Operacyjne leczenie niewydolności podniebienno gardłowej w rozszczepach podśluzówkowych sposobem Furlowa

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, ISSN X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association PIOTR WÓJCICKI, GRAŻYNA WÓJCICKA Operacyjne leczenie niewydolności podniebienno gardłowej w rozszczepach podśluzówkowych sposobem Furlowa Management of Velopharyngeal Insufficiency in Submucosal Cleft Palates with Furlow s Method Oddział i Klinika Chirurgii Plastycznej SCM w Polanicy Zdroju AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. W 1892 r. Larmoyez jako pierwszy użył terminu insuffisance velopalatine. Obecnie terminem tym określa się brak możliwości uzyskania pełnego, optymalnego zwarcia pozwalającego na całkowite oddziele nie nosogardzieli od dolnej części gardła podczas trwania fizjologicznych procesów połykania, dmuchania, mówie nia, oddychania oraz wentylacji przewodu słuchowego wewnętrznego. Najbardziej charakterystyczną cechą zabu rzeń mowy występującą w niewydolności podniebienno gardłowej (NPG) jest nosowanie otwarte. W okresie ostat nich 100 lat opisano wiele technik operacyjnych, które znalazły zastosowanie w leczeniu NPG, ale żadna z nich nie znalazła powszechnej akceptacji. Cel pracy. Ocena wyników leczenia u chorych z podśluzówkowymi rozszczepami podniebienia, wcześniej nieo perowanych, leczonych z powodu NPG sposobem Furlowa. Materiał i metody. Od stycznia 2004 do lipca 2005 r. były prowadzone badania prospektywne wszyscy chorzy byli konsultowani przez foniatrę i chirurga plastyka, oceniano jakość mowy oraz wykonywano obiektywne bada nia nasometryczne przed i 6 miesięcy po operacji. U 7 chorych w wieku od 6 do 25 lat (średnio w wieku 13 lat), u których stwierdzono NPG, wykonano wydłużenie podniebienia metodą Furlowa. Do wszystkich chorych wysła no ankietę z zapytaniem o ocenę wyników leczenia. Wyniki. Bardzo dobry ostateczny wynik leczenia uzyskano u 5 pacjentów, u których tylko jeden z parametrów odbiegał od normy, u 1 chorego uzyskano wynik dobry, a u jednego zły, jakkolwiek także u tego chorego nastąpi ła poprawa w zakresie większości wskaźników. Wnioski. Operacja Furlowa jest skutecznym sposobem leczenia niewydolności podniebienno gardłowej u chorych z podśluzówkowymi rozszczepami podniebienia (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, ). Słowa kluczowe: niewydolność podniebienno gardłowa, leczenie operacyjne sposobem Furlowa. Abstract Background. The term insuffisance velopalatine was first used by Larmoyez in Nowadays, the term is used to denote the failure of the palate to produce velopharyngeal closure when would completely block the nasopharynx from the lower pharynx during physiological processes of swallowing, blowing, speaking, breathing and ventilation of the internal auditory canal. The most characteristic speech disturbance observed in velopharyn geal insufficiency is open hypernasality. Numerous surgical techniques used in the treatment of VPI have been described in the past 100 years. Objectives. Evaluating the outcome of treatment of patients treated for VPI by means of Furlow s method who had not been operated previously. Material and Methods. From January 2004 to July 2005 seven patients aged from 6 to 25 years (means age 13 years) were treated for VPI by means of palatal augmentation performed according to Furlow s method. All the patients had been prospectively evaluated by a phoniatrist and plastic surgeon who assessed their quality of speech and performed objective nasometric examinations prior to and 6 months after the operation. All the patients were sent a questionnaire in which they were asked to evaluate the outcome of therapy.

