Wpływ wydłużenia podniebienia na wyniki funkcjonalne i jakość mowy w leczeniu operacyjnym podśluzówkowego rozszczepu podniebienia

Transkrypt

1 Wpływ wydłużenia podniebienia na wyniki funkcjonalne i jakość mowy w leczeniu operacyjnym podśluzówkowego rozszczepu podniebienia The effects of palatal lengthening on the functional and speech outcomes after submucous cleft palate repair Wkład autorów: A Projekt badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Analiza literatury G Zbieranie funduszy Abdelrahman E. M. Ezzat 1ABCDEFG, Marwa M. El-Begermy 2ABCDEFG, Mustafa I. Eid 1ABCDEFG, Mabrouk M. Akel 3ABCDEFG 1 ENT Department, Faculty of Medicine, Al-Azhar University, Cairo, Egypt 2 ENT Department, Faculty of Medicine, Ain shams University, Cairo, Egypt 3 Pediatric surgery unite, General surgery Department, Faculty of Medicine, Al-Azhar University, Cairo, Egypt. Article history: Received: Accepted: Published: STRESZCZENIE: Badanie przeprowadzono w celu porównania wewnątrzpodniebiennej plastyki podniebienia miękkiego wykonywanej samodzielnie lub w połączeniu z palatoplastyką V-Y metodą pushback (cofnięcia podniebienia), w odniesieniu do pooperacyjnych wyników funkcjonalnych i jakości mowy. Cel: Określenie wpływu i wartości wydłużenia podniebienia na wyniki funkcjonalne i jakość mowy w leczeniu operacyjnym podśluzówkowego rozszczepu podniebienia (SMCP, ang.submucous cleft palate). Projekt badania: Zaprojektowano prospektywne, randomizowane badanie porównawcze 20 pacjentów podzielonych na 2 równe grupy. Badanie zostało przeprowadzone w okresie od lutego 2008 do stycznia Metody: Radykalna wewnątrzpodniebienna plastyka podniebienia miękkiego (RIVVP, ang. Radical Intravelar Veloplasty): grupa RIVVP, obejmująca 10 pacjentów o średniej wieku 5,539 lat (SD=1,335 lat) oraz faryngoplastyka V-Y metodą pushback (VYP, ang. V-Y pushback pharyngoplasty) w połączeniu z radykalną wewnątrzpodniebienną plastyką podniebienia miękkiego: grupa VYP+RIVVP, obejmująca 10 pacjentów o średniej wieku 5,688 lat (SD=1,341 lat) z bezobjawowym podśluzówkowym rozszczepem podniebienia. Miejsce badań Akademickie ośrodki medyczne trzeciego stopnia referencyjności. Wyniki: W obu grupach stwierdzono istotną zmianę w zakresie pooperacyjnej czynności trąbki słuchowej Eustachiusza, emisji nosowej i nosowej barwy głosu w porównaniu do okresu przedoperacyjnego. Nie stwierdzono natomiast istotnej pooperacyjnej różnicy pomiędzy obiema grupami w zakresie tych samych parametrów (funkcji trąbki słuchowej Eustachiusza, emisji nosowej i brzmienia głosu) wartości p wynosiły odpowiednio: 0,558, 0,563 i 0,164. W badaniach wideoendoskopowych wykazano istotną różnicę pomiędzy obiema grupami w odniesieniu do wydłużenia podniebienia, nie stwierdzono jednak istotnej statystycznie różnicy pomiędzy obiema grupami w zakresie średniej długości szczeliny gardłowej po operacji. Podsumowując, metody RIVVP i VYP+RIVVP są równie skuteczne w leczeniu operacyjnym bezobjawowego SMCP. Ponadto wydłużenie podniebienia w bezobjawowymi SMCP jest działaniem zbędnym. SŁOWA KLUCZOWE: wydłużenie podniebienia, leczenie operacyjne podśluzówkowego rozszczepu podniebienia, wewnątrzpodniebienna plastyka podniebienia miękkiego, palatoplastyka V-Y OTOLARYNGOL POL 2016; 70 (1): DOI: /

2 ABSTRACT: KEYWORDS: This study was designed to compare intravelar veloplasty with and without V-Y pushback palatoplasty regarding postoperative functional and speech outcomes. The aim: is to find out the importance and influence of palatal lengthening on the functional and speech outcomes after SMCP repair. Study Design: This is a prospective randomized comparative study of 20 patients divided into 2 equal groups. The study was conducted between February 2008 and January Methods: Radical Intravelar Veloplasty (RIVVP group): included 10 patients with a mean age of 5.539±1.335 years and V-Y Pushback Pharyngoplasty and Radical Intravelar Veloplasty (VYP+RIVVP group): included 10 patients with a mean age of 5.688±1.341 years for non-syndromic SMCP. Setting: Academic tertiary care medical centres. Results: In both groups there was a significant change in Eustachian tube function, nasal emission and nasal tone of voice postoperatively than preoperatively, while there was no significant difference between both groups in the postoperative outcomes as regards the same parameters (ET function, nasal emission and resonance) (p=0.558, and respectively). However, there was a significant difference between both groups as regards palatal lengthening, no statistically significant difference was present between both groups as regards the postoperative mean pharyngeal gap, using videoendoscopic analysis. In conclusion, RIVVP and VYP+RIVVP are both effective methods to repair non-syndromic SMCP. Moreover, the lengthening of the palate in non-syndromic SMCP is an unnecessary process. palatal lengthening, submucous cleft palate repair, intravelar veloplasty, V-Y palatoplasty WSTĘP MATERIAŁ I METODY Podśluzówkowy rozszczep podniebienia (SMCP) występuje z częstością od 1:1250 do 1:6000 [1]. U osób zdrowych podniebienie miękkie oddziela jamę nosową od jamy ustnej w trakcie wytwarzania niektórych dźwięków mowy oraz podczas połykania [2]. Z tego powodu SMCP może stanowić problem otologiczny w wyniku dysfunkcji trąbki słuchowej Eustachiusza [3], mowy nosowej u 53% chorych [4] oraz problemów z karmieniem u 45% chorych [5]. Stopień wady mowy (nosowania otwartego) zależy od rozległości SMCP jeśli jest ono obszerne, mowa dziecka może nie odbiegać od tej, która występuje w przypadku jawnego rozszczepu podniebienia. Mniej ciężka postać SMCP może powodować minimalne nosowanie, częściowo ze względu na stopień ruchomości podniebienia miękkiego, po części dlatego, że migdałek gardłowy może działać jako czynnik kompensacyjny [6], z zaznaczeniem, że następstwem adenoidektomii może być przejście nosowania minimalnego w ciężkie [7]. Calnan stwierdził w 1954 roku [8], że istnieją trzy główne anatomiczne objawy służące rozpoznaniu SMCP: rozszczep języczka podniebiennego, brak kolca nosowego tylnego w postaci wcięcia kostnego w części tylnej podniebienia twardego oraz strefa półprzezroczysta w linii pośrodkowej podniebienia miękkiego. Ponadto Velasco i wsp. [4] opisali, że mięsień dźwigacz podniebienia miękkiego jest przemieszczony ku przodowi i wstawia się do podniebienia twardego, co prowadzi do rozwoju niewydolności podniebienno-gardłowej (VPI, ang. velopharyngeal insufficiency). Zakres strzałkowy szczeliny kostnej w SMCP podzielono na cztery typy, w zależności od stopnia szerzenia się na podniebienie twarde [9]. Celem badania jest sprawdzenie wpływu wydłużenia podniebienia na wyniki funkcjonalne i jakość mowy w leczeniu operacyjnym SMCP. Badanie zostało przeprowadzone w okresie od maja 2008 do stycznia Zaprojektowano prospektywne, randomizowane (ślepe) badanie porównawcze, do którego włączono 20 pacjentów z SMCP od ponad 7 lat. Ocenę logopedyczną badanych przypadków przeprowadzono metodą ślepej próby. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy, w zależności od rodzaju zastosowanego leczenia chirurgicznego rozszczepu podniebienia: grupę RIVVP (A), poddaną radykalnej wewnątrzpodniebiennej plastyce podniebienia miękkiego, obejmującą 10 pacjentów o średniej wieku 5,539 lat (SD=1,335 lat) oraz grupę VYP+RIVVP (B), poddaną faryngoplastyce V-Y metodą pushback w połączeniu z radykalną wewnątrzpodniebienną plastyką podniebienia miękkiego, obejmującą 10 pacjentów o średniej wieku 5,688 lat (SD=1,341 lat). Pacjenci zostali zakwalifikowani do obu grup w sposób losowy. Do badania włączono: 1 pacjentów z SMCP, którzy nie odpowiedzieli na terapię logopedyczną i 2 pacjentów z bezobjawowym SMCP. Kryteria wyłączenia obejmowały jedną lub więcej z następujących: 1 SMCP będący częścią zespołu objawów, 2 pacjenci, którzy odpowiedzieli na terapię logopedyczną, 3 pacjenci uprzednio poddani operacji z powodu SMCP i 4 pacjenci upośledzeni umysłowo. W zależności od charakterystyki pacjentów, nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy pomiędzy dwiema grupami w odniesieniu do wieku (t = -0,428, p=0,670), płci (χ2=0,578, p=0,447) lub miejsca zamieszkania (χ2=3,383, p=0,066), co zostało szczegółowo 40

3 Tab. I. Porównanie obu grup w odniesieniu do miejsca zamieszkania, wieku i płci: RIVVP VYP+ RIVVP P wiek (lata) średnia ± SD ± ± * obszar płeć N % N % miejski wiejski męska żeńska RIVVP grupa poddana radykalnej wewnątrzpodniebiennej plastyce podniebienia; VYP+RIVVP grupa poddana faryngoplastyce V-Y metodą pushback w połączeniu z radykalną wewnątrzpodniebienną plastyką podniebienia miękkiego; SD odchylenie standardowe; * wynik nieistotny dla p 0, * 0.066* Tab. II. Porównanie wyników (funkcji trąbki słuchowej Eustachiusza, emisji nosowej, nosowego brzmienia głosu) w obu grupach przy użyciu testu chi-kwadrat (χ2): funkcja trąbki słuchowej Eustachiusza przed operacją funkcja trąbki słuchowej Eustachiusza 1 rok po operacji emisja nosowa przed operacją emisja nosowa po operacji nosowe brzmienie głosu przed operacją nosowe brzmienie głosu po operacji RIVVP VYP+RIVVP ŁĄCZNIE CHI-KWADRAT N % N % N % Χ2 P prawidłowa dysfunkcja prawidłowa dysfunkcja brak w próbie lusterkowej Czermaka widoczna, słyszalna lub turbulentna brak w próbie lusterkowej Czermaka widoczna, słyszalna lub turbulentna łagodna mowa nosowa umiarkowana mowa nosowa ciężka mowa nosowa prawidłowe niestała łagodna mowa nosowa łagodna mowa nosowa * * * * * * RIVVP grupa poddana radykalnej wewnątrzpodniebiennej plastyce podniebienia; VYP+RIVVP grupa poddana faryngoplastyce V-Y metodą pushback w połączeniu z radykalną wewnątrzpodniebienną plastyką podniebienia miękkiego; * wynik nieistotny dla p 0,05. Tab. III. Porównanie wyników (czasu operacji, wydłużenia podniebienia, długości szczeliny gardłowej) w obu grupach przy użyciu testu t (t): TEST T ZAKRES ŚREDNIA ± SD T P czas operacji, bez czasu znieczulenia (min.) wydłużenie podniebienia (mm) długość szczeliny gardłowej przed operacją (mm) długość szczeliny gardłowej po operacji (mm) RIVVP ± VYP+RIVVP ± RIVVP ± VYP+RIVVP ± RIVVP ± VYP+RIVVP ± RIVVP ± VYP+RIVVP ± * ** * * RIVVP grupa poddana radykalnej wewnątrzpodniebiennej plastyce podniebienia; VYP+RIVVP grupa poddana faryngoplastyce V-Y metodą pushback w połączeniu z radykalną wewnątrzpodniebienną plastyką podniebienia miękkiego; * wynik nieistotny dla p 0,05. OTOLARYNGOL POL 2016; 70 (1):

4 przedstawione w tabeli (1). Wszyscy pacjenci podpisali przed zabiegiem świadomą zgodę na leczenie operacyjne i udział w badaniu oraz zostali poinformowani o swoich prawach i obowiązkach. 2.1 Technika chirurgiczna Po zastosowaniu odpowiedniego znieczulenia ogólnego, założono szczękorozwieracz firmy Dingman, a następnie ostrzyknięto podniebienie miękkie i twarde 0,5% roztworem lidokainy z epinefryną w rozcieńczeniu 1: Po upływie czasu odpowiedniego do zapewnienia dobrej hemostazy przeprowadzono operację. W trakcie zabiegu używano lup o 2,5-krotnym powiększeniu (EyeMag, Carl Zeiss, Niemcy). a) Technika chirurgiczna w grupie poddanej radykalnej wewnątrzpodniebiennej plastyce podniebienia miękkiego (RIVVP) Przeprowadzono wewnątrzpodniebienną plastykę podniebienia miękkiego typu II, tworząc trzy warstwy w następujący sposób: operację rozpoczęto nacięciem podniebienia miękkiego w linii pośrodkowej. Błonę śluzową jamy ustnej ostrożnie oddzielono od mięśnia dźwigacza podniebienia, następnie ostrożnie oddzielono mięsień od błony śluzowej nosa, separując na ostro, do uzyskania trzech oddzielnych warstw. Nieprawidłowe przyczepy mięśni do tylnej i przyśrodkowej części rozszczepionego podniebienia ostrożnie uwolniono, tak by obrócić je w kierunku linii pośrodkowej, w celu ułatwienia zamknięcia warstwy mięśniowej. Błonę śluzową nosa zszyto za pomocą szwów węzełkowych Vicryl 4/0. Warstwę mięśniową rekonstruowano przy użyciu szwów węzełkowych Vicryl 4/0, a błonę śluzową jamy ustnej zamknięto szwami węzełkowymi Vicryl 4/0 w sposób przedstawiony na rycinie 1 (A, B, C). b) Technika chirurgiczna w grupie poddanej faryngoplastyce V-Y metodą pushback w połączeniu z radykalną wewnątrzpodniebienną plastyką podniebienia miękkiego Przeprowadzono faryngoplastykę V-Y metodą pushback oraz wewnątrzpodniebienną plastykę podniebienia miękkiego, z wytworzeniem trzech warstw w następujący sposób: nacięcie V wykonano na płacie podniebienia twardego; wytworzono dwa płaty boczne, oparte na szypule naczyniowej. Błonę śluzową jamy ustnej i mięsień dźwigacz podniebienia miękkiego ostrożnie oddzielono od błony śluzowej nosa, separując na ostro. Nieprawidłowe przyczepy mięśni do tylnej i przyśrodkowej części rozszczepionego podniebienia ostrożnie uwolniono, tak by obrócić je w kierunku linii pośrodkowej, w celu ułatwienia zamknięcia warstwy mięśniowej. Błonę śluzową nosa zszyto za pomocą szwów węzełkowych Vicryl 4/0. Warstwę mięśniową rekonstruowano przy użyciu szwów węzełkowych Vicryl 4/0, a błonę śluzową jamy ustnej zamknięto szwami węzełkowymi Vicryl 4/0 w sposób przedstawiony na rycinie 2 (A, B, C, D). 2.1 Ocena przedoperacyjna, wyniki i obserwacja pooperacyjna Ocena przedoperacyjna obejmowała pełen wywiad chorobowy oraz pełne badanie przedmiotowe w połączeniu z konsultacjami pediatry lub internisty i anestezjologa. Ocenę mowy przeprowadzono w skali Pittsburgh, mierzącej zaburzenia mowy związane z niewydolnością podniebienno-gardłową [10]. A B C Ryc. 1. Technika chirurgiczna w radykalnej wewnątrzpodniebiennej plastyce podniebienia miękkiego (RIVVP) A. mięśnie podniebienia po oddzieleniu od siebie, B. połączenie warstwy mięśniowej, C. zamknięcie błony śluzowej jamy ustnej 42

5 A B C D Ryc. 2. Technika chirurgiczna w faryngoplastyce V-Y metodą pushback w połączeniu z radykalną wewnątrzpodniebienną plastyką podniebienia miękkiego (VYP+RIVVP) A. nacięcie ustnej części podniebienia, B. mięśnie podniebienia po oddzieleniu od siebie, C. połączenie warstwy mięśniowej, D. zamknięcie błony śluzowej jamy ustnej. OTOLARYNGOL POL 2016; 70 (1):

6 Percepcyjną słuchową ocenę mowy pacjenta przeprowadzono przez określenie rodzaju i stopnia nosowania. Wykonano audiowizualne nagrania głosu nagrania dźwięków mowy wykonywano wśród pacjentów niepiśmiennych, pozostali zostali poproszeni o odczytanie ujednoliconego fragmentu tekstu lub wypowiedzenie słów znanej piosenki. Wszyscy pacjenci przez 3 miesiące po operacji uczestniczyli w sesjach terapii logopedycznej. Obserwacje w niniejszym badaniu prowadzono przez dwa lata. Podczas każdej wizyty przeprowadzano badanie przedmiotowe oraz oceniano mowę. Wyniki opracowano w sposób obiektywny na podstawie następujących zmiennych strukturalnych: rezonansu nosowego (prawidłowy, niestała łagodna mowa nosowa, łagodna mowa nosowa, umiarkowana mowa nosowa, ciężka mowa nosowa) oraz wyników funkcjonalnych, ocenianych za pomocą emisji nosowej (nieobecna podczas próby lusterkowej Czermaka, widoczna, słyszalna i turbulentna). Szczelinę podniebienno-gardłową w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym wykrywano podczas badania nosogardła elastycznym wideofiberoskopem. Przyjęto następującą klasyfikację: brak szczeliny dla długości 2 mm, łagodna szczelina dla długości 2 4 mm, umiarkowana szczelina dla długości 4 7 mm oraz duża szczelina dla długości 7 mm. Powyższa skala powstała w oparciu o wartości obszaru podniebienno-gardłowego opracowane przez Warrena [11], które zostały zmodyfikowane i opisane przez Ezzata i wsp. [12]. U wszystkich pacjentów przed zabiegiem i po zabiegu wykonywano także tympanometrię w celu oceny funkcji trąbki słuchowej Eustachiusza i wykrycia obecności płynu w uchu środkowym. Pacjentom z utrzymującym się przez okres 6 miesięcy pooperacyjnym wysiękiem w uchu środkowym (potwierdzonym tympanometrycznie) zakładano dren wentylacyjny do chorego ucha oraz obserwowano przez okres potrzebny do wyciągnięcia drenu, a następnie kontrolowano pod kątem ewentualnego nawrotu wysiękowego zapalenia ucha środkowego. 2.1 Analiza statystyczna Dane parametryczne zostały przedstawione jako średnia i odchylenie standardowe (SD). Dane jakościowe przedstawiono jako częstotliwości i procenty. W analizie danych jakościowych wykorzystano test chi-kwadrat, w analizie danych ilościowych zastosowano test t, a do porównania grup użyto testu t dla dwóch grup sparowanych. Poziom istotności ustalono dla wartości p 0,05. Korzystano z profesjonalnego pakietu statystycznego SPSS V20 dla systemu Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) WYNIKI Porównanie dwóch grup przeprowadzono po leczeniu, uwzględniając wszystkie parametry zestawione w tabelach 2 i 3. Porównanie funkcji trąbki słuchowej Eustachiusza przed operacją i rok po operacji dla każdej grupy osobno wykazało znaczące pooperacyjne polepszenie funkcji w obu grupach (χ2=5,593 i wartość p=0,018 w grupie RIVVP oraz χ2=6,450 i wartość p=0,011 w grupie VYP+RIVVP). Nie wykazano jednak statystycznie istotnej różnicy między pooperacyjnymi ocenami funkcji trąbki słuchowej Eustachiusza w obu grupach (χ2=0,343 i wartość p=0,558). Przed- i pooperacyjna emisja nosowa uległa istotnej zmianie w obu grupach (χ2=9,975 i wartość p=0,002 w grupie RIVVP oraz χ2=6,467 i wartość p=0,011 w grupie VYP + RIVVP). Nie wykazano jednak statystycznie istotnej różnicy między pooperacyjnymi wynikami emisji nosowej w obu grupach (χ2=0,335 i wartość p=0,563). Przed- i pooperacyjna nosowa barwa głosu uległa istotnej zmianie w obu grupach (χ2=12,848 i wartość p=0,012 w grupie RIVVP oraz χ2=6,46 i wartość p=0,042 w grupie VYP+RIVVP). Nie wykazano jednak statystycznie istotnej różnicy między pooperacyjnymi wynikami rezonansu nosowego w obu grupach (χ2=3,611 i wartość p=0,164). W odniesieniu do wydłużenia podniebienia występowała istotna różnica między obiema grupami (t= -12,162 i wartość p=0,000). Badania wideoendoskopowe wykazały, że średnia długość szczeliny gardłowej przed operacją wynosiła 7,679 mm (SD=1,188) w grupie RIVVP oraz 7,625 mm (SD=1,264) w grupie VYP+RIVVP. Średnia długość szczeliny gardłowej po operacji wynosiła 1,750 mm (SD=1,456) w grupie RIVVP oraz 1,906 mm (SDF=2,161) w grupie VYP+RIVVP, z istotnymi zmianami w wynikach przed- i pooperacyjnych w obu grupach. Nie wykazano jednak statystycznie istotnej różnicy między pooperacyjnymi średnimi długościami szczeliny gardłowej w obu grupach. OMÓWIENIE Terapią stosowaną u pacjentów z objawowym SMCP jest plastyka podniebienia miękkiego. Procedura ma na celu połączenie mięśni dźwigaczy podniebienia miękkiego oraz wydłużenie podniebienia miękkiego [13]. W 1976 roku Abyholm [14] opisywał lepsze pooperacyjne wyniki mowy u pacjentów z SMCP operowanych w młodym wieku. Berkowitz [15] donosił o metodzie V-Ypushback w operacjach naprawczych podniebienia, która w 1937 roku została niezależnie opisana przez Kilnera [16] oraz Wardilego [17]. Średni czas operacji wynosił 60 minut, co odpowiada wynikom uzyskanym przy użyciu technik wykorzystanych w niniejszym badaniu. Za- 44

7 kres czasu operacji wynosił od 40 do 70 minut dla obu technik, zgodnie z danymi przedstawionymi w tabeli 3. W 1960 roku Calnan [18] opisał wydłużenie podniebienia miękkiego za pomocą palatoplastyki metodą pushback (cofnięcia podniebienia) oraz palatoplastykę V-Y, pozwalającą na wydłużenie podniebienia o długość ponad 8 mm. Steffensen [19] twierdzi, że przy małej szczelinie trwałe wydłużenie uzyskuje się po zastosowaniu klasycznej operacji V-Y. W odniesieniu do technik zastosowanych w niniejszym badaniu uzyskano wydłużenie podniebienia miękkiego (wartości średnie z odchyleniami standardowymi) o 3,536 ± 0,962 mm w grupie RIVVP oraz o 7,063 ± 1,243 mm w grupie VYP+IVVP, co przedstawiono w tabeli 3 uwagę zwraca istotnie większe wydłużenie podniebienia w grupie drugiej. Sadove i wsp. [20] zalecają leczenie SMCP metodą Furlowa u pacjentów poniżej 2. roku życia, z niewielką szczeliną podniebienno-gardłową (<5 mm). Ponadto, Chen i wsp. [21] zalecają palatoplastykę sposobem Furlowa w leczeniu SMCP u młodszych pacjentów z okrężnym lub strzałkowym typem zwarcia podniebienno-gardłowego, u pacjentów z niewielkimi szczelinami oraz pozytywnymi rezultatami terapii logopedycznej. Pacjentów, którzy nie spełniali wymienionych kryteriów, poddawano leczeniu operacyjnemu z zastosowaniem płata gardłowego. Ponad 96% chorych, którzy zostali poddani palatoplastyce sposobem Furlowa, osiągnęło pełne zwarcie podniebienno-gardłowe. Fara i Weatherley-White [22] zalecają leczenie SMCP z zastosowaniem płatów gardłowych osadzonych górnie, połączone z przemieszczeniem podniebienia ku tyłowi w przypadkach, kiedy podniebienie wydaje się być zbyt krótkie. Pensler i Bauer [23] zalecają leczenie SMCP za pomocą wewnątrzpodniebiennej plastyki podniebienia miękkiego i wydłużenia podniebienia u pacjentów operowanych przed ukończeniem 2. roku życia, wśród których 75% posiadało prawidłową funkcję podniebienno-gardłową, a 25% prezentowało niewielką niewydolność podniebienno-gardłową, która nie wymagała wtórnej korekty. Sommerlad i wsp. [24] zalecają leczenie SMCP za pomocą rozwarstwienia mięśni i plastyki podniebienia miękkiego z przesunięciem ku tyłowi, wykonywanej pod mikroskopem operacyjnym. Zebrane wyniki wykazują, że prawidłową mowę uzyskano u 50% pacjentów. Poprawę odnotowano rów- nież w mowie nosowej (85%), emisji nosowej (63%) i wskaźnikach zamknięcia podniebienia miękkiego. W okresie ponad 6-letniej obserwacji, wtórnej faryngoplastyki wymagało 27,5% chorych. W niniejszym badaniu zastosowano w leczeniu SMCP dwa rodzaje technik operacyjnych radykalną wewnątrzpodniebienną plastykę podniebienia miękkiego (RIVVP) oraz faryngoplastykę V-Y metodą pushback w połączeniu z radykalną wewnątrzpodniebienną plastyką podniebienia miękkiego (VYP+RIVVP). W grupie RIVVP u 60% pacjentów uzyskano prawidłową nosową barwę głosu, natomiast w grupie VYP+RIVVP prawidłową nosową barwę głosu stwierdzono u 70% pacjentów. Brak emisji nosowej w próbie lusterkowej Czermaka obserwowano u 70% pacjentów z grupy RIVVP oraz u 80% pacjentów z grupy VYP+IVVP, co przedstawiono w tabeli 2. Pensler i Bauer [23] zauważyli, że u wielu pacjentów z SMCP często występują w wywiadzie nawracające zapalenia ucha środkowego, a u 90% z nich następuje poprawa po przemieszczeniu mięśnia dźwigacza podniebienia miękkiego. Guneren i wsp. [25] sugerują, że nie ma różnicy między pooperacyjną funkcją trąbki słuchowej Eustachiusza u pacjentów poddawanych zabiegowi V-Y metodą pushback albo operacji Furlowa, pomimo różnic w sposobie przemieszczania mięśni w obu technikach. W nawiązaniu do powyższej obserwacji, w niniejszym badaniu u 70% pacjentów z grupy RIVVP oraz u 60% pacjentów z grupy VYP+RIVVP stwierdzono dysfunkcję trąbki słuchowej Eustachiusza, z istotną poprawą w wyniku zastosowanego leczenia chirurgicznego: odpowiednio 80% i 70% chorych uzyskało prawidłową funkcję trąbki słuchowej, co przedstawiono w tabeli 2. WNIOSKI: Podsumowując, zarówno radykalna wewnątrzpodniebienna plastyka podniebienia miękkiego (RIVVP), jak i faryngoplastyka V-Y metodą pushback w połączeniu z radykalną wewnątrzpodniebienną plastyką podniebienia miękkiego (VYP+RIVV) są równie skuteczne w leczeniu operacyjnym SMCP. Ponadto wydłużenie podniebienia w przypadku bezobjawowego SMCP jest działaniem zbędnym. PIŚMIENNICTWO 1. Gosain AK, Conley SF, Marks S, Larson DL. Submucous cleft palate: diagnostic methods and outcomes of surgical treatment, Plast Reconstr Surg 1996; 97: Lewin ML, Croft CB, Shprintzen RJ. Velopharyngeal Insufficiency due to Hypoplasia of the Musculus Uvulae and Occult Submucous Cleft Palate. Plast Reconstr Surg 1980; 65: Reiter R, Haase S, Brosch S. Repaired cleft palate and ventilation tubes and their associations with cholesteatoma in children and adults. Cleft Palate Craniofac J 2009;46: GarcíaVelasco M, Ysunza A, Hernandez X, Marquez C. Diagnosis and treatment of submucous cleft palate: a review of 108 cases. Cleft Palate J 1988 ;25: Moss AL, Jones K, Pigott RW. Submucous cleft palate in the differential diagnosis of feeding difficulties. Arch Dis Child 1990; 65: Lowry RB, Courtemanche AD, MacDonald C. Submucous cleft palate and the general practitioner. Can Med Assoc J 1973; 109: OTOLARYNGOL POL 2016; 70 (1):

8 7. Saunders NC, Hartley BE, Sell D, Sommerlad B. Velopharyngeal insufficiency following adenoidectomy, Clin. Otolaryngol. Allied Sci 2004; 29: Calnan J. Submucous cleft palate. Br J Plast Surg 1954; 6: Ren S, Ma L, Zhou X, Sun Z. Bony defect of palate and vomer in submucous cleft palate patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015; 44: McWilliams BJ, Philips BJ. Velopharyngeal Incompetence: Audio Seminars in Speech Pathology. Philadelphia: WB Saunders; Warren DW. Aerodynamic assessments and procedures to determine extent of velopharyngeal inadequacy. In: Bzoch KR, editor. Communicative Disorders Related to Cleft Lip and Palate. 4 th ed. Austin: Pro-Ed; p Ezzat AE, Khalifa RA, Akel MM, El-Shenawy HM. Functional and speech outcomes of superiorly based flap pharyngoplasty combined with radical intravelar veloplasty. J Cleft Lip Palate Craniofac Anomal 2015; 2: Reiter R, Haase S, Brosch S. Submucous cleft palate-an often late diagnosed malformation. Laryngorhinootologie 2010 ;89:29-33.( in Germen) 14. Abyholm FE: Submucous cleft palate. Scand J Plast Reconstr Surg 1976; 10: Berkowitz S. Cleft lip and palate: diagnosis and management. 3rd ed. New York: Springer; Kilner TP. Cleft lip and palate repair technique. St Thomas Hosp Rep 1937:2: Wardill WEM. The technique of operation for cleft palate. Brit J Surg 1937; 25: Calnan J. Cleft palate: Lengthening of the soft palate following the V-Y repair. A radiological and statistical study. Br J Plast Surg 1960; 13: Steffensen WH. Palate lengthening operations. Plast Reconstr Surg 1952; 10: Sadove AM, Van Aalst JA, Culp JA.Cleft palate repair: art and issues. Clin Plast Surg 2004; 31: Chen PK, Wu J, Hung KF, Chen YR, Noordhoff MS. Surgical correction of submucous cleft palate with Furlow palatoplasty. Plast Reconstr Surg 1996 ;97: ; 22. Fara M, Weatherley-White RCA. Submucous cleft palate. In: Converse JM, editors, Reconstructive Plastic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; p Pensler JM, Bauer BS. Levator repositioning and palatal lengthening for submucous clefts. Plast Reconstr Surg 1988; 82: Sommerlad BC, Fenn C, Harland K, Sell D, Birch MJ, Dave R, Lees M, Barnett A.Submucous cleft palate: a grading system and review of 40 consecutive submucous cleft palate repairs. Cleft Palate Craniofac J 2004; 41: Guneren E, Ozsoy Z, Ulay M, Eryilmaz E, Ozkul H, Geary PM. A comparison of the effects of Veau-Wardill-Kilner palatoplasty and Furlow double- opposing Z-plasty operations on Eustachian tube function. Cleft Palate Craniofac. J 2000; 37: Word count: 2570 Tables: 3 Figures: 2 References: 25 Access the article online: DOI: / Full-text PDF: Corresponding author: Abdelrahman E. M. Ezzat; ENT Department, Faculty of Medicine, Al-Azhar University, Cairo, Egypt; aemei_ibrahim@yahoo.co.uk Copyright 2016 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved. Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Ezzat A.E., El-Begermy M.M.,Eid M.I., Akel M.M.: The effect of palatal lengthening on the functional and speech outcomes after submucous cleft palate repair; Otolaryngol Pol 2016; 70 (1):