Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Transkrypt

1 Wyślij formularz wraz z załączonymi dokumentami (skanami dokumentów) na adres: D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Wspólna 25, Warszawa z dopiskiem. Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres: likwidacja-szkod@das.pl

2 str. 1/4 D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A., ul. Wspólna 25, Warszawa (Ubezpieczyciel) Tel.: , faks: , Polisa Seria Nr polisy ubezpieczeniowej Dane osoby zgłaszającej zdarzenie Imię i nazwisko PESEL Adres (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość) Telefon/Faks Numer rachunku bankowego na który ma być przekazane odszkodowanie Osoba upoważniona do kontaktu z D.A.S. (imię i nazwisko) Telefon do osoby upoważnionej Zakres i rodzaj roszczeń Zakres roszczeń dochodzenie odszkodowania obrońca w sprawie karnej lub o wykroczenie spór umowny spór z umowy ubezpieczenia sprawy z zakresu prawa pracy spór dotyczący nieruchmości inne Prosimy zaznaczyć odpowiedni rodzaj roszczeń. Jeśli zaznaczone zostanie pole inne, proszę opisać krótko zakres swoich roszczeń w polu poniżej Opis roszczeń (żądań)

3 str. 2/4 Przebieg wypadku ubezpieczeniowego (opis) Prosimy o dokładne opisanie przebiegu zgłaszanego sporu. W opisie prosimy o podanie istotnych dla sprawy dat, kwot pieniężnych (np. wartości roszczeń), informacji o dokumentach lub korespondencji dotyczącej sporu. W dalszej części formularza będzie Pan/i proszony/a o dołączenie kopii tych dokumentów. Jeżeli spór dotyczy nieruchomości prosimy podać adres ubezpieczonej nieruchomości. Zdarzenie Czas i miejsce zdarzenia Data Miejsce zdarzenia Dane strony przeciwnej sporu Imię i nazwisko/nazwa firmy PESEL/REGON Ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość

4 str. 3/4 Spory dotyczące pojazdu (Wypełnić, jeśli spór dotyczy pojazdu) I. Dane pojazdu objętego ubezpieczeniem Numer rejestracyjny Marka, typ, model pojazdu Poj. silnika (symbol) Leasing Czy pojazd jest przedmiotem leasingu? TAK NIE Ubezpieczenie AC (nazwa i nr umowy) Rok produkcji Data pierwszej rejestracji Przebieg pojazdu w chwili zdarzenia Czy szkodę zgłoszono ubezpieczycielowi AC? (data, nr szkody, miejscowość) Kierowca Czy właściciel pojazdu (Ubezpieczony) kierował pojazdem w chwili wypadku? TAK NIE Imię i nazwisko, miejsce zamieszkania kierowcy pojazdu osoby kierującej pojazdem w chwili wypadku PESEL Cesja Czy została dokonana cesja praw z polisy ubezpieczenia AC (np. Na rzecz banku)? TAK NIE Dane podmiotu uprawnionego z tytułu cesji II. Dane pojazdu strony przeciwnej sporu Numer rejestracyjny Marka, typ, model pojazdu Ubezpieczenie OC: nr polisy i nazwa zakladu ubezpieczeń III. Dodatkowe informacje Data zgłoszenia szkody do ubezpieczyciela Czy zostały przeprowadzone oględziny pojazdu Przez kogo? TAK NIE Dokumentacja Czy posiadacie Państwo dokumentację z opisem uszkodzeń pojazdu lub wyceną wartosći odszkodowania? TAK NIE Uszkodzenia Czy wszysktie uszkodzenia pojazdu zostały opisane przez ubezpieczyciela? TAK NIE Dodatkowe oględziny Czy został zgłoszony do ubezpieczyciela wniosek o dodatkowe oględziny? TAK NIE Liczba i data oględzin pojazdu Kiedy i gdzie zostanie/została przeprowadzona naprawa pojazdu? Czas trwania naprawy Czy samochód był wcześniej uszkodzony (rok, koszt naprawy, zakład ubezpieczeń likwidujacy szkodę)?

5 str. 4/4 Dochodzenie (śledztwo) dotyczące zdarzenia prowadzone przez Policję (Prokuraturę) Postępowanie Przeciwko komu (imię i nazwisko)? Czy jest prowadozne postępowanie w sprawie przestępstwa lub wykroczenia? TAK NIE Przez kogo (nazwa organu prowadzącego postepowanie i adres)? Numer sprawy Aktualny stan postępowania karnego lub o wykroczenie (np. czy było przesłuchanie) Czy proponowano mandat karny? Jeśli tak to: nie proponowano został przyjety odmówiono przyjęcia Oświadczenie o prowadzeniu korespondencji elektronicznej Zgoda na otrzymywanie korespondencji elektronicznej Wyrażam zgodę na otrzymywanie na podany adres poczty elektronicznej od D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. korespondencji związanej ze zgłoszonym wypadkiem ubezpieczeniowym Poświadczenie prawdy Oświadczenie Oświadczam, że wszystkie podane informacje są zgodne z prawdą PEŁNOMOCNICTWO Pełnomocnictwo D.A.S. Upoważniam D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A., spółkę akcyjną wpisaną do rejestru przedsiębiorców pod numerem KRS , prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, z siedzibą przy ul. Wspólnej 25 w Warszawie/00 519/, do dochodzenia roszczeń wynikających z powyższego zdarzenia Informujemy, że pełnomocnictwo musi być również przesłane pisemnie do D.A.S. (adres korespondencyjny zamieszczony powyżej). Pełnomocnictwo można pobrać ze strony