2 202 P. WÓJCICKI, G. WÓJCICKA Results. Very good final outcome of treatment was achieved in 5 patients in whom only one parameter deviated from the norm. Good outcome was achieved in one patient and another patient assessed the outcome as unsatis factory, although majority of parameters were improved. Conclusions. Furlow s operation is an effective modality of treatment of velopharyngeal insufficiency in patients with submucosal cleft palate (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, ). Key words: velopharyngeal insufficiency, Furlow s method. W 1892 r. Larmoyez [1] jako pierwszy użył termin insuffisance velopalatine. Obecnie termi nem tym określa się brak możliwości uzyskania pełnego, optymalnego zwarcia pozwalającego na całkowite oddzielenie nosogardzieli od dolnej czę ści gardła podczas trwania fizjologicznych proce sów połykania, dmuchania, mówienia, oddychania oraz wentylacji przewodu słuchowego wewnętrz nego. Najbardziej charakterystyczną cechą zabu rzeń mowy występującymi w NPG jest nosowanie otwarte. Mechanizm tworzenia zwarcia i udział po szczególnych struktur anatomicznych został opisa ny i sklasyfikowany przez Skolnicka [2]. W naj częściej występującym typie koronarnym, zwa nym również czołowym występującym od 46% do 70% populacji [3 5] zwarcie następuje dzię ki dominującemu udziałowi podniebienia mięk kiego, które przemieszcza się ku tyłowi i ku górze, przyczyniając się w decydującym stopniu do za mknięcia przestrzeni podniebienno gardłowej. W typie okrężnym (występującym u około 20% populacji) [3, 4] występuje równomierny udział wszystkich struktur, które obkurczając się koncen trycznie zamykają nosogardziel. W rzadziej wy stępującym typie strzałkowym zwarcie następuje dzięki przemieszczeniu się ścian bocznych, przy nieznacznym tylko udziale podniebienia, nato miast w typie okrężnym z udziałem wału Passa wanta, wyróżniającym mechanizmem, jest udział mięśni tylnej ściany gardła formujących charakte rystyczne uwypuklenie zwane wałem Passawanta [4 7]. W ostatnich 100 latach opisano wiele technik operacyjnych, które znalazły zastosowanie w le czeniu NPG, ale żadna z nich nie znalazła po wszechnej akceptacji. Prawdopodobnie najczę ściej, a z pewnością najdłużej stosowanym sposo bem leczenia NPG jest plastyka z użyciem płata z tylnej ściany gardła. Operacja ta jest szczególnie zalecana u chorych z zachowaną dobrą ruchomo ścią ścian bocznych, u których niedomknięta prze strzeń przyjmuje kształt szczeliny podłużnej o uło żeniu strzałkowym. Istotną wadą operacji jest to, że nacinanie podłużnego płata na tylnej ścianie gardła jest zabiegiem wyraźnie upośledzającym funkcje mięśnia zwieracza górnego gardła [8]. Mi mo że niektórzy autorzy wykazali negatywny wpływ faryngofiksacji na wzrost szczęki [9] to jednak większość autorów za częstsze uważa za burzenia wzrostu żuchwy [10, 11]. W przebiegu pooperacyjnym mogą występować bezdechy noc ne (nawet do 90%) [12] oraz osłabiona drożność nosa. Na skutek procesów gojenia i bliznowacenia stwierdzono tendencję do tubulizowania się płata i przewężania o około 50% szerokości wyjściowej oraz do przemieszczania się szypuły płata na niż szy poziom [13]. To powoduje, że dobre wczesne wyniki leczenia ulegają pogorszeniu w miarę upływu czasu. Omawianym sposobem całkowite lub częściowe wyleczenie NPG uzyskuje się w granicach 75% [14 16]. Operacje na zwieraczach tylnej ściany gardła polegają na przemieszczeniu podłużnie nacina nych płatów śłuzówkowo mięśniowych uszypuło wanych od góry i wszywaniu ich w poprzeczne na cięcie na tylnej ścianie gardła. Celem tego postępo wania jest: wytworzenie dynamicznego zwieracza utworzonego przez przemieszczone płaty oraz zbudowanie poprzecznego fałdu na tylnej ścianie gardła. Operacja jest zalecana szczególnie u dzie ci i nastolatków. Uważa się, że lepsze wyniki uzy skuje się u osób z okrężną niedomykalnością w centralnej części, ze szczeliną podniebieno gar dłową nie większą jak 5 mm [17]. Do zabiegu mo gą być też kwalifikowani pacjenci ze słabszą ru chomością ścian bocznych, ale warunkiem prze prowadzenia tego typu operacji jest zachowana ruchomość podniebienia miękkiego [7]. Według opinii różnych autorów całkowitą lub częściową poprawę uzyskuje się w granicach od 70% [18 20] do 85% [21 23]. W celu zmniejszenia przestrzeni podniebien no gardłowej wykonuje się operacje polegające na uwypuklaniu tylnej ściany gardła. Wszczepy i przeszczepy umieszcza się podśluzówkowo na wysokości drugiego kręgu szyjnego. Pierwotnie w tym celu stosowano iniekcje parafinowe, a na stępnie wszczepy twarde Silastic, Teflon lub Proplast [24, 25]. W celu przybliżenia tylnej ścia ny gardła do podniebienia miękkiego stosowne są ponadto autogenne przeszczepy tkankowe tłuszcz [26], powięź i chrząstka [27, 28] oraz prze szczepy korium. W 1978 r. Leonard Furlow [29] zaproponował pierwotne zeszywanie rozszczepów podniebienia miękkiego przy zastosowaniu naprzemiennej Z plastyki. W następnych latach metodę tą zastoso

3 Operacyjne leczenie niewydolności podniebienno gardłowej w rozszczepach 203 wano również w celu leczenia niewydolności pod niebienno gardłowej [30 33]. Celem badań była ocena skuteczności leczenia chorych z podśluzówkowymi rozszczepami pod niebień, wcześniej nie operowanych, z nasiloną postacią NPG, u których wykonano operację Fur lowa. Materiał i metody Od stycznia 2004 do lipca 2005 r., były prowa dzone badania prospektywne. Chorzy z podślu zówkowymi rozszczepami podniebienia miękkie go, nieoperowani wcześniej z tego powodu, u któ rych rozpoznawano NPG, kwalifikowano do leczenia operacyjnego przez foniatrę, logopedę oraz chirurga plastyka. Wszystkie zabiegi opera cyjne były przeprowadzone przez jednego chirur ga (P.W.). U 7 chorych wykonano wydłużenie po dniebienia metodą Furlowa. Wszyscy chorzy byli konsultowani przed i 6 miesiący po operacji. Na podstawie bezpośrednich badań oraz przy użyciu nasofiberoskopu, a także wykonując badania obiektywne, oceniano warun ki anatomiczne oraz jakość mowy. Uwzględniano przy tym: odległość podniebienia od tylnej ściany gardła, drożność przewodów nosowych, rucho mość podniebienia, zwarcie podniebienno gardło we, nosowanie, artykulację, zrozumiałość mowy, wskaźnik nosowania (nasometria). Do pomiaru odległości podniebienia miękkie go od tylnej ściany gardła wykorzystano szpatuł kę, na której przy użyciu pieczątki zaznaczono długość w milimetrach. Za normę przyjęto wyniki badań przeprowadzonych w grupie młodzieży bez rozszczepów liczącej 20 osób w wieku od 15 do 25 lat (średnio 18 lat), u której stwierdzono odle głość podniebienia od tylnej ściany gardła w gra nicach od 4 do 9 mm (średnio 6 mm). Drożność