodzeń i zniszczenia statku powietrznego. 4. Zakres ochrony aerocasco: szkody całkowite szkody częściowe tylko ryzyka naziemne ryzyka casco wojenne 5. Wartość statku powietrznego zgłoszonego: do ubezpieczenia 6. Silniki statku powietrznego zgłoszonego do ubezpieczenia: Tabela V.1. Lp. Typ silnika Numer fabryczny Wartość 7. Zgłaszane do ubezpieczenia dodatkowe wyposażenie zabudowane na statku powietrznym związane z wykonywanymi zadaniami i nie ujęte w jego wartości: Tabela V.2 Lp. Rodzaj wyposażenia - znaki identyfikacyjne Wartość Okres ochrony 8. Jakie wypadki i uszkodzenia odnotowano w ciągu ostatnich 5 lat z udziałem zgłoszonego do ubezpieczenia statku powietrznego (podać przyczyny i wysokość szkody)

4 4 OC UŻYTKOWNIKA - odpowiedzialność cywilna użytkownika statku powietrznego. 9. Suma ubezpieczenia dla szkód powstałych w jednym zdarzeniu: OC PRZEWOŹNIKA - odpowiedzialność cywilna przewoźnika lotniczego wobec pasażera i jego bagażu. 10. Ilość ubezpieczanych miejsc pasażerskich: 11. Suma ubezpieczenia za szkody powstałe w jednym zdarzeniu lub jednym locie: SDR za uszkodzenie ciała lub śmierć pasażera SDR za uszkodzenie ciała lub śmierć pasażera SDR za zniszczony bagaż pasażera Limit Łączny dla Ryzyk OC określany ( CSL) Combined Single Limit ) inna:... za uszkodzenie ciała lub śmierć pasażera i... za zniszczony bagaż pasażera. OC FRACHT - odpowiedzialność cywilna przewoźnika wobec przewożonego towaru: 12. Suma ubezpieczenia na szkody powstałe w jednym wydarzeniu: $ $ $ inna: Przewidywana wysokość wpływów uzyskiwanych z tytułu przewozu towarów w okresie ubezpieczenia: NNW - ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków 14. Suma ubezpieczenia na wypadek: a) śmierci:... b) trwałego 100% uszczerbku na zdrowiu:... (dwukrotnie większa niż na wypadek śmierci) 15. Osoby ubezpieczone: załoga i osoby zatrudnione inne osoby przewożone grzecznościowo 16. Ilość ubezpieczanych osób: Ubezpieczenie Bagażu - ubezpieczenie utraty lub uszkodzenia bagażu w wyniku wypadku lotniczego. 17. Suma ubezpieczenia bagażu:

5 5 V. Informacje o załodze: 1. Piloci ubezpieczanego statku powietrznego objęci ubezpieczeniem Tabela IV.1. Imię i Nazwisko Wiek Licencja Nalot godzinowy Rodzaj i data wydania Ogólny Wielosilnikowe Turbośmigłowe Odrzutowe Na danym typie Ostatnie 12 miesięcy 2. Czy w przeszłości pilotowane przez pilotów wymienionych w powyższej tabeli statki powietrzne ulegały wypadkom? Jeśli tak to z jakich przyczyn? 3. Włączenie ochrony Polisy dla dowolnych pilotów Open Pilots Policy Oczekujemy rozszerzenia ochrony na pilotów spoza wykazu Deklarowane minimalne doświadczenie ( nalot ) pilotów z poza wykazu VI. Dodatkowe istotne informacje nie ujęte powyżej... Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, w zbiorach danych prowadzonych przez TUiR WARTA S.A. dla celów ubezpieczeniowych oraz oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach, w związku z wyrażeniem zgody.... (miejscowość i data)... ( podpis ubezpieczającego) Niniejszy wniosek stanowić będzie podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia pomiędzy ubezpieczycielem a ubezpieczającym, jednakże ubezpieczenie nie jest zawarte do momentu wystawienia polisy lub pisemnego potwierdzenia przez TUiR WARTA S.A. udzielenia pokrycia.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia dwóch śmigłowców Wyższej Szkoły Oficerskiej w Dęblinie Znak sprawy ZP/PN/82/2014 Opis przedmiotu zamówienia warunki

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia 11 samolotów Wyższej Szkoły Oficerskiej Sił Powietrznych w Dęblinie Znak sprawy ZP/PN/14/2015 Opis przedmiotu zamówienia

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 30 kwietnia 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 30 kwietnia 2004 r. AIRLAW.PL Stan prawny 2012-01-01 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie wymagań dotyczących ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej użytkowników statków powietrznych,

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - WARUNKI UBEZPIECZENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - WARUNKI UBEZPIECZENIA Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia samolotu i śmigłowca Wyższej Szkoły Oficerskiej Sił Powietrznych w Dęblinie Znak sprawy ZP/PN/130/2015 Opis przedmiotu

Bardziej szczegółowo

Dz.U. z 2004 r. Nr 110, poz. 1168

Dz.U. z 2004 r. Nr 110, poz. 1168 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie wymagań dotyczących ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej użytkowników statków powietrznych, przewoźników i innych przedsiębiorców

Bardziej szczegółowo

(ZNAK SPRAWY ZP/PN/45/2014)

(ZNAK SPRAWY ZP/PN/45/2014) ODPOWIEDZI NA PYTANIA ZADANE PRZEZ WYKONAWCÓW ORAZ MODYFIKACJE (ZMIANY) ZAPISÓW SIWZ W POSTĘPOWANIU PRZEPROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA 3 NOWYCH ŚMIGŁOWCÓW WYŻSZEJ

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - WARUNKI UBEZPIECZENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - WARUNKI UBEZPIECZENIA Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia statków powietrznych oraz OC Wyższej Szkoły Oficerskiej Sił Powietrznych w Dęblinie Znak sprawy ZP/PN/12/2016 Opis przedmiotu

Bardziej szczegółowo

URZĄD MORSKI W SZCZECINIE Pl. Batorego 4, 70-207 Szczecin

URZĄD MORSKI W SZCZECINIE Pl. Batorego 4, 70-207 Szczecin URZĄD MORSKI W SZCZECINIE Pl. Batorego 4, 70-207 Szczecin tel.: +48 91 4403 423 fax: +48 91 4403 441, e-mail: sekretariat@ums.gov.pl Znak : PO- II 370/ZZP-3/57/10 Szczecin, dnia 25 listopada 2010 r. Dotyczy:

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.umgdy.gov.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.umgdy.gov.pl 1 z 9 2014-12-05 13:30 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.umgdy.gov.pl Gdynia: Ubezpieczenie osób i mienia Urzędu Morskiego w Gdyni

Bardziej szczegółowo

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego Moja Przychodnia w Katowicach ul. PCK 1, 40-057 Katowice SPZLA/DZP/RJ/340 /2012 Katowice, dnia 10.09.2012 roku Wszyscy zainteresowani złożeniem oferty

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia:

Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia: Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia: Załącznik Nr 1 L.p. Nr rejestracyjny Marka typ Rodzaj Rok produkcji Suma ubezpieczenia AC z VAT Uwagi 1 65NJ Nissan Micra 2006 34.000,-

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie lotnicze. Linie lotnicze, Produkty wykorzystywane w lotnictwie, Porty lotnicze, Lotnictwo ogólne, Ryzyka wojenne i terroryzm

Ubezpieczenie lotnicze. Linie lotnicze, Produkty wykorzystywane w lotnictwie, Porty lotnicze, Lotnictwo ogólne, Ryzyka wojenne i terroryzm Ubezpieczenie lotnicze Ubezpieczenie lotnicze Linie lotnicze, Produkty wykorzystywane w lotnictwie, Porty lotnicze, Lotnictwo ogólne, Ryzyka wojenne i terroryzm 2 Od ponad 65 lat AIG specjalizuje się w

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE PODRÓŻ BEZ ZMARTWIEŃ

UBEZPIECZENIE PODRÓŻ BEZ ZMARTWIEŃ Karta Produktu UBEZPIECZENIE PODRÓŻ BEZ ZMARTWIEŃ Ubezpieczający: Raiffeisen Bank Polska S.A., zwany dalej Bankiem Ubezpieczony: Osoba fizyczna (18-70 lat) będąca Klientem Banku, będąca posiadaczem karty

Bardziej szczegółowo

pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach

pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach pilotażowe staże dla nauczycieli i instruktorów kształcenia zawodowego w przedsiębiorstwach UBEZPIECZENIA W LOGISTYCE DARIUSZ PAUCH Zagadnienia umowy ubezpieczenia i kwestie z nią związane regulują: Ustawa

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE 1.1. POSTANOWIENIA WSPÓLNE DLA UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH 1.1.1. Zostanie zawarta jedna Umowa Ubezpieczeń Komunikacyjnych w zakresie OC/AC/NNW/Assistance Polska na warunkach

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027414663 EDU-A/P numer 034977

Bardziej szczegółowo

PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do

PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do Strona 1/5 Wniosek Nr: 572166/81398713 PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od 24-5-216 15: do 23-5-217 DANE OSOBOWE UBEZPIECZAJĄCY KAMILA CZARNOTA-HAUS, PESEL: 81517149 POJEZIERSKA 1/24, 91-322 ŁÓDŹ

Bardziej szczegółowo

Licencjonowanie personelu lotniczego wybrane zagadnienia

Licencjonowanie personelu lotniczego wybrane zagadnienia Licencjonowanie personelu lotniczego wybrane zagadnienia Plan prezentacji 1. Definicje 2. Konwersja licencji PL(G) na SPL 3. Konwersja licencji PL(FB) na BPL 4. Zaliczenie szkolenia na licencję PL(G) do

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWA OCHRONA ZAWODU ADWOKATA

KOMPLEKSOWA OCHRONA ZAWODU ADWOKATA KOMPLEKSOWA OCHRONA ZAWODU ADWOKATA Przewodnik po ubezpieczeniach dostępnych dla członków Izb Adwokackich w ramach umowy Generalnej NRA - PZU SA, TUiR Warta SA Umowa Generalna w sprawie programu ubezpieczeniowego

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K

Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K KAT. B Miejscowośd, data Imię i nazwisko zdającego PESEL Adres zam. Telefon W N I O S E K Zgodnie z art. 53, ust. 4a Ustawy o kierujących pojazdami oraz regulaminem określającym zasady wykorzystywania

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIKI. Wydanie 1 z dnia Zmiana 0 z dnia Załączniki Strona 1 1/16

ZAŁĄCZNIKI. Wydanie 1 z dnia Zmiana 0 z dnia Załączniki Strona 1 1/16 Z-1 Zgłoszenie szkolenia Z-2 Regulamin uczestnika szkolenia Z-3 Deklaracja uczestnika szkolenia Z-4 Karta Indywidualnego Szkolenia Teoretycznego Z-5 Karta Szkolenia Praktycznego Z-6 Zaświadczenie o ukończeniu

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 950 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 950 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 1) z dnia 17 lipca 2014 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 950 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 1) z dnia 17 lipca 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie lotów

Bardziej szczegółowo

Szczególne warunki ubezpieczeń komunikacyjnych program FordUbezpieczenia

Szczególne warunki ubezpieczeń komunikacyjnych program FordUbezpieczenia Szczególne warunki ubezpieczeń komunikacyjnych program FordUbezpieczenia 1. W programie pakietowych ubezpieczeń komunikacyjnych FordUbezpieczenia, zwanym dalej programem FordUbezpieczenia, określonym w

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

Treść pytań zadanych przez Wykonawców jakie wpłynęły w dniu 06.08.2014r. wraz z odpowiedziami Zamawiającego:

Treść pytań zadanych przez Wykonawców jakie wpłynęły w dniu 06.08.2014r. wraz z odpowiedziami Zamawiającego: ODPOWIEDZI NA PYTANIA ZADANE PRZEZ WYKONAWCÓW ORAZ MODYFIKACJE (ZMIANY) ZAPISÓW SIWZ W POSTĘPOWANIU PRZEPROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036114769 EDU-A/P numer 041012

Bardziej szczegółowo

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e pl. 20 Października 1 tel. +48 61 8109 500 62-050 Mosina fax +48 61 8109 558 www.mosina.pl boi@mosina.pl Godziny urzędowania Poniedziałek: 9.00 17.00; Wtorek Piątek:

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000012/9000032/9000064** WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PODRÓŻNEGO/PODRÓZNEGO PLATINUM DLA KLIENTÓW MBANKU S.A. IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

Polisa nr 556000000000

Polisa nr 556000000000 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZA PRODUKT nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271

Bardziej szczegółowo

Pytania i odpowiedzi do przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Gminy Rydzyna

Pytania i odpowiedzi do przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Gminy Rydzyna Rydzyna, dnia 15.03.2012 r. Pytania i odpowiedzi do przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Gminy Rydzyna Zamawiający wyraŝa zgodę na wprowadzenie następującej zmiany

Bardziej szczegółowo

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki  wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres: Wyślij formularz wraz z załączonymi dokumentami (skanami dokumentów) na adres: D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Wspólna 25, 00-519 Warszawa z dopiskiem. Jeśli chcesz wysłać dokumenty

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

WSTĘP. Inżynieria ruchu lotniczego. Lotnictwo cywilne i państwowe Ustawa Prawo Lotnicze. Podstawy inżynierii ruchu lotniczego PIRL1

WSTĘP. Inżynieria ruchu lotniczego. Lotnictwo cywilne i państwowe Ustawa Prawo Lotnicze. Podstawy inżynierii ruchu lotniczego PIRL1 INŻYNIERIA RUCHU LOTNICZEGO 2014-05-28 Podstawy inżynierii ruchu lotniczego PIRL1 WSTĘP Lotnictwo pojęcia podstawowe Inżynieria ruchu lotniczego. Ogólna charakterystyka statków powietrznych. Pojęcie ruchu

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027109420 EDU-A/P numer 032384

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Załącznik Nr 2 do SIWZ. (pieczęć wykonawcy) FORMULARZ OFERTA Dane dotyczące wykonawcy (wszystkich wykonawców w przypadku oferty wspólnej) Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:...

Bardziej szczegółowo

Załącznik do wniosku o udzielenie pożyczki dot. przedsiębiorców dotkniętych skutkami powodzi w 2012 r. ustawa z dnia 16 września 2011

Załącznik do wniosku o udzielenie pożyczki dot. przedsiębiorców dotkniętych skutkami powodzi w 2012 r. ustawa z dnia 16 września 2011 Data wpływu załącznika: Przyjął/Przyjęła: Powyższe wypełniają pracownicy KARR S.A. Załącznik do wniosku o udzielenie pożyczki dot. przedsiębiorców dotkniętych skutkami powodzi w 2012 r. ustawa z dnia 16

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ CENOWY DLA CZĘŚCI II

FORMULARZ CENOWY DLA CZĘŚCI II Znak sprawy: WK.7015 Załącznik nr... do oferty FORMULARZ CENOWY DLA CZĘŚCI II... (pieczęć Wykonawcy) Część nr II Ubezpieczenie pojazdów w zakresie obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH Ubezpieczający... Ubezpieczony... Zgłaszam do ubezpieczenia od szkód powstałych w wyniku:

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA. Założenia mające zastosowanie w opisie przedmiotu zamówienia warunkach ubezpieczenia:...

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA. Założenia mające zastosowanie w opisie przedmiotu zamówienia warunkach ubezpieczenia:... Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia pojazdów Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Promieniotwórczych - Przedsiębiorstwa Państwowego w Otwocku Znak sprawy 8/2014/OKOM/NO/K/BU

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Dotycząca postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego o szacunkowej wartości poniżej kwot określonych w przepisach wydanych na podstawie Art.

Bardziej szczegółowo

Mosina, dnia 06.11.2013 r. Sprawa: IK.271.37.2013. Do wszystkich Wykonawców nr post.: IK.271.37.2013

Mosina, dnia 06.11.2013 r. Sprawa: IK.271.37.2013. Do wszystkich Wykonawców nr post.: IK.271.37.2013 Sprawa: IK.271.37.2013 Mosina, dnia 06.11.2013 r. Do wszystkich Wykonawców nr post.: IK.271.37.2013 Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr IK.271.37.2013 w trybie przetargu nieograniczonego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 30 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.

FORMULARZ OFERTY. Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 30 dni od momentu upływu terminu do składania ofert. Załącznik nr 2 do SIWZ na Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej, rozszerzonej odpowiedzialności za szkody w środowisku oraz floty pojazdów ZUOK Rudno WZÓR FORMULARZA OFERTY FORMULARZ OFERTY

Bardziej szczegółowo

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD DRUK NR 5 - Formularz nr5 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) WYKAZ PERSONELU wykaz osób z ramienia Wykonawcy odpowiedzialnych za realizację zamówienia

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ - OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ - OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ - OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA PROJEKT UMOWY UBEZPIECZENIA ŚMIGŁOWCA SOKÓŁ W-3A NALEŻĄCEGO DO TATRZAŃSKIEGO OCHOTNICZEGO POGOTOWIA RATUNKOWEGO Umowa ubezpieczenia nr zawarta dnia 00.00.2015

Bardziej szczegółowo

DECYZJA Nr 44/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 14 lutego 2011 r. zmieniająca decyzję w sprawie wprowadzania do użytku

DECYZJA Nr 44/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 14 lutego 2011 r. zmieniająca decyzję w sprawie wprowadzania do użytku Dowództwo Sił Powietrznych 47 DECYZJA Nr 44/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 14 lutego 2011 r. zmieniająca decyzję w sprawie wprowadzania do użytku w lotnictwie Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej

Bardziej szczegółowo

(Dz.U. L 140 z 30.5.2002, str. 2)

(Dz.U. L 140 z 30.5.2002, str. 2) 2002R0889 PL 30.05.2002 000.001 1 Dokument ten służy wyłącznie do celów dokumentacyjnych i instytucje nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za jego zawartość B ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 889/2002 PARLAMENTU

Bardziej szczegółowo

Rada Unii Europejskiej Bruksela, 23 września 2014 r. (OR. en)

Rada Unii Europejskiej Bruksela, 23 września 2014 r. (OR. en) Rada Unii Europejskiej Bruksela, 23 września 2014 r. (OR. en) Międzyinstytucjonalny numer referencyjny: 2014/0021 ( NLE) 12052/14 JUSTCIV 206 AKTY USTAWODAWCZE I INNE INSTRUMENTY Dotyczy: DECYZJA RADY

Bardziej szczegółowo

4 0 / 15. Sikory Juskie, gm. Stare Juchy, pow. ełcki N 53 53 16 ; E 022 16 43

4 0 / 15. Sikory Juskie, gm. Stare Juchy, pow. ełcki N 53 53 16 ; E 022 16 43 RAPORT WSTĘPNY O WYPADKU LOTNICZYM (Zawiera jedynie wstępną informację o zdarzeniu lotniczym, przekazywaną nie później niż 30 dni od dnia otrzymania informacji o zdarzeniu; przesyłany Prezesowi ULC fax

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a OFERTA UNIQA UBEZPIECZENIE NNW W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH NA ROK 2016/2017

1 S t r o n a OFERTA UNIQA UBEZPIECZENIE NNW W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH NA ROK 2016/2017 OFERTA UNIQA UBEZPIECZENIE NNW W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH NA ROK 2016/2017 1 S t r o n a Szczecin, 23.05.2016 r. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA W MIERZYNIE Wychodząc naprzeciw potrzebom jakie stawiają przed

Bardziej szczegółowo

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone) Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk montażowych Odział Odział Agent/Broker Agent/Broker Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Rodzaj ubezpieczenia nowe wznowione doubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Załącznik D do SIWZ... (pieczęć firmowa Wykonawcy...,... 2017 r. miejscowość data Miasto Szczecinek Pl. Wolności 13 78-400 Szczecinek dotyczy: Ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

2. Umowę zawarto w wyniku przeprowadzenia konkursu na wybór najkorzystniejszej oferty ubezpieczenia dla studentów i pracowników Politechniki.

2. Umowę zawarto w wyniku przeprowadzenia konkursu na wybór najkorzystniejszej oferty ubezpieczenia dla studentów i pracowników Politechniki. DEFINICJE: 1. Ubezpieczyciel: UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 1. 2. Politechnika: Politechnika Gdańska, jako podmiot umożliwiający dystrybucję ubezpieczeń na jej terenie, 3. Ubezpieczający: Każda osoba

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887

Bardziej szczegółowo

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE INFORMACJE OGÓLNE Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do : Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce Dział Likwidacji Szkód NNW Saski Point Ul. Marszałkowska 111 00-102 Warszawa Polska

Bardziej szczegółowo

Część 01 TAK / NIE* Część 02 TAK / NIE* Część 03 TAK / NIE*

Część 01 TAK / NIE* Część 02 TAK / NIE* Część 03 TAK / NIE* Załącznik nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Zakład Unieszkodliwiania odpadów Komunalnych RUDNO Sp. z o.o. Rudno

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria:

Bardziej szczegółowo

157/16/07/2013/N/Sulęcin

157/16/07/2013/N/Sulęcin Strona 1 z 5 Wrocław, 29.07.2013 Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Powiatu Sulęcińskiego ODPOWIEDZI NA PYTANIA/ZMIANY DO SIWZ NR 157/16/07/2013/N/Sulęcin Działając

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. OKRES UBEZPIECZENIA: 01.03.2014 r. 28.02.2015 r. tj.12 miesięcy I. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA

ZAPYTANIE OFERTOWE. OKRES UBEZPIECZENIA: 01.03.2014 r. 28.02.2015 r. tj.12 miesięcy I. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA Strona 1 z 5 Wrocław, dnia 17.02.2014 r. ZAPYTANIE OFERTOWE Działając w imieniu i na rzecz Powiatu Średzkiego oraz jednostek podległych, na podstawie udzielonego pełnomocnictwa, kancelaria brokerska Supra

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE/FORMULARZ OFERTOWY

ZAPYTANIE OFERTOWE/FORMULARZ OFERTOWY WYŻSZA SZKOŁA OFICERSKA SIŁ POWIETRZNYCH www.wsosp.pl PION KANCLERZA Dział Organizacyjny 08-51 Dęblin, ul. Pułku Kraków Nr tel. 61 518 98; fax 61 517 45 ZAPYTANIE OFERTOWE/FORMULARZ OFERTOWY Dęblin, 8

Bardziej szczegółowo

UMOWA UŻYCZENIA Nr TD.III. 7012-UUŻ / /2008

UMOWA UŻYCZENIA Nr TD.III. 7012-UUŻ / /2008 WZÓR UMOWA UŻYCZENIA Nr TD.III. 7012-UUŻ / /2008 zawarta w Toruniu, w dniu.. 2008 roku pomiędzy: Województwem Kujawsko Pomorskim z siedzibą w Toruniu przy Pl. Teatralnym 2, reprezentowanym przez: 1) -..

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 12 miesięcy:...

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA. Założenia mające zastosowanie w opisie przedmiotu zamówienia warunkach ubezpieczenia...

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA. Założenia mające zastosowanie w opisie przedmiotu zamówienia warunkach ubezpieczenia... Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia komunikacyjnego dla Przedsiębiorstwa Komunalnego Sp. z o.o. w Bielsku Podlaskim Znak sprawy 9/2013/K/NO/K/BU Opis przedmiotu

Bardziej szczegółowo

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone) Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk budowlanych Odział Odział Agent/Broker Agent/Broker Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Rodzaj ubezpieczenia nowe wznowione doubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

Co to jest ubezpieczenie???

Co to jest ubezpieczenie??? SYSTEM UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH Prowadzący: dr Jacek Rodzinka Co to jest ubezpieczenie??? INSTYTUT BADAŃ i ANALIZ FINANSOWYCH pokój RA 50, tel. (17) 866 15 29 1 jrodzinka@wsiz.rzeszow.pl 2 Słownik języka

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZADANIE I

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZADANIE I SYGNATURA SPRAWY: KS/ZP/15/2013 Załącznik Nr 1 Postanowienia ogólne OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZADANIE I Strony ustalają, że na okres realizacji zamówienia od 1 maja 2013r do 31 grudnia 2014r zostanie

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100028270529 EDU-A/P numer 037406

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką 1. Imię i nazwisko lub nazwa firmy (w przypadku osób prawnych):... 2. Adres głównego miejsca

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy opis Przedmiotu Zamówienia

Szczegółowy opis Przedmiotu Zamówienia Załącznik nr 2. Szczegółowy opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowy opis Przedmiotu Zamówienia Ubezpieczenie komunikacyjne floty pojazdów w zakresie OC, AC, NNW, ASS firmy Rejonowe Przedsiębiorstwo Komunalne

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE I. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA

ZAPYTANIE OFERTOWE I. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA Strona 1 z 6 Wrocław, dnia 12.02.2013r. ZAPYTANIE OFERTOWE Działając w imieniu i na rzecz Powiatu Średzkiego oraz jednostek podległych, na podstawie udzielonego pełnomocnictwa, kancelaria brokerska Supra

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA

OFERTA UBEZPIECZENIA Strona 1 z 7 Informacja dotycząca oferty na ubezpieczenie NNW dla dzieci i młodzieży jednostek oświatowych samorządu, OC pracowników placówek oświatowych oraz instrukcji przystąpienia do ubezpieczenia.

Bardziej szczegółowo

Miejscowość, Jastarnia Miejsca Przystosowanego do Startów i Lądowań (54 42'37"N '43"E)

Miejscowość, Jastarnia Miejsca Przystosowanego do Startów i Lądowań (54 42'37N '43E) RAPORT WSTĘPNY O WYPADKU LOTNICZYM (Zawiera jedynie wstępną informację o zdarzeniu lotniczym, przekazywaną nie później niż 30 dni od dnia otrzymania informacji o zdarzeniu; przesyłany Prezesowi ULC fax

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025543892 EDU-A/P numer 030425

Bardziej szczegółowo

... 2. nr telefonu/ faxu /e-mail. ... 3. Adres do korespondencji

... 2. nr telefonu/ faxu /e-mail. ... 3. Adres do korespondencji Miejski Zakład Komunikacyjny sp. z o.o. w Jeleniej Górze ul. Wolności 145, 58-500 Jelenia Góra FORMULARZ OFERTY dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Ubezpieczenie MZK sp. z o.o.

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA

OFERTA UBEZPIECZENIA Strona 1 z 7 Wrocław, dnia 01.09.2017r. Informacja dotycząca oferty na ubezpieczenie NNW dla dzieci i młodzieży jednostek oświatowych samorządu, OC pracowników placówek oświatowych oraz instrukcji przystąpienia

Bardziej szczegółowo

Z A M A W I A J Ą C Y SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Z A M A W I A J Ą C Y SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA FZ 3687/07... m.p. l.dz. Z A M A W I A J Ą C Y Komenda Główna Policji 02-624 Warszawa ul. Puławska 148/150 REGON: 012137497 NIP: 521 31 72 762 PROWADZĄCY POSTĘPOWANIE Biuro Finansów Komendy Głównej Policji

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ CENOWY. Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. System ubezpieczeni a.

FORMULARZ CENOWY. Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. System ubezpieczeni a. ... /pieczęć adresowa firmy Wykonawcy/ FORMULARZ CENOWY Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Rodzaj ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia Budynki i budowle

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA ORAZ ZMIANY DO SIWZ NR. 14/18/02/2011/NO/Sopot

ODPOWIEDZI NA PYTANIA ORAZ ZMIANY DO SIWZ NR. 14/18/02/2011/NO/Sopot Strona 1 z 8 Wrocław, 23.02.2011 Do uczestników przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie s/y Oceania dla Instytutu Oceanologii Polskiej Akademii Nauk w Sopocie ODPOWIEDZI NA PYTANIA ORAZ ZMIANY DO SIWZ

Bardziej szczegółowo

UMOWA o wykonanie zadania pn.

UMOWA o wykonanie zadania pn. Załącznik nr 5b projekt umowy UMOWA o wykonanie zadania pn. Ubezpieczenie mienia Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie Część II : Ubezpieczenia komunikacyjne zawarta w dniu.. w, pomiędzy:

Bardziej szczegółowo

Podstawy prawne obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej inżynierów budownictwa:

Podstawy prawne obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej inżynierów budownictwa: Podstawy prawne obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej inżynierów budownictwa: - Ustawa z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach zawodowych architektów oraz inżynierów budownictwa (Dz.U.

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIA NADWYŻKOWE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ RADCÓW PRAWNYCH NA ROK 2011 (zawierane indywidualnie)

UBEZPIECZENIA NADWYŻKOWE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ RADCÓW PRAWNYCH NA ROK 2011 (zawierane indywidualnie) INFORMATOR UBEZPIECZENIA NADWYŻKOWE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ RADCÓW PRAWNYCH NA ROK 2011 (zawierane indywidualnie) W ramach Umowy Generalnej zawartej z PZU S.A. I AXA TuiR S.A. obowiązującej w roku 2011

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 do Formularza ofertowego dla CZĘŚCI 3 Zamówienia Znak sprawy 1/2016/PCM

ZAŁĄCZNIK NR 1 do Formularza ofertowego dla CZĘŚCI 3 Zamówienia Znak sprawy 1/2016/PCM ZAŁĄCZNIK NR 2.3. DO SIWZ SPECYFIKACJA CENOWA DLA CZĘŚCI 3. (Data i miejscowość) ZAŁĄCZNIK NR 1 do Formularza ofertowego dla CZĘŚCI 3 Zamówienia Znak sprawy 1/2016/PCM 1. Okres ubezpieczeń: od dnia 01.06.2016

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH Ubezpieczający:...... WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH..., tel./fax... Ubezpieczony:........., tel./fax... Adres gospodarstwa -... (kod, poczta,

Bardziej szczegółowo