MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy INFORMACJE OGÓLNE

Transkrypt

1 INFORMACJE OGÓLNE Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do : Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce Dział Likwidacji Szkód NNW Saski Point Ul. Marszałkowska Warszawa Polska : : DANE DOTYCZĄCE BANKU: Bank wydający Kartę (Pełna nazwa Banku oraz adres): Posiadacz MasterCard (Imię i nazwisko oraz adres): DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ: Imię i nazwisko: Adres: Data urodzenia: ff / ff / ffff Telefon kontaktowy: Kraj stałego zamieszkania: Data wyjazdu z kraju stałego zamieszkania: ff / ff / ffff Data powrotu/planowanego powrotu: ff / ff / ffff Rodzaj podróŝy: prywatna słuŝbowa Liczba osób podróŝujących z Posiadaczem MasterCard oraz ich pokrewieństwo z Posiadaczem MasterCard: Dane Osoby Poszkodowanej (prosimy o wypełnienie w przypadku, gdy jest to osoba inna niŝ Posiadacz MasterCard): Pokrewieństwo Osoby Poszkodowanej z Posiadaczem MasterCard:

2 Dyspozycja dotycząca wypłaty ewentualnego świadczenia: Numer rachunku bankowego Osoby Ubezpieczonej : ff ffffff ffffff ffffff ffffff Nazwa banku i adres:

3 ZAWIADOMIENIE O SZKODZIE/WYPADKU (wypełnia Osoba Ubezpieczona) Data szkody/wypadku : ff / ff / ffff Miejsce zdarzenia: Szczegółowy opis okoliczności szkody/wypadku : Czy zostały podjęte jakiekolwiek kroki w celu dochodzenia odszkodowania od sprawcy szkody/wypadku lub innego Towarzystwa (prosimy o podanie pełnych danych): UPOWAśNIENIE Niniejszym upowaŝniam szpital, przychodnię, lekarzy prowadzących leczenie, pracodawcę oraz kaŝdą inną osobę fizyczną lub osobę prawną do dostarczenia Towarzystwu wszystkich niezbędnych informacji dotyczących okoliczności oraz następstw wypadku będącego przyczyną zgłoszenia mojego roszczenia. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie, a w szczególności danych ujawniających mój stan zdrowia, przez Chartis, w celach związanych z działalnością prowadzoną przez Chartis. Moja zgoda na przetwarzanie danych obejmuje równieŝ przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania danych. Jednocześnie oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowany/a o dobrowolności podania danych zamieszczanych w niniejszym dokumencie, o przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz prawie do ich poprawiania (zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz. U.n r 133, poz. 883)...

4 Wypadek - NNW Dokumentacja medyczna z powypadkowego leczenia (zarówno z zagranicy jak i z Polski) Nazwa i adres ośrodka, w którym odbywało się leczenie Kopia raportu z policji/prokuratury (jeŝeli ma zastosowanie) Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŝ (tj. kopia biletu na podróŝ, rezerwacji, itp.) W przypadku zgłoszenia dotyczącego zgonu Osoby Ubezpieczonej: Oryginał aktu zgonu lub kopia potwierdzona notarialnie; Dokumenty ustanawiające prawnych Beneficjentów; Dokumenty z Policji/Prokuratury (m.in. wynik badania na alkohol, opis okoliczności, diagnoza medyczna); Wszelkie oryginały rachunków i dokumenty dotyczące repatriacji

5 Hospitalizacja zagranicą / Koszty medyczne Hospitalizacja: Liczba dni spędzonych w szpitalu: ff Nazwa i adres szpitala : Koszty medyczne: Kwota i waluta:... Kwota zwrócona przez inne Towarzystwa : ff.fff,ff Dokumentacja medyczna z zagranicy zawierająca m.in. diagnozę, w przypadku hospitalizacji dokumenty potwierdzające leczenie szpitalne Oryginały rachunków potwierdzające poniesione koszty Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŝ (tj. kopia biletu na podróŝ, rezerwacji, itp.)

6 Opóźnienie odlotu / Utrata połączenia Szczegółowy opis okoliczności, w jakich doszło do opóźnienia odlotu/utraty połączenia, miejsce opóźnienia, liczba godzin opóźnienia i przyczyna W przypadku posiadania ubezpieczenia podróŝnego w innych Towarzystwach, prosimy o podanie pełnych danych adresowych Ubezpieczyciela jak i szczegółów dotyczących polisy Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŝ (tj. bilet na podróŝ, umowa z biurem podróŝy), itp.; dokument powinien zawierać całkowitą cenę usługi Dokument potwierdzający opłacenie biletu, wycieczki przy uŝyciu MasterCard o podanym uprzednio numerze Zaświadczenie od przewoźnika potwierdzające opóźnienie lotu, liczbę godzin opóźnienia oraz przyczynę Oryginały rachunków/paragonów potwierdzające poniesienie kosztów w związku opóźnieniem lotu/utratą połączenia Informacja na temat wysokości odszkodowania uzyskanego od przewoźnika Lista wydatków poniesionych w związku z opóźnieniem Numer załącznika i opis Data zakupu Waluta Kwota ŁĄCZNIE Niniejszym oświadczam, iŝ wymienione przeze mnie powyŝej koszty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne inne Towarzystwo.

7 Opóźnienie bagaŝu Czas trwania opóźnienia i przyczyna: Przylot w dniu ff / ff / ffff o godzinie ff : ff Odbiór bagaŝu w dniu ff / ff / ffff o godzinie ff : ff W przypadku posiadania ubezpieczenia podróŝnego w innych Towarzystwach, prosimy o podanie pełnych danych adresowych Ubezpieczyciela jak i szczegółów dotyczących polisy Dokumenty potwierdzające zagraniczną podróŝ (tj. bilet na podróŝ, umowa z biurem podróŝy), itp.; dokument powinien zawierać całkowitą cenę usługi Dokument potwierdzający opłacenie biletu, wycieczki przy uŝyciu MasterCard o podanym uprzednio numerze Zaświadczenie od przewoźnika potwierdzające opóźnienie w dostarczeniu bagaŝu, liczbę godzin opóźnienia oraz przyczynę Oryginały rachunków/paragonów potwierdzające poniesienie kosztów w związku opóźnieniem Informacja na temat wysokości odszkodowania uzyskanego od przewoźnika 1. Lista wydatków poniesionych w związku z opóźnieniem Numer załącznika i opis Data zakupu Waluta Kwota ŁĄCZNIE Niniejszym oświadczam, iŝ wymienione przeze mnie powyŝej koszty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne inne Towarzystwo.

8 Odwołanie podróŝy MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Data dokonania rezerwacji : ff / ff / ffff Data odwołania podróŝy: ff / ff / ffff Kwota i waluta roszczenia : f.fff,ff.. Kopia dokumentacji medycznej zawierającą informację o: dacie zachorowania/wystąpienia dolegliwości uniemoŝliwiających podróŝ, diagnozie i przeciwwskazaniach do odbycia podróŝy Dokumenty potwierdzające zniszczenie miejsca zamieszkania Ubezpieczonego (jeŝeli ma zastosowanie) Inne dokumenty potwierdzające konieczność odwołania podróŝy Kopia umowy z biurem podróŝy/przewoźnikiem zawierająca informację na temat warunków rezygnacji z umowy jak i całkowitą cenę biletu/imprezy turystycznej Oryginalne potwierdzenie odwołania podróŝy Rachunki potwierdzające koszty poniesione w wyniku odwołania podróŝy; Kopia biletu na podróŝ/umowy z biurem podróŝy zawierająca całkowitą cenę usługi Potwierdzenie opłacenia biletu na podróŝ/imprezy turystycznej w całości przy uŝyciu MasterCard Niniejszym oświadczam, iŝ wymienione przeze mnie powyŝej straty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne inne Towarzystwo lub inną instytucję.

9 Bezpieczne zakupy Szczegółowy opis okoliczności, w jakich doszło do uszkodzenia/zniszczenia zakupionych rzeczy: W przypadku kradzieŝy : Data zgłoszenia kradzieŝy na policję : ff / ff / ffff Kwota roszczenia : f.fff,ff waluta Data zakupu zniszczonych/utraconych rzeczy: ff / ff / ffff Dowód utraty/zniszczenia towaru, kopia zgłoszenia kradzieŝy na policji Oryginał rachunku/paragonu potwierdzającego zakup towaru Dokument potwierdzający opłacenie ww. rachunku w całości przy uŝyciu MasterCard (potwierdzenie powinno zawierać numer MasterCard i kwotę na jaką dokonano zakupu) W przypadku zniszczenia towaru, prosimy o załączenie oryginału rachunku za naprawę towaru, dokumentu zawierającego szacunkowy koszt naprawy towaru lub oświadczenie sprzedawcy o rodzaju uszkodzenia jak i potwierdzenie braku moŝliwości naprawy towaru. Niniejszym oświadczam, iŝ wymienione przeze mnie powyŝej straty nie zostały/nie zostaną mi zwrócone przez Ŝadne inne Towarzystwo lub inną instytucję.