przewodów nosowych oceniano wykonując badanie laryngologiczne. Badano usta wienie przegrody nosowej, wielkość muszli noso wych, stan błony śluzowej oraz obecność i wiel kość migdałka gardłowego. Ruchomość podnie bienia oceniano podczas fonacji samogłosek. Zwarcie podniebienno gardłowe określano na podstawie badania funkcji, tj. domykania i rozwie rania zwieracza podniebienno gardłowego przy tworzeniu określonych dźwięków oraz wykonując nasofiberoskopię. Oceniano poprawność artykulacji samogłosek oraz spółgłosek I, II, III strefy artykulacyjnej. Zwracano uwagę na obecność szmerów podczas fonacji oraz towarzyszących współruchów mięśni mimicznych twarzy. Do oceny nosowania, pomiaru nasometrycz nego oraz zrozumiałości mowy posłużył tekst przeznaczony dla starszych dzieci i dorosłych nie zawierający głosek nosowych. Dla tego tekstu w badaniach kontrolnych (wykonanych w grupie 30 zdrowych osób) stwierdzono wartość fizjolo gicznego rezonansu nosowego 15,1%. Pacjent powtarzał tekst kilka razy, a badający zaznaczał niezrozumiałe słowa. Stopień zrozumiałości mo wy oparto na skali od 1 do 3 [34], podobnie jak we wszystkich wymienionych wyżej badaniach (1 wynik zły, 2 wynik zadawalający, 3 wynik do bry). Nasilenie nosowania oceniano subiektywnie w tej samej skali od 1 do 3. Badania nosometryczne wykonano przy uży ciu systemu do obiektywnego i automatycznego testowania nosowania. Podłączenie nasometru do komputera umożliwiało graficzny zapis wyników [35 37]. Pomiar nasometryczny, będący obiektywnym objawem niewydolności podniebienno gardłowej, określano w postaci wartości procentowej i oce niano opierając się na 3 stopniowej skali wg Gą siorka [26]. 3 stopień: do 25% normalny i łagodny re zonans nosowy 2 stopień: od 26% do 35% umiarkowany rezonans nosowy (przy intensywnej rehabilitacji chorzy mają szansę na poprawę mowy), 1 stopień od 36% do 50% i więcej (w więk szości przypadków chorzy kwalifikują się do le czenia operacyjnego). W badaniach kontrolnych (wykonanych w grupie 30 zdrowych osób) wartość fizjologicz nego wskaźnika nosowości wynosiła 15,1%. Leczono 4 mężczyzn i 3 kobiety w wieku od 6 do 25 lat (średnio w wieku 13 lat). W badaniu na sofiberoskopowym u 2 chorych stwierdzono koro narny, a u 5 okrężny typ zwarcia. Odległość pod niebienia od tylnej ściany gardła mieściła się w granicach od 6 mm do 12 mm, średnio 9,0 mm. Drożność nosa u 5 chorych była całkowicie dobra, u 2 pozostałych nieznacznie osłabiona. Operację Furlowa wykonywano w sposób opi sany przez autora. Od strony jamy ustnej nacinano po obu stronach płaty po jednej płat śluzówkowy uszypułowany od przodu; po drugiej śluzówkowo mięśniowy uszypułowany od tyłu odcinano sko śnie biegnące, w kierunku tylnego brzegu blaszki podniebiennej, przyczepy rozcięgna mięśnia dźwi gacza podniebienia zachowując jego ciągłość w odcinku mięśniowym. Przy wyznaczaniu linii cięć stosowano zasady obowiązujące dla Z pla styki. Płaty nacinano pod kątem około W warstwie nosowej preparowano płaty, które ułożone były odwrotnie niż po stronie dolnej. W analogiczny sposób postępowano z płatem ślu zówkowo mięśniowym odcinano skośnie bie

