MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy INFORMACJE OGÓLNE

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE"

Transkrypt

1 INFORMACJE OGÓLNE Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do : Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce Dział Likwidacji Szkód NNW Saski Point Ul. Marszałkowska Warszawa Polska : : DANE DOTYCZĄCE BANKU: Bank wydający Kartę (Pełna nazwa Banku oraz adres): Posiadacz MasterCard (Imię i nazwisko oraz adres): DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ: Imię i nazwisko: Adres: Data urodzenia: ff / ff / ffff Telefon kontaktowy: Kraj stałego zamieszkania: Data wyjazdu z kraju stałego zamieszkania: ff / ff / ffff Data powrotu/planowanego powrotu: ff / ff / ffff Rodzaj podróŝy: prywatna słuŝbowa Liczba osób podróŝujących z Posiadaczem MasterCard oraz ich pokrewieństwo z Posiadaczem MasterCard: Dane Osoby Poszkodowanej (prosimy o wypełnienie w przypadku, gdy jest to osoba inna niŝ Posiadacz MasterCard): Pokrewieństwo Osoby Poszkodowanej z Posiadaczem MasterCard:

2 Dyspozycja dotycząca wypłaty ewentualnego świadczenia: Numer rachunku bankowego Osoby Ubezpieczonej : ff ffffff ffffff ffffff ffffff Nazwa banku i adres:

3 ZAWIADOMIENIE O SZKODZIE/WYPADKU (wypełnia Osoba Ubezpieczona) Data szkody/wypadku : ff / ff / ffff Miejsce zdarzenia: Szczegółowy opis okoliczności szkody/wypadku : Czy zostały podjęte jakiekolwiek kroki w celu dochodzenia odszkodowania od sprawcy szkody/wypadku lub innego Towarzystwa (prosimy o podanie pełnych danych): UPOWAśNIENIE Niniejszym upowaŝniam szpital, przychodnię, lekarzy prowadzących leczenie, pracodawcę oraz kaŝdą inną osobę fizyczną lub osobę prawną do dostarczenia Towarzystwu wszystkich niezbędnych informacji dotyczących okoliczności oraz następstw wypadku będącego przyczyną zgłoszenia mojego roszczenia. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie, a w szczególności danych ujawniających mój stan zdrowia, przez Chartis, w celach związanych z działalnością prowadzoną przez Chartis. Moja zgoda na przetwarzanie danych obejmuje równieŝ przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania danych. Jednocześnie oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowany/a o dobrowolności podania danych zamieszczanych w niniejszym dokumencie, o przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz prawie do ich poprawiania (zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz. U.n r 133, poz. 883)...

4 Wypadek - NNW Dokumentacja medyczna z powypadkowego leczenia (zarówno z zagranicy jak i z Polski) Nazwa i adres ośrodka, w którym odbywało się leczenie Kopia raportu z policji/prokuratury (jeŝeli ma zastosowanie) Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŝ (tj. kopia biletu na podróŝ, rezerwacji, itp.) W przypadku zgłoszenia dotyczącego zgonu Osoby Ubezpieczonej: Oryginał aktu zgonu lub kopia potwierdzona notarialnie; Dokumenty ustanawiające prawnych Beneficjentów; Dokumenty z Policji/Prokuratury (m.in. wynik badania na alkohol, opis okoliczności, diagnoza medyczna); Wszelkie oryginały rachunków i dokumenty dotyczące repatriacji

5 Hospitalizacja zagranicą / Koszty medyczne Hospitalizacja: Liczba dni spędzonych w szpitalu: ff Nazwa i adres szpitala : Koszty medyczne: Kwota i waluta:... Kwota zwrócona przez inne Towarzystwa : ff.fff,ff Dokumentacja medyczna z zagranicy zawierająca m.in. diagnozę, w przypadku hospitalizacji dokumenty potwierdzające leczenie szpitalne Oryginały rachunków potwierdzające poniesione koszty Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŝ (tj. kopia biletu na podróŝ, rezerwacji, itp.)

6 Opóźnienie odlotu / Utrata połączenia Szczegółowy opis okoliczności, w jakich doszło do opóźnienia odlotu/utraty połączenia, miejsce opóźnienia, liczba godzin opóźnienia i przyczyna W przypadku posiadania ubezpieczenia podróŝnego w innych Towarzystwach, prosimy o podanie pełnych danych adresowych Ubezpieczyciela jak i szczegółów dotyczących polisy Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŝ (tj. bilet na podróŝ, umowa z biurem podróŝy), itp.; dokument powinien zawierać całkowitą cenę usługi Dokument potwierdzający opłacenie biletu, wycieczki przy uŝyciu MasterCard o podanym uprzednio numerze Zaświadczenie od przewoźnika potwierdzające opóźnienie lotu, liczbę godzin opóźnienia oraz przyczynę Oryginały rachunków/paragonów potwierdzające poniesienie kosztów w związku opóźnieniem lotu/utratą połączenia Informacja na temat wysokości odszkodowania uzyskanego od przewoźnika Lista wydatków poniesionych w związku z opóźnieniem Numer załącznika i opis Data zakupu Waluta Kwota ŁĄCZNIE Niniejszym oświadczam, iŝ wymienione przeze mnie powyŝej koszty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne inne Towarzystwo.

7 Opóźnienie bagaŝu Czas trwania opóźnienia i przyczyna: Przylot w dniu ff / ff / ffff o godzinie ff : ff Odbiór bagaŝu w dniu ff / ff / ffff o godzinie ff : ff W przypadku posiadania ubezpieczenia podróŝnego w innych Towarzystwach, prosimy o podanie pełnych danych adresowych Ubezpieczyciela jak i szczegółów dotyczących polisy Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŝ (tj. bilet na podróŝ, umowa z biurem podróŝy), itp.; dokument powinien zawierać całkowitą cenę usługi Dokument potwierdzający opłacenie biletu, wycieczki przy uŝyciu MasterCard o podanym uprzednio numerze Zaświadczenie od przewoźnika potwierdzające opóźnienie w dostarczeniu bagaŝu, liczbę godzin opóźnienia oraz przyczynę Oryginały rachunków/paragonów potwierdzające poniesienie kosztów w związku opóźnieniem Informacja na temat wysokości odszkodowania uzyskanego od przewoźnika 1. Lista wydatków poniesionych w związku z opóźnieniem Numer załącznika i opis Data zakupu Waluta Kwota ŁĄCZNIE Niniejszym oświadczam, iŝ wymienione przeze mnie powyŝej koszty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne inne Towarzystwo.

8 Odwołanie podróŝy MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Data dokonania rezerwacji : ff / ff / ffff Data odwołania podróŝy: ff / ff / ffff Kwota i waluta roszczenia : f.fff,ff.. Kopia dokumentacji medycznej zawierającą informację o: dacie zachorowania/wystąpienia dolegliwości uniemoŝliwiających podróŝ, diagnozie i przeciwwskazaniach do odbycia podróŝy Dokumenty potwierdzające zniszczenie miejsca zamieszkania Ubezpieczonego (jeŝeli ma zastosowanie) Inne dokumenty potwierdzające konieczność odwołania podróŝy Kopia umowy z biurem podróŝy/przewoźnikiem zawierająca informację na temat warunków rezygnacji z umowy jak i całkowitą cenę biletu/imprezy turystycznej Oryginalne potwierdzenie odwołania podróŝy Rachunki potwierdzające koszty poniesione w wyniku odwołania podróŝy; Kopia biletu na podróŝ/umowy z biurem podróŝy zawierająca całkowitą cenę usługi Potwierdzenie opłacenia biletu na podróŝ/imprezy turystycznej w całości przy uŝyciu MasterCard Niniejszym oświadczam, iŝ wymienione przeze mnie powyŝej straty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne inne Towarzystwo lub inną instytucję.

9 Bezpieczne zakupy Szczegółowy opis okoliczności, w jakich doszło do uszkodzenia/zniszczenia zakupionych rzeczy: W przypadku kradzieŝy : Data zgłoszenia kradzieŝy na policję : ff / ff / ffff Kwota roszczenia : f.fff,ff waluta Data zakupu zniszczonych/utraconych rzeczy: ff / ff / ffff Dowód utraty/zniszczenia towaru, kopia zgłoszenia kradzieŝy na policji Oryginał rachunku/paragonu potwierdzającego zakup towaru Dokument potwierdzający opłacenie ww. rachunku w całości przy uŝyciu MasterCard (potwierdzenie powinno zawierać numer MasterCard i kwotę na jaką dokonano zakupu) W przypadku zniszczenia towaru, prosimy o załączenie oryginału rachunku za naprawę towaru, dokumentu zawierającego szacunkowy koszt naprawy towaru lub oświadczenie sprzedawcy o rodzaju uszkodzenia jak i potwierdzenie braku moŝliwości naprawy towaru. Niniejszym oświadczam, iŝ wymienione przeze mnie powyŝej straty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne inne Towarzystwo lub inną instytucję.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000012/9000032/9000064** WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PODRÓŻNEGO/PODRÓZNEGO PLATINUM DLA KLIENTÓW MBANKU S.A. IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

Nr tel

Nr tel ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZA PRODUKT nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenia można dokonać:

Zgłoszenia można dokonać: Jeśli chcesz zgłosić roszczenie z polisy grupowego ubezpieczenia na życie poniżej przedstawiamy wykaz dokumentów jaki należy dołączyć do formularza zgłoszenia roszczenia. Formularz dostępny jest w zakładce

Bardziej szczegółowo

Najważniejsze informacje

Najważniejsze informacje Ubezpieczenie Wizz Air Travel Najważniejsze informacje Aby pomóc Państwu w zrozumieniu, czym jest to ubezpieczenie, przygotowaliśmy niniejszy dokument zawierający najważniejsze informacje o warunkach ubezpieczenia.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Prosimy wypełnić drukowanymi literami Numer polisy dokument poufny 1.ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU Śmierci Śmierci wskutek nieszczęś liwego wypadku Dożycia Przejęcia opłacania składek

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Wniosek należy wypełnić szczegółowo i czytelnie UBEZPIECZONY: WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Imię: nazwisko:... Numer PESEL:..., Adres...,... (miejscowość) (ulica, nr domu, nr mieszkania) Telefon kontaktowy:...

Bardziej szczegółowo

Zobacz, jakie dokumenty są niezbędne do rozpatrzenia roszczeń z ubezpieczeń grupowych i osobowych.

Zobacz, jakie dokumenty są niezbędne do rozpatrzenia roszczeń z ubezpieczeń grupowych i osobowych. Dokumenty niezbędne do rozpatrzenia roszczenia Zobacz, jakie dokumenty są niezbędne do rozpatrzenia roszczeń z ubezpieczeń grupowych i osobowych. Allianz Rodzina > wykaz wymaganych dokumentów - ściąga

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/: b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina): ...

Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/: b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina): ... Urząd Miejski w Kowarach 58-530 Kowary ul. 1-go Maja 1a Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/:... a) Adres zamieszkania /siedziba:...... b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina):...

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax.

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09

Bardziej szczegółowo

IV. Rekomendacje przedstawione przez wychowawcę klasy, trenera lub nauczyciela przedmiotu

IV. Rekomendacje przedstawione przez wychowawcę klasy, trenera lub nauczyciela przedmiotu data wpłynięcia wniosku (dd-mm-rrrr) (wypełnia Fundacja) nr wniosku (wypełnia Fundacja) Uwaga: 1. Wniosek naleŝy wypełnić czytelnie, wielkimi literami; 2. Informacje podane we wniosku traktowane są jako

Bardziej szczegółowo

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła)

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła) Pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie WNIOSEK Numer wniosku.. o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

Wymagane dokumenty. akt zgonu Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty. akt zgonu Ubezpieczonego Lp. Zdarzenie Wymagane dokumenty akt u 1 kompletna dokumentacja medyczna związana z z dotychczas rozpoznanymi schorzeniami u oraz dotyczącej udzielanych dotychczas świadczeń zdrowotnych akt u 2 w wypadku

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O WYPŁACIE DYWIDENDY Z ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2012 AKCJONARIUSZOM PRZEDSIĘBIORSTWA ROBÓT KOMUNIKACYJNYCHW KRAKOWIE SPÓŁKA AKCYJNA

INFORMACJA O WYPŁACIE DYWIDENDY Z ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2012 AKCJONARIUSZOM PRZEDSIĘBIORSTWA ROBÓT KOMUNIKACYJNYCHW KRAKOWIE SPÓŁKA AKCYJNA INFORMACJA O WYPŁACIE DYWIDENDY Z ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2012 AKCJONARIUSZOM PRZEDSIĘBIORSTWA ROBÓT KOMUNIKACYJNYCHW KRAKOWIE SPÓŁKA AKCYJNA Zwyczajne Walnego Zgromadzenie Akcjonariuszy PRK Kraków SA w

Bardziej szczegółowo

Zasady zgłaszania i rozpatrywania roszczeń w trybie 48 godzin

Zasady zgłaszania i rozpatrywania roszczeń w trybie 48 godzin Zasady zgłaszania i rozpatrywania roszczeń w trybie 48 godzin Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Warszawa 2011 Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48

Bardziej szczegółowo

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia.

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Przewodnik Ubezpieczonego Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Zapewniamy, że dołożymy wszelkich starań, aby spełnić Państwa oczekiwania. W specjalnie przygotowanym Przewodniku Ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ KZ 5.0 1/5. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UMOWY UBEZPIECZENIA pieczęć jednostki TUW TUW ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA NALEśĄCEGO DO AGENCJI RYNKU ROLNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK W RAMACH UMOWY GENERALNEJ Z ARR

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA NALEśĄCEGO DO AGENCJI RYNKU ROLNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK W RAMACH UMOWY GENERALNEJ Z ARR WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA NALEśĄCEGO DO AGENCJI RYNKU ROLNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK W RAMACH UMOWY GENERALNEJ Z ARR DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 1. Nazwa i adres Przechowawcy: 2. Liczba miejsc działalności/liczba

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Strona 1 z 7 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze Po wypełnieniu prosimy o złożenie Formularza wraz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr akt: PCPR.8213.SR-.../10/D... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej) ... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko... Data urodzenia:... miejscowość... ul...nr domu/lokalu... kod... -... poczta... 3. Numer telefonu:...

1. Imię i nazwisko... Data urodzenia:... miejscowość... ul...nr domu/lokalu... kod... -... poczta... 3. Numer telefonu:... Nr akt: PCPR.8215.B...-.../09/D... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTY WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU ROSZCZENIA Z TYTUŁU POCZTOWEGO PRACOWNICZEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

DOKUMENTY WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU ROSZCZENIA Z TYTUŁU POCZTOWEGO PRACOWNICZEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DOKUMENTY WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU ROSZCZENIA Z TYTUŁU POCZTOWEGO PRACOWNICZEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Formy zgłoszenia W przypadku wystąpienia jakiegokolwiek zdarzenia ubezpieczeniowego objętego umową

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NA ZAKUP POJAZDU

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NA ZAKUP POJAZDU ... Oddział w............... Nr wniosku kredytowego.. Data złoŝenia wniosku kredytowego.. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NA ZAKUP POJAZDU II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ ACH* Wnioskodawca I

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty kredytowej PKO Visa Electron STUDENT

Wniosek o wydanie karty kredytowej PKO Visa Electron STUDENT Wniosek o wydanie karty kredytowej PKO Visa Electron STUDENT Prosimy o wypełnienie wniosku drukowanymi literami i zaznaczenie w odpowiednich polach znakiem właściwych danych I. Informacje o Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977

Bardziej szczegółowo

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki  wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres: Wyślij formularz wraz z załączonymi dokumentami (skanami dokumentów) na adres: D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Wspólna 25, 00-519 Warszawa z dopiskiem. Jeśli chcesz wysłać dokumenty

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 23 marca 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 23 marca 2012 r. Dz.U.2012.345 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 23 marca 2012 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia dziecka... osiedle/rola... kod... -... poczta... 3. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...pesel... 4. Numer telefonu...

Data urodzenia dziecka... osiedle/rola... kod... -... poczta... 3. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...pesel... 4. Numer telefonu... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Prosimy o wypełnienie wniosku na komputerze lub czytelnie pismem ręcznym (w miarę możliwości drukowanymi literami). Prosimy o przekreślenie rubryk zawierających informacje,

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych 1. Prosimy skontaktować się z osobą obsługującą ubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz. 345 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 23 marca 2012 r.

Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz. 345 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 23 marca 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz. 345 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 23 marca 2012 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. Ustalimy Twoje prawo do zasiłku i jego wysokość. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola

Bardziej szczegółowo

IV. Rekomendacje przedstawione przez wychowawcę klasy, trenera lub nauczyciela przedmiotu

IV. Rekomendacje przedstawione przez wychowawcę klasy, trenera lub nauczyciela przedmiotu data wpłynięcia wniosku (dd-mm-rrrr) (wypełnia Fundacja) nr wniosku (wypełnia Fundacja) Uwaga: 1. Wniosek naleŝy wypełnić czytelnie, wielkimi literami; 2. Informacje podane we wniosku traktowane są jako

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY 1. Data zdarzenia - - godzina : 2. Polisa AC/OC nr / 3. Dane właściciela pojazdu /nazwa firmy /REGON NIP - - - adres zameldowania:

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KORZYSTANIA Z SYSTEMU PRZYSTĘPOWANIA DO IMIENNEJ GRUPOWEJ POLISY UBEZPIECZENIOWEJ NNW. 1 Zakres

REGULAMIN KORZYSTANIA Z SYSTEMU PRZYSTĘPOWANIA DO IMIENNEJ GRUPOWEJ POLISY UBEZPIECZENIOWEJ NNW. 1 Zakres REGULAMIN KORZYSTANIA Z SYSTEMU PRZYSTĘPOWANIA DO IMIENNEJ GRUPOWEJ POLISY UBEZPIECZENIOWEJ NNW 1 Zakres Niniejszy Regulamin dotyczy przystępowania do jednej z imiennych grupowych polis ubezpieczeniowych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. numer wniosku: data: - - Oddział: Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-34 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887

Bardziej szczegółowo

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: wypełnia PCPR W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON pieczątka wpływu wniosku CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne

Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, wypełniony przez

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nisku 37-400 Nisko, ul. Kościuszki 7 Tel.: (15) 841 63 68 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH I. DANE WNIOSKODAWCY: Nazwisko:

Bardziej szczegółowo

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: wypełnia PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ PCR - III.K.3241/ /. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. DANE WNIOSKODAWCY:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY PCR.III.SR.3231/ /.. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. DANE WNIOSKODAWCY:

Bardziej szczegółowo

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami)

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami) Poniższy formularz proszę dokładnie wypełnić. Jeśli nie jesteś pewien co wpisać, albo pytanie Cię nie dotyczy to pozostaw wolne miejsce i/lub skontaktuj się z nami. Formularz utworzony jest w formacie

Bardziej szczegółowo

Grupowe Ubezpieczenie na Życie Multiochrona program Extra Grupa OVB

Grupowe Ubezpieczenie na Życie Multiochrona program Extra Grupa OVB MATERIAŁ POMOCNICZY DLA AGENTÓW OVB ALLFINANZ POLSKA Grupowe Ubezpieczenie na Życie Multiochrona program Extra Grupa OVB 1. INFORMACJE WSTĘPNE Program ubezpieczenia grupowego Extra Grupa OVB bazuje na

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU AKADEMICKI MISTRZ INNOWACYJNOŚCI V edycja

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU AKADEMICKI MISTRZ INNOWACYJNOŚCI V edycja Załącznik nr 1 Nr pracy konkursowej Data wpływu wypełnia PARP wypełnia PARP KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU AKADEMICKI MISTRZ INNOWACYJNOŚCI V edycja Kartę zgłoszeniową należy wypełniać w wersji elektronicznej,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr wniosku: PCR-III.SR.8372/../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy ON.8213.SRPO-../20........ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin )

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) 1 1. Organizatorem Promocji prowadzonej pod nazwą Mieszkaj Bezpiecznie (dalej Promocja ) jest Open Finance S.A., z siedzibą w Warszawie, przy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011 Nr wniosku WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011 (wypełnia szkoła) Wnioskuję po raz pierwszy Kontynuacja Prosimy o

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027109420 EDU-A/P numer 032384

Bardziej szczegółowo

II. Dane drużyny zgłaszanej do rozgrywek Pucharu Ligi: Nazwa drużyny -... III. Dane osoby zgłaszającej drużynę do rozgrywek KALK:

II. Dane drużyny zgłaszanej do rozgrywek Pucharu Ligi: Nazwa drużyny -... III. Dane osoby zgłaszającej drużynę do rozgrywek KALK: Stowarzyszenie Sportowe AMSPORT Koszalin ul. Maltańska 37, 75-950 Koszalin NIP 669-23-37-025, KRS 000146206 Bank BGŻ 96 2030 0045 1110 0000 0257 2660 email: biuro@kalk-koszalin.pl ZGŁOSZENIE (wypełniamy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PODOPIECZNEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PODOPIECZNEGO , dnia.. PODOPIECZNEGO (Formularz zgłoszeniowy będzie rozpatrywany wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet dokumentów) IMIĘ I NAZWISKO: ULICA: KOD POCZTOWY: MIASTO: NUMER TELEFONU: ADRES

Bardziej szczegółowo

Nr akt: ON-6032-.../2014

Nr akt: ON-6032-.../2014 Nr akt: ON-6032-.../2014 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD DRUK NR 5 - Formularz nr5 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) WYKAZ PERSONELU wykaz osób z ramienia Wykonawcy odpowiedzialnych za realizację zamówienia

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: Page 1 of 5 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.szpital.sosnowiec.pl Sosnowiec: USŁUGA UBEZPIECZENIA Z TYTUŁU ZDARZEŃ MEDYCZNYCH

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych

Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych Załącznik nr 9 do Zasad korzystana ze zbioru specyfikacji produktów kredytowych oraz wzorów umów o kredyt dla klientów instytucjonalnych Stempel nagłówkowy placówki banku Placówka banku / Data wpływu (dd-mm-rrrr):

Bardziej szczegółowo

Rodzice ucznia (opiekunowie prawni, rodzice zastępczy, osoby prowadzące rodzinny dom dziecka) nauczyciel pracownik socjalny inna osoba

Rodzice ucznia (opiekunowie prawni, rodzice zastępczy, osoby prowadzące rodzinny dom dziecka) nauczyciel pracownik socjalny inna osoba WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych dla uczniów w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna Podstawa prawna : Rozporządzenie Rady Ministrów

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU Załącznik Nr 1 Do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Opole Lubelskie NUMER WNIOSKU:... Wniosek złoŝony w dniu:... FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu Ubezpieczenia Podróżnego MASTERCARD WORLD ELITE

Karta Produktu Ubezpieczenia Podróżnego MASTERCARD WORLD ELITE Karta Produktu Ubezpieczenia Podróżnego MASTERCARD WORLD ELITE 1 Zakład Ubezpieczeń Inter Partner Assistance S.A. z siedzibą w Brukseli działająca w Polsce poprzez Inter Partner Assistance Oddział w Polsce

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

PESEL Sposób przekazania dofinansowania: a) konto bankowe.. Imię i nazwisko właściciela konta ...

PESEL Sposób przekazania dofinansowania: a) konto bankowe.. Imię i nazwisko właściciela konta ... Załącznik Nr.. do Zarządzenia Nr. Dyrektora MOPS w Płocku z dnia. Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Marzec 2015 r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908

Marzec 2015 r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908 ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Marzec 2015 r. - 1 - ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908 I. POWIADAMIANIE TOWARZYSTWA O ROSZCZENIU

Bardziej szczegółowo

I. RODZAJ KREDYTU. BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia/ POK... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO

I. RODZAJ KREDYTU. BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia/ POK... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia/ POK... Załącznik nr 1 Nr wniosku kredytowego... Data złoŝenia wniosku kredytowego... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO I. RODZAJ KREDYTU Gotówkowy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz zgłoszeniowy będzie rozpatrzony wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet wymaganych dokumentów Data wysłania wniosku: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC ORAZ

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 194/2015 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 27 sierpnia 2015r.

ZARZĄDZENIE NR 194/2015 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 27 sierpnia 2015r. ZARZĄDZENIE NR 194/2015 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 27 sierpnia 2015r. w sprawie przyjęcia Regulaminu przyznawania, wydawania i użytkowania Wyszkowskiej Karty Rodziny, ustalenia wzoru Karty oraz wniosku

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo