WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH

Transkrypt

1 WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH Ubezpieczający... Ubezpieczony... Zgłaszam do ubezpieczenia od szkód powstałych w wyniku: huraganu, powodzi, deszczu nawalnego, gradu, piorunu, obsunięcia się ziemi, lawiny oraz w wyniku uboju z konieczności (dobicia ) dokonanego w następstwie w/w zdarzeń losowych niżej wymienione zwierzęta gospodarskie: Lp. Gatunek (rodzaj użytkowania) Opis np. nr identyfikacyjne, wiek lub przedział wieku grupy Wartości/średnie wartości w grupie [szt.] [/szt.] [] nie wyższa niż określona w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, , kapitał zakładowy: ,00 wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, Warszawa, infolinia:

2 WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH Ubezpieczający... Ubezpieczony... Zgłaszam do ubezpieczenia od szkód powstałych w wyniku: huraganu, powodzi, deszczu nawalnego, gradu, piorunu, obsunięcia się ziemi, lawiny oraz w wyniku uboju z konieczności (dobicia ) dokonanego w następstwie w/w zdarzeń losowych niżej wymienione zwierzęta gospodarskie: Lp. Gatunek (rodzaj użytkowania) Opis np. nr identyfikacyjne, wiek lub przedział wieku grupy Wartości/średnie wartości w grupie [szt.] [/szt.] [] nie wyższa niż określona w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, , kapitał zakładowy: ,00 wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, Warszawa, infolinia:

3 Lp. Tucz świń/drobiu, opas bydła lub owiec dni Przewidywana waga na koniec Cena 1 kg żywca [szt.] [kg] [] [] Niniejszym oświadczam, że podane we wniosku zwierzęta stanowią wszystkie posiadane przeze mnie zwierzęta danego gatunku. Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą oraz że będę informował PZU SA niezwłocznie o wszystkich zmianach w wyżej podanych danych, jeżeli wystąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia. Zostałem poinformowany, że stosownie do art. 815 k.c., w przypadku nie podania przez ubezpieczającego do wiadomości PZU SA wszystkich znanych mu okoliczności, o które PZU SA pyta w niniejszym wniosku, PZU SA wolny będzie od odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Natomiast, w przypadku gdy ubezpieczający z winy umyślnej nie poda do wiadomości PZU SA tych okoliczności, w razie wątpliwości będzie przyjęte, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem tych okoliczności. Do wniosku załączam: Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia. Miejscowość... data Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. Klauzula informacyjna: Zostałem(am) poinformowany(a), że administratorem moich danych osobowych jest PZU SA z siedzibą: Warszawa, al. Jana Pawła II 24 oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem zbierania tych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia. Klauzula dotycząca osób fizycznych: Wyrażam / nie wyrażam*) zgody na udostępnienie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy dobrowolnych, dotowanych ubezpieczeń upraw rolnych i gospodarskich w celach marketingowych: PZU Życie SA z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU SA z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PTE PZU SA z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PZU Pomoc SA z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 2 Powyższe dane podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.**)... Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych: Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych.**).... (pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA) *) w przypadku wybrania danej pozycji - zaznaczyć znakiem X **) niepotrzebne skreślić

4 Lp. Tucz świń/drobiu, opas bydła lub owiec dni Przewidywana waga na koniec Cena 1 kg żywca [szt.] [kg] [] [] Niniejszym oświadczam, że podane we wniosku zwierzęta stanowią wszystkie posiadane przeze mnie zwierzęta danego gatunku. Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą oraz że będę informował PZU SA niezwłocznie o wszystkich zmianach w wyżej podanych danych, jeżeli wystąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia. Zostałem poinformowany, że stosownie do art. 815 k.c., w przypadku nie podania przez ubezpieczającego do wiadomości PZU SA wszystkich znanych mu okoliczności, o które PZU SA pyta w niniejszym wniosku, PZU SA wolny będzie od odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Natomiast, w przypadku gdy ubezpieczający z winy umyślnej nie poda do wiadomości PZU SA tych okoliczności, w razie wątpliwości będzie przyjęte, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem tych okoliczności. Do wniosku załączam: Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia. Miejscowość... data Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. Klauzula informacyjna: Zostałem(am) poinformowany(a), że administratorem moich danych osobowych jest PZU SA z siedzibą: Warszawa, al. Jana Pawła II 24 oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem zbierania tych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia. Klauzula dotycząca osób fizycznych: Wyrażam / nie wyrażam*) zgody na udostępnienie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy dobrowolnych, dotowanych ubezpieczeń upraw rolnych i gospodarskich w celach marketingowych: PZU Życie SA z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU SA z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PTE PZU SA z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PZU Pomoc SA z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 2 Powyższe dane podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.**)... Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych: Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych.**).... (pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA) *) w przypadku wybrania danej pozycji - zaznaczyć znakiem X **) niepotrzebne skreślić

5 Część do uzupełnienia przez przedstawiciela PZU SA Nr Opis Nazwa według podgrup statystycznych ***) 2 Rodzaj użytkowania 3 Łączna liczba [szt.] 4 Łączna suma ubezpieczenia [] 5 Stawka taryfowa (jeśli przekracza 0,5% nie wypełniamy wierszy nr 6, 7, 9) 6 Stawka od której liczona jest dotacja z budżetu państwa (dla podgrupy) 7 Wysokość dotacji z budżetu państwa (dla podgrupy) Składka należna ogółem (wartość z wiersza nr 4 pomnożona o wartość z wiersza nr 5, zaokrąglona arytmetycznie) Dotacja z budżetu państwa (jeśli wartość w wierszu nr 5 jest mniejsza lub równa wartości w wierszu nr 6, wystarczy pomnożyć wartość w wierszu nr 8 przez wartość w wierszu nr 7, a wynik zaokrąglić w dół. Natomiast jeśli nie to należy wartość z wiersza nr 4 pomnożyć o wartość z wiersza nr 6 pomnożyć o wartość z wiersza nr 7 i zaokrąglić w dół) Składka należna od producenta rolnego (różnica pomiędzy wartością z wiersza nr 8 a wartością z wiersza nr 9) [] [] [] ***) Podgrupy statystyczne: bydło, konie, owce, kozy, świnie, drób.... (Podpis przedstawiciela PZU SA)