4 204 P. WÓJCICKI, G. WÓJCICKA Tabela 1. Zestawienie pomiarów, ocen jakości mowy i badań nasometrycznych przed i po 6 miesiącach operacji Furlowa Table 1. Statement of measurements, results of speech quality and nasometric examinations prior and 6 months after Furlov s operation Pomiar nasometryczny (Nasal airflow) % Nosowanie (Nasality) Zrozumiałość mowy (Intelligibility) Artykulacja (Articulation) Zwarcie podniebienno gardłowe (Velopharyngecil closure) Ruchomość podniebienia (Mobility palate) Odległość pod. miękk. od ściany gardła w mm (Velopharyngeal space) Słuch (Hearing) Drożność przewodów nosowych (Nasal passages) Leczenie foniatryczne (Foniatric treatment) Otwory (Fistulas) (Nasofiberoskopia) (Nasofibroscopy) Rozpoznanie (Diagnosis) Wiek/Płeć (Age/Sex) Nazwisko i imię (Name) Lp. (No) przed po przed po przed po przed po przed po przed po przed po 7n B.A K/18 RL. Pod b t 2 n n W.M M/17 R.Podť t n 2 n n S.B K/25 R Podť n t 3 n n Ch.ú M./5 R. Podť. b t 3 n n J.J K/7 R. Podť. b `t 3 n n B.P M/10 RO+ Podť b t 3 n n W.M M./6 R. Pods. b t 3 n Średnie 13 2,7 n 9,0 7,3 1,6 2,7 1,0 2,6 2,0 2,0 1,7 2,9 1,1 2, Objaśnienia: 1. Otwory: B bez otworów; T tak z otworami 2;. Leczenie foniatryczne: N nieleczony, L leczony; 3. Słuch: n norma Legends: 1. Fistule: B no, T yes; 2. Foniatric treatment: N no, L yes; 3. Hearing: n norm Ryc. 1. Podśluzówkowy rozszczep podniebienia Fig. 1. Submucosal palate cleft Ryc. 2. Płaty śluzówkowo mięśniowe nacięte naprze miennie sposobem Furlowa zdjęcie śródoperacyjne Fig. 2. Mucosal and mucomuscular flaps alternatively incised by means of Furlow s method intraoperative picture Ryc. 3. Wynik leczenia 6 miesięcy po operacji Fig. 3. The results of management six months after surgery

5 Operacyjne leczenie niewydolności podniebienno gardłowej w rozszczepach 205 gnące rozcięgno, zachowując nienaruszony brzu siec mięśnia. Tak rozpreparowane podniebienia zamykano, nadając obu mięśniom dźwigaczom anatomiczny poprzeczny przebieg (ryc. 2). Po upływie 6 miesięcy do wszystkich pa cjentów wysłano ankiety, w których poproszono o ocenę wyników operacji: czy nastąpiła znacz na poprawa, czy nastąpiła poprawa, bez zmian (ryc. 3). Wyniki U 1 chorego wystąpiła maceracja brzegów rany, która jedynie o kilka dni wydłużyła proces gojenia. Na podstawie badań subiektywnych, wyrażo nych w skali 1 3, określono, że średnie wartości przedoperacyjne analizowanych parametrów fo niatrycznych wynosiły odpowiednio: ruchomość podniebienia 1,6 ; zwarcie podniebienno gardło we 1,0; artykulacja 2,0; zrozumiałość mowy 1,7; nosowanie 1,1. Wartości pomiarów nasome trycznych mieściły się w granicach od 40% do 50%, średnio 45% (tab. 1). Ostateczne średnie wartości poszczególnych parametrów, oceniane w trakcie badań po 6 mie siącach po drugiej operacji, uległy wyraźnej po prawie: ruchomość podniebienia z 1,6 na 2,7; zwarcie podniebienno gardłowe z 1,0 na 2,6; ar tykulacja nie uległa zmianie (średnia wartość wy nosiła 2,0) zrozumiałość mowy z 1,7 na 2,9; zaś nosowanie z 1,1 na 2,6. Średnia wartość pomiaru nasometrycznego obniżyła się z 45% do 26% (tab. 1). Jako kryterium wyleczenia uznano oceny od noszące się do 3 parametrów: zrozumiałości mo wy, nosowania i pomiaru nasometrycznego. Bardzo dobry ostateczny wynik leczenia uzy skano u 5 pacjentów, u których tylko jeden z pa rametrów odbiegał od normy (3, 3, 2). U 1 chore go uzyskano wynik dobry (3, 2, 2). O złym wyni ku leczenia i niewydolności podniebienno gardłowej przesądzała zła ocena choćby jednego z parametrów (zrozumiałość mowy, nosowanie lub pomiar nasometryczny). U jednej najstarszej 25 letniej chorej mimo że tylko jeden parametr był zły, a dwa pozostałe parametry uległy popra wie to jednak wynika leczenia oceniono jako zły (tab. 1). Omówienie Podobnie jak w operacjach pierwotnych roz szczepów wargi i podniebienia nie obowiązuje je den uniwersalny schemat postępowania u chorych z NPG. Jest tak, ponieważ nie ma obiektywnego, całościowego systemu oceny jakości mowy. Zgo da panuje co do tego, że operacje powinny być wykonywane jak najwcześniej, a jak sugerują nie którzy, najlepiej przed ukończeniem 6 roku życia [7, 38, 39]. Nie ma natomiast operacji, której za stosowanie byłoby postępowaniem z wyboru. Przy wyborze operacji z zasady należy się kierować warunkami anatomicznymi i w zależności od po trzeb dobierać sposób leczenia. W wyborze bardzo istotna rolę powinny odgrywać sugestie foniatrów. U wszystkich operowanych chorych stwier dzono bardzo nasilone postaci niewydolności pod niebienno gardłowej. U 2 chorych mowa była cał kowicie niezrozumiała; wszyscy mieli maksymal nie nasilone nosowanie i u wszystkich pomiar nasometryczny przekraczał 35% (średnia 45%). U wszystkich pacjentów przyczynami braku zwarcia była niewydolność podniebień, które były zbyt krótkie, ale przede wszystkim słabo ruchome. We wszystkich przypadkach, podczas operacji stwierdzano nieprawidłowy układ mięśni dźwiga czy, które miały przebieg skośny i były przyro śnięte do blaszek poziomych kości podniebien nych. Jakkolwiek u wszystkich chorych obserwo wano nasiloną niewydolność podniebienną to warunkiem koniecznym zakwalifikowania do ope racji były zachowane funkcje zwieraczy górnych gardła. Wydaje się, że najważniejszą zaletą operacji Furlowa jest jej fizjologiczny charakter. Prawi dłowe przemieszczenie mięśni dźwigaczy pozwo liło nie tylko na wydłużenie podniebienia o około 2,7 mm [40 42], ale co ważniejsze wyraźnie poprawiło sprawność podniebienia miękkiego. Spośród 6 nadesłanych ankiet 5 osób w ankie cie określiły wynik leczenia jako istotna popra wa, a tylko 1 osoba jako poprawa. Dodatkową zaletą proponowanego leczenia, w przypadku niepowodzenia, i braku poprawy po rehabilitacji foniatrycznej jest możliwość wykona nia plastyki przy użyciu płata z tylnej ściany gardła. Z dotychczasowych badań wynika, że opera cja Furlowa jest skutecznym sposobem leczenia niewydolności podniebienno gardłowej u chorych z rozszczepami podśluzówkowymi podniebienia. Piśmiennictwo [1] LARMOYEZ M.: L insuffisance velopalatine. Annla Mal Oreille Larynx 1892, 18, [2] SKOLNICK M. L., MC CALL G. N., BARNES M.: The sphincteric mechanism of velopharyngeal closure. Cleft Pala te Craniofac. J. 1973, 10,

6 206 P. WÓJCICKI, G. WÓJCICKA [3] SIEGEL SADEWITZ V. L., SHPRINTZEN R. J., DANILLER A. I.: A nasopharyngoscopic and multi view videofluorosco pic analysis of velopharyngeal closure in normals. Video tape produced by the center for craniofacial disorders. Montefiore Medical Center [4] WITZEL M. A., POSNICK J.: Patterns and location of velopharyngeal valving problems: atypical findings on video nasopharyngoscopy. Cleft Palate J. 1889, 1, [5] WU J., HUANG G. F., HUANG S., NOORDHOFF S. M.: Nasopharyngoscopic evaluation and cephalometric analysis of velopharynx in normal and cleft palate patients Ann. Plast. Surg. 1996, 36, [6] FINKELSTEIN Y., LERNER M., OPHIR D., NACHMANI A., HAUBEN D., ZOHAR Y.: Nasopharyngeal profile and velo pharyngeal valve mechanism. Plast. Reconstr. Surg. 1993, 92, [7] WITT P. D., D ANTONIO L. L.: Velopharyngeal insufficiency and secondary palatal management: a new look at an old problem. Clin. Plast. Surg. 1993, 20, [8] HUANG M. H., LEE S. T., RAJENDRAN K.: Anatomic basis of cleft palate and velopharyngeal surgery: implications from a fresh cadaveric study. Plast. Reconstr. Surg. 1998, 101, [9] LONG R. E., MC NAMARA J. A.: Facial growth following pharyngeal flap surgery: skeletal assessment on serial la teral cephalometric radiographs. Am. J. Orthod. 1985, 87, [10] REN Y. F., ISBER A., HENNINGSSON G.: The influence of pharyngeal flap on facial growth. Long term results in the patients with isolated cleft palate. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 1994, 28, [11] SEMB G., SHOW W. C.: Pharyngeal flap and facial growth. Cleft Palate J. 1990, 27, [12] LIAO Y. F., CHUANG M. L., CHEN P. K.: Incidence and severity of obstructive sleep apnea following pharyngeal flap surgery in patients with cleft palate. Cleft Palate Cranifacial J. 2002, 39, [13] VANDERVOORT M. J., MERCER N. S., ALBERY E. H.: Superiorly based flap pharyngoplasty: the degree of postope rative tubing and its effect on speech. Br. J. Plast. Surg. 2001, 54, [14] TONZ M., SCHMID I., GRAF M.: Blinded speech, evaluation following pharyngeal flap surgery by speech patholo gists and lay people in children with cleft palate. Folia Phoniatr. Logop. 2002, 54, [15] WITT P. D., MYCKATYN T., MARSH J. L.: Salvaging the failed pharyngoplasty: intervention outcome. Cleft Palate Craniofac J. 1998, 5, [16] YSUNOZA A., PAMPLONA C., RAMIREZ E.: Velopharyngeal surgery: a prospective study of pharyngeal flaps and sphincter pharyngoplasties. Plast. Reconstr. Surg. 2002, 6, [17] MOSS A. L., PIGOTT R. W., ALBERY E. H.: Hynes pharyngoplasty revisited. Plast. Reconstr. Surg. 1987, 79, [18] PENSLER J. M., REICH D. S.: A comparison of speech results after the pharyngeal flap and the dynamic sphincte roplasty procedures. Ann. Plast. Surg. 1991, 5, [19] WÓJCICKI P., ŚWIDZIŃSKI.P., WÓJCICKA G.: Ocena porównawcza skuteczności leczenia niewydolności podniebien no gardłowej po faryngofiksacji i operacji Orticochea. Otolaryng. Pol. 2005, 5, [20] WÓJCICKI P.: Leczenie chirurgiczne niewydolności podniebienno gardłowej u chorych z rozszczepami podniebie nia. Pol. Przegl. Chir. 2004, 76, [21] WITT P. D., D ANTONIO L. L., ZIMMERMAN G. J.: Sphincter pharyngoplasty: a preoperative and postoperative ana lysis of perceptual speech charakteristics and endoscopic studies of velopharyngeal function. Plast. Reconstr. Surg. 1994, 6, [22] JAME N. K., TWIST M., TURNER M. M.: An audit of velopharyngeal incompetence treated by the Orticochea pha ryngoplasty. Br. J. Plast. Surg. 1996, 49, [23] KASTEN S. J., BUCHMN S, R., STEVENSON C.: A retrospective analysis of revision sphincter pharyngoplasty. Ann. Plast. Surg. 1997, 6, [24] FURLOW L. T., WILLIAMS W. N., EISENBACH C. R.: A long term study on treating velopharyngeal insufficiency by teflon injection. Cleft Palate J. 1982, 1, [25] WOPLFORD L. M., OELSCHLAEGER M., DEAL R.: Proplast as a pharyngeal wall implant to correct velopharyngeal insufficiency. Cleft Palate Craniofacial J. 1989, 2, [26] DEJONCKERE P. H., VAN WIJNGAARDEN H. A.: Retropharyngeal autologous fat transplantation for congenital short palate: a nasometric assessment of functional results. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001, 2, [27] DENNY A., MARKS S. M., OLIFF CARNEOL S.: Correction of velopharyngeal insufficiency by pharyngeal augmen tation using autologous cartilage: a preliminary report. Cleft Palate Craniofacial J. 1993, 1, [28] TERRIS D. J., GOODE R. L.: Costochondral pharyngeal implants for velopharyngeal insufficiency. Laryngoscope 1993, 5, [29] FURLOW L. T.: Double opposing Z plasty. Presented at the Annual Meeting of the South Eastern Society of Pla stic Surgeon. Boca Raton [30] CHEN P. K., WU J. T., CHEN Y. R.: Correction of secondary velopharyngeal insufficiency in cleft palate patients with the Furlow palatoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1994, 7, [31] HUDSON D., GROBBELAAR A. O., FERNANADES D. B.: Treatment of velopharyngeal incompetence by the Furlow Z plasty. Ann. Plast. Surg. 1995, 7, [32] D ANTONIO L.: Corretion of velopharyngeal insufficiency using the Furlow Double opposing Z plasty. West J. Med. 1997, 167, [33] D ANTONIO L. L., EICHENBERG B. J., ZIMMERMAN G. J.: Radiographic and aerodynamic measures of velopharyn geal anatomy and function following Furlow Z plasty. Plast. Reconstr. Surg. 2000, 106, [34] HARTEL J., DIECKMAN O., GUNDLACH K. K.: The late results following velopharyngoplasty. A data comparison of the 2 clefts centers of Hamburg and Rostock Fortschr Kieferorthop. 1994, 55,

7 Operacyjne leczenie niewydolności podniebienno gardłowej w rozszczepach 207 [35] GĄSIOREK J., PRUSZEWICZ A., OBRĘBOWSKI A.: Urządzenie do obiektywnej oceny nosowania otwartego z automa tycznym zapisem. Otolaryngol. Pol. 1994, 48, [36] GĄSIOREK J.: Ocena nosowości i nosowania w diagnostyce i rehabilitacji różnych postaci niewydolności podnie bienno gardłowej. Rozprawa habilitacyjna. AM Poznań [37] KUTNER C., SCHONWEILER R., SEEBERGER B., DEMPF R., LISSON J., PTOK M.: Normal nasalance for German lan guage. Nasometric values for clinical use in patients with cleft lip and palate. HNO 2003, 51, [38] SENDERS C. W.: Management of velopharyngeal competence. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2001, 9, [39] MEEK M., COERT H., HOFER S.: Short term and long term results od speech improvement after surgery for velo pharyngeal insufficiency with pharyngeal flaps in patients younger and older than 6 years old: 10 year experience. Ann. Plast. Surg. 2003, 50, [40] BAE Y. C., KIM J. H., LEE J., HWANG S. M., KIM S. S.: Comparative study of the extent of palatal lengthening by different methods. Ann. Plast. Surg. 2002, 48, [41] GUNEREN E., UYSAL O. A.: The quantitative evaluation of palatal elongation after Furlow palatoplasty. J. Oral Ma xillofac. Surg. 2004, 62, [42] D ANTONIO L. L., EICHENBERG ZIMMERMAN G. J., PATAL S., RISKI J. E., HERBER S. C., HARDESTLY R. A.: Radio graphic and aerodynamic measures of velopharyngeal anatomy and function following Furlow Z plasty. Plast. Re const. Surg. 2000, 106, Adres do korespondencji: Piotr Wójcicki Oddział i Klinika Chirurgii Plastycznej SCM ul. Wojska Polskiego 23B Polanica Zdrój tel.: mail: p.wojcicki@chirurgiaplastyczna.biz.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: