DIAGNOSTYKA USG UKŁADU MOCZOWEGO U DZIECI. Przemysław Bombiński ZAKŁAD RADIOLOGII PEDIATRYCZNEJ WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

Transkrypt

1 DIAGNOSTYKA USG UKŁADU MOCZOWEGO U DZIECI Przemysław Bombiński ZAKŁAD RADIOLOGII PEDIATRYCZNEJ WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

2 RODZAJE BADAŃ OBRAZOWYCH ULTRASONOGRAFIA (USG) CYSTOURETROGRAFIA MIKCYJNA ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ SCYNTYGRAFIA NEREK (STATYCZNA, DYNAMICZNA) UROGRAFIA TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (TK) REZONANS MAGNETYCZNY (MR) BADANIA NACZYNIOWE (ANGIOGRAFIA)

3 WSKAZANIA DO OCENY UKŁADU MOCZOWEGO NIEPRAWIDŁOWOŚCI WYKRYTE U PŁODU (podejrzenie wady wrodzonej) ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO WODONERCZE KRWINKOMOCZ, KAMICA BÓLE BRZUCHA, ZWŁASZCZA Z OBJAWAMI KLINICZNYMI CHOROBY W DROGACH MOCZOWYCH NIEWYDOLNOŚĆ NEREK..

4 WSKAZANIA DO OCENY UKŁADU MOCZOWEGO cd URAZ (ZWŁASZCZA OKOLICY LĘDŹWIOWEJ) MASA GUZOWATA W JAMIE BRZUSZNEJ WADY WRODZONE WSPÓŁISTNIEJĄCE Z CHOROBAMI NEREK (KRĘGOSŁUPA, NARZĄDÓW PŁCIOWYCH, ATREZJA ODBYTU) ZABURZENIA MIKCJI BADANIA KONTROLNE PO OPERACJACH REKONSTRUKCYJNYCH UKŁADU MOCZOWEGO

5 .. WSKAZANIA DO USG

6 ULTRASONOGRAFIA ZALETY DOSTĘPNOŚĆ +++ MORFOLOGIA +++ (WADY UKŁADU MOCZOWEGO, ZASTÓJ - WODONERCZE BADANIE DYNAMICZNE) OCENA ROZWOJU NEREK BADANIE PRZED I PO MIKCJI

7 ULTRASONOGRAFIA WADY FUNKCJA operator dependant... ocena zastoju... NORMA nie wyklucza odpływu blizny + / -

8 KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE OCENIANE W ULTRASONOGRAFII UKŁADU MOCZOWEGO Ocena wielkości nerek, struktury miąższu Ocena UKM, moczowodów Ocena pęcherza moczowego, cewki moczowej Badania dopplerowskie PD, CD, DS. sonocystografia

9 PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO BADANIA USG UKŁADU MOCZOWEGO Nawodnienie Pełny pęcherz moczowy Badanie przed i po mikcji

10 PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO BADANIA USG UKŁADU MOCZOWEGO NOWORODKI i małe dzieci: Napojenie pacjenta 30 min. przed badaniem Poza tym bez specjalnego przygotowania Żel ogrzany do temperatury ciała Badanie rozpoczynamy od pęcherza moczowego

11 ODMIENNOŚCI ANATOMICZNE ECHOSTRUKTURA NEREK NORMA DZIECI < 1 r.ż. DZIECI STARSZE I DOROŚLI - Hiperechogenna kora - Hipoechogenne piramidy - Słabsza echogeniczność zatoki nerkowej

12 NERKI U NOWORODKA PŁATOWATOŚĆ PŁODOWA

13 ECHOSTRUKTURA NEREK NORMA DZIECI DOROŚLI

14 UBYTKI POŁĄCZENIA KORY (PRZEGRODA MIĘDZYPŁACIKOWA)

15 OCENA WIELKOŚCI NEREK NERKI SĄ JEDYNYMI NARZĄDAMI, KTÓRE MUSZA BYĆ MIERZONE W CZASIE BADANIA USG

16 ULTRASONOGRAFIA PEDIATRYCZNA (Sanmedica) USG W NEONATOLOGII (MakMED) POMIARY DŁUGOŚCI NEREK

17 DOPPLER MOCY - POWER DOPPLER OCENA ZABURZEŃ PRZEPŁYWU W MIĄŻSZU NEREK ( OSTRE PRZEWLEKŁE BLIZNY) SCYNTYGRAFIA ZŁOTYM STANDARDEM

18 PĘCHERZ MOCZOWY - NORMA

19 PĘCHERZ MOCZOWY - NORMA NALEŻNA OBJĘTOŚĆ V (ml) = NIEMOWLĘTA M.c.(kg) X 7 DZIECI STARSZE {Wiek (lata) +2} X 30

20 PĘCHERZ MOCZOWY ZGRUBIENIE ŚCIANY? cistitis hemorrhagica

21 PĘCHERZ MOCZOWY ZGRUBIENIE ŚCIANY? po ostrzyknięciu

22 PĘCHERZ MOCZOWY ZGRUBIENIE ŚCIANY? GUZ?

23 PĘCHERZ MOCZOWY ZGRUBIENIE ŚCIANY? GUZ?

24 Anomalie UKM u płodu

25 Anomalie UKM u płodu Poszerzenie miedniczek nerkowych jedno lub obustronne ( % wszystkich ciąży) Agenezja nerek jedno lub obustronna Uropatie zaporowe (z poszerzeniem moczowodów, zastawki cewki tylnej) Zmiany torbielowate nerek Małowodzie

26 Usg postnatalne pozwala w grupie z prenatalnym poszerzeniem wykryć grupę niemowląt nie wymagających intensywnej diagnostyki. Znaczącą uropatię w postnatalnym badaniu USG rozpoznaje się u 13-39% dzieci z prenatalnym podejrzeniem wady

27 Wrodzone schorzenia UKM- przyczyna schyłkowej niewydolności nerek 60% SNN Wg Polskiego Rejestru Dzieci Leczonych Nerkozastępczo

28 PTND 2009

29 PTND 2009

30 PODEJRZENIE WADY UKM PTND 2009

31 PODEJRZENIE WADY UKM PTND 2009

32 Poszerzenie UKM schemat postępowania PTND 2009

33 MEGAURETER szeroki moczowód PTND 2009

34 WODONERCZE

35 WODONERCZE ZMIANA ECHOSTRUKTURY NERKI ZANIKA ECHO ZATOKI NERKOWEJ POJAWIA SIĘ OBSZAR ZAWIERAJĄCY PŁYN OBJAW MYSZKI MIKI

36 WODONERCZE

37

38 WODONERCZE POSZERZENIE UKM Wymiar AP miedniczki USG N<5mm 5-10mm >10mm Obustronnie KONTROLNE BADANIE USG CYSTO? URO? SCYNTYGRAFIA?

39 POSZERZENIE UKM kontrolne badania usg 1 rż co 3 m-ce 2-3 rż. co 6 m-cy > 3rż 1 /rok

40 POSZERZENIE UKM widoczne kielichy? Jeżeli struktura miąższu bz i brak zakażeń -> do obserwacji.

41 WODONERCZE POSZERZENIE UKM Przyczyny wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy lub uropatia zaporowa (zwężenia na różnym poziomie) Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy: Nieprawidłowa budowa ujść pęcherzowych moczowodów (zbyt krótki śródścienny odcinek moczowodu) moczowody uchodzące prawidłowo lub ektopowo Utrudnienie odpływu moczu z pęcherza moczowego (np. pęcherz neurogenny, zwężenie cewki moczowej) ZUM Uropatia zaporowa: Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego (najczęstsze) Zwężenie połączenia moczowodowo-pęcherzowego Ureterocele Przeszkoda podpęcherzowa (np. zastawka cewki tylnej) Kamica układu moczowego

42 KAMICA UKŁADU MOCZOWEGO

43

44 WADY WRODZONE UKŁADU MOCZOWEGO

45 WADY WRODZONE UKŁADU MOCZOWEGO A) Nerki B) UKM, moczowody C) Pęcherz moczowy D) Cewka moczowa

46 A) NERKI 1. budowa i liczba nerek agenezja, hipoplazja, nerki nadliczbowe; 2. nieprawidłowe położenie nerek ektopia; 3. nerki zrośnięte biegunami dolnymi (podkowiasta), różnoimiennymi biegunami (esowata); całymi krawędziami (plackowata); 4. zmiany torbielowate nerek: a. torbielowatość nerek typu niemowlęcego b. torbielowatość nerek typu dorosłych c. nerka wielotorbielowata (dysplazja wielotorbielowata nerki) d. torbiele proste

47 AGENEZJA NERKI Brak zawiązka nerki, moczowodu, części trójkąta pęcherza moczowego Jednostronna agenezja (1/1000 żywych urodzeń) - w 30% współistnieją inne anomalie rozwojowe, np. OPM, pp, serca, ukł. kostnego, płciowego Ddx : aplazja szczątkowa nerka, zaburzona struktura, obniżona lub pozbawiona czynności hipoplazja- nerka mała, prawidłowa struktura, istotny udział w czynności wydalniczej ektopia - struktura prawidłowa, czynność może być zaburzona U płodów z jedną tętnicą pępkową należy wykluczyć agenezję nerki.

48 AGENEZJA NERKI

49 AGENEZJA NEREK Agenezja obustronna, uznawana za letalną; 1/ Brak miąższu nerek -> MR płodu -> Małowodzie (brak płynu owodniowego) -> Mechaniczny ucisk mięśnia macicy na tkanki płodu -> Hipoplazja płuc oraz deformacje kostne (dysmorfia, zniekształcenia kości długich kończyn) Zespół Pottera - całość zaburzeń powstających w wyniku braku czynnego miąższu nerkowego, uznawany za zaburzenie letalne (niewydolność oddechowa na tle hipoplazji płuc, niewydolność nerek)

50 NERKA PODKOWIASTA Częsta 0,2% (1/400 urodzeń) Zrost miąższowy lub włóknisty W 1/3 przypadków inne wady ukł. moczowopłciowego, sercowo-naczyniowegi, kostnego, pp.

51 NERKA PODKOWIASTA

52 NERKA PODKOWIASTA

53 NERKA PODKOWIASTA - wodonercze

54 B) UKM, MOCZOWODY 1. zdwojenie miedniczki i moczowodu; 2. zwężenie moczowodu połączenia miedniczkowo-moczowodowego połączenia moczowodowo-pęcherzowego 3. ureterocele (torbiel ujścia moczowodu)

55 ZDWOJENIE UKŁADU K - M Najczęstsza wada układu moczowego Częstość występowania do 5% (w badaniach autopsyjnych) Zdwojenie częściowe i całkowite.

56 ZDWOJENIE UKŁADU K - M Częściowe (95%) dwudzielna miedniczka -> -> zdwojenie ukm i moczowodu w kształcie litery Y (URETER FISSUS) Całkowite (5%) (URETER DUPLEX)

57 ZDWOJENIE UKŁADU K - M - PROSTE - POWIKŁANE ZASTÓJ (ODPŁYW P-M?) WODONERCZE GÓRNEGO UKŁADU EKTOPIA MOCZOWODU URETEROCELE (górny układ); ZWĘŻENIE PODMIEDNICZKOWE, OPM (dolny układ)

58 ZDWOJENIE UKŁADU K M Ureter fissus

59 ZDWOJENIE UKŁADU K M ureter duplex + ureterocele ektopowe

60 ZDWOJENIE UKŁADU K M ureter duplex + ureterocele ektopowe

61 URETEROCELE UWIDOCZNIENIE ZALEŻY OD: JEGO WIELKOŚĆI STOPNIA WYPEŁNIENIA PĘCHERZA (USG, URO, CYSTO...) NASILENIA PERYSTALTYKI TEJ CZĘŚCI MOCZOWODU

62 URETEROCELE PROSTE

63 URETEROCELE EKTOPOWE POMYŁKI DIAGNOSTYCZNE

64 ZWĘŻENIE PODMIEDNICZKOWE MOCZOWODU

65 PODWÓJNY UKM + ZWĘŻENIE PODMIEDNICZKOWE MOCZOWODU DOLNEGO UKŁADU 15 min po Furosemidzie (ten sam pacjent)

66 ZWĘŻENIE PRZYPĘCHERZOWE MOCZOWODU

67 ZWĘŻENIE PRZYPĘCHERZOWE MOCZOWODU

68 EKTOPIA UJŚCIA MOCZOWODU

69 C) PĘCHERZ MOCZOWY uchyłki moczownik

70 UCHYŁKI pierwotne (wrodzone)

71 UCHYŁKI Wtórne (przeszkoda cewki moczowej, pęcherz neurogenny) pęcherz neurogenny po ZCT

72 WADY MOCZOWNIKA 1. przetrwały moczownik 2. szczelina pępkowa 3. uchyłek moczownika 4. torbiel moczownika

73 WADY MOCZOWNIKA przetrwały moczownik szczelina pępkowa

74 WADY MOCZOWNIKA uchyłek torbiel

75 powikłania (zakażenie ropniak, rak gruczołowy, złogi w uchyłku) WADY MOCZOWNIKA

76 D) CEWKA MOCZOWA 1. zastawka cewki tylnej; 2. zwężenie ujścia zewnętrznego cewki.

77 ZASTAWKA CEWKI TYLNEJ

78 ZASTAWKA CEWKI TYLNEJ

79 ZASTAWKA CEWKI TYLNEJ

80 ZASTAWKA CEWKI TYLNEJ /NOWORODEK/

81 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO

82 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO Badania obrazowe: Ultrasonografia z wykorzystaniem PD Cystouretrografia (2 tyg. po zakażeniu) Scyntygrafia MR, TK w szczególnych przypadkach

83 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO 1. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek 2. Zakażenie górnych dróg moczowych 3. Zakażenie pęcherza moczowego

84 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Miąższ obrzęknięty -> wzrost oporu naczyniowego -> redukcja przepływu w bad. PD!!!

85 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek ROPIEŃ NERKI

86 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO Zakażenie górnych dróg moczowych Porażenie perystaltyki moczowodów, pogrubienie ich ścian i ścian UKM; odbicia w moczu -> roponercze.

87 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO

88 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO Zakażenie pęcherza moczowego Obraz usg zwykle bz, czasami pogrubienie i przekrwienie ściany

89 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO REFLUKS (ODPŁYW) PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY najważniejszy czynnik etiologiczny PYELONEPHRITIS AC. POWIKŁANIA: NT BLIZNOWACENIE PNN

90 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO SCYNTYGRAFIA: Ocena ostrych zmian zapalnych i blizn - ZŁOTY STANDARD Ocena funkcji, zastoju (badanie dynamiczne)

91 JEDNOSTRONNA MAŁA NERKA NEFROPATIA POZAPALNA WRODZONA NERKA HIPOPLASTYCZNA ZWĘŻENIE TĘTNICY NERKOWEJ ZAKRZEP ŻYŁY NERKOWEJ

92 NEFROPATIA POZAPALNA

93 BLIZNOWACENIE RÓWNIEŻ BEZ ZUM! Refluks wysokiego stopnia tzw. jałowy odpływ BLIZNOWACENIE

94 ODPŁYW PĘCHERZOWO MOCZOWODOWY CYSTOURETROGRAFIA ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO WODONERCZE WYKRYTE W BADANIU USG ZABURZENIA MIKCJI

95 ODPŁYW PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY...

96 ODPŁYW PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY...

97 PO LECZENIU ODPŁYWU P-M TEFLON...KOLAGEN...DEFLUX PRZESZCZEPIANIE MOCZOWODU...

98 PO LECZENIU ODPŁYWU P-M TEFLON...KOLAGEN...DEFLUX PRZESZCZEPIANIE MOCZOWODU...

99 ODPŁYW PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY CZY ULTRASONOGRAFIA MOŻE ZASTĄPIĆ CYSTOURETROGRAFIĘ MIKCYJNĄ???

100 REDUCTION IN VOIDING CYSTOURETHROGRAPHIES... DARGE K. I WSP. PEDIATR. RADIOL., 2001, 31, DZIECI ( ) SONO CYSTOGRAFIA CZĘŚCIĄ RUTYNOWEJ DIAGNOSTYKI ZMNIEJSZENIE CZĘSTOŚCI WYKONYWANIA CYSTOURETROGRAFII MIKCYJNEJ > 50 %

101

102

103

104 SONOCYSTOGRAFIA MIKCYJNA - TECHNIKA BADANIA 1. STANDARDOWE BADANIE USG PRZED PODANIEM ŚRODKA KONTRASTOWEGO 2. PODANIE DO PĘCHERZA MOCZOWEGO ROZTWORU ŚRODKA KONTRASTOWEGO 3. BADANIE USG PĘCHERZA MOCZOWEGO I NEREK PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO 4. BADANIE USG UKŁADU MOCZOWEGO W TRAKCIE MIKCJI Z OCENĄ ZALEGANIA MOCZU W PĘCHERZU

105 SONOCYSTOGRAFIA (LEVOVIST), SONOVUE Przed... Po podaniu... Przed... Po podaniu...

106 SONOCYSTOGRAFIA ZALETY BEZ PROMIENIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO ILOŚĆ ŚRODKA KONTRASTOWEGO = 5-10% OBJ. PĘCHERZA CZUŁOŚĆ I SPECYFICZNOŚĆ - WYKRYWANIE ODPŁYWÓW ZBLIŻONA DO METODY RTG

107 SONOCYSTOGRAFIA WADY CENA ŚRODKA KONTRASTOWEGO: (LEVOVIST ), SONOVUE BRAK REJESTRACJI DO BADAŃ U DZIECI OCENA CEWKI MOCZOWEJ NIEMOŻLIWA (?)

108 SONOCYSTOGRAFIA - WSKAZANIA POSZUKIWANIE ODPŁYWÓW P-M BADANIE WYJŚCIOWE BADANIE KONTROLNE PO LECZENIU BADANIE DZIECI Z GRUP RYZYKA (RODZEŃSTWO BLIŹNIĘTA)

109 TORBIELE NEREK

110 TORBIEL SAMOTNA NERKI RZADKO SPOTYKANA U DZIECI Rozpoznanie przez wykluczenie innych zmian CHŁOPIEC 5-LETNI, BÓLE BRZUCHA

111 TORBIELE NEREK

112 TORBIELE NEREK Uchyłek kielicha / miedniczki

113 TORBIEL SAMOTNA NERKI?????? URETEROCELE EKTOPOWE - WODONERCZE

114 1: : 4300 żywych urodzeń Nerka powiększona Torbiele Brak prawidłowego miąższu nerki Atrezja miedniczki nerkowej i moczowodu Szczątkowa tętnica nerkowa lub jej brak Wykluczenie patologii drugiej nerki! (często zwężenie podmiedniczkow, OPM). NERKA DYSPLASTYCZNA WIELOTORBIELOWATA

115 NERKA DYSPLASTYCZNA WIELOTORBIELOWATA

116 NERKA DYSPLASTYCZNA WIELOTORBIELOWATA REGRESJA 1 rż - 50mm 3 rż - 34mm 6 rż - 13mm

117 TORBIELOWATOŚĆ NEREK RECESYWNA (ARPKD Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease) (t. niemowlęcy) NERKI ZNACZNIE POWIĘKSZONE ECHOGENICZNOŚĆ NEREK +++ TORBIELE B.MAŁE, SÓL I PIEPRZ ZRÓŻNICOWANIE K - R - BRAK ECHO CENTRALNE - BRAK WĄTROBA POSZERZENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH, TORBIELE, ZWŁÓKNIENIE MAŁOWODZIE -> niedorozwój PŁUC! (główna przyczyna zgonów w 1. roku życia 30% dzieci) 1: urodzeń

118 TORBIELOWATOŚĆ NEREK RECESYWNA (ARPKD Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease) (t. niemowlęcy) USG MR

119 DZIECI MŁODSZE kilka torbieli, poza tym nerki prawidłowe DZIECI STARSZE liczne torbiele różnej wielkości, nerki prawidłowej wielkości lub duże TORBIELE W INNYCH NARZĄDACH (wątroba, trzustka ) Wady zastawek serca (25%), tętniaki wewnątrzczaszkowe ( berry, 5-10%) Niewydoność nerek, NT 1: osób TORBIELOWATOŚĆ NEREK DOMINUJĄCA (ADPKD Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease) (t. dorosłych) 10% - spontaniczne mutacje!

120 TORBIELOWATOŚĆ NEREK DOMINUJĄCA (ADPKD Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease) (t. dorosłych)

121 TORBIELOWATOŚĆ NEREK DOMINUJĄCA (ADPKD Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease) (t. dorosłych)

122 ZAKRZEP ŻYŁY NERKOWEJ Najczęściej noworodki od małych żył wewnątrznerkowych -> do większych żył o Znaczne odwodnienie (duża utrata krwi, biegunka, posocznica) o Noworodki matek z cukrzycą o Urazowy poród Dzieci starsze od żgd -> do ż. nerkowej o o o o Uraz Naciek nowotworowy Odwodnienie Często w z. nerczycowym Bóle i wyczuwalna masa w okolicy lędźwiowej; krwiomocz i białkomocz.

123 Faza ostra powiększona, obrzęknięta nerka o podwyższonej echogeniczności; echogeniczne pasma naczynia zmienione zakrzepowo (mogą być przy nich widoczne naczynia krążenia obocznego) Późniejszy okres krwawienia i zawały obszary hipoechogenne Okres późny mała nerka z hiperechogenną korą, ze zwapnienami ZAKRZEP ŻYŁY NERKOWEJ

124 Widoczne szerokie naczynie żylne we wnęce nie dowodzi drożności ż. nerkowej! szerokie naczynie krążenia obocznego należy prześledzić przebieg naczynia do żgd! ZAKRZEP ŻYŁY NERKOWEJ

125

126 ZESPÓŁ TAMMA-HORSFALLA Duże noworodki w pierwszych dobach życia. Wypłukiwanie konglomeratów białka z cewek zbiorczych nerek - > hiperechogenne piramidy, ustępują w ciągu kilku dni.

127 ZESPÓŁ TAMMA-HORSFALLA Powrót do normy zawsze od podstawy piramid do brodawek Nie ma znaczenia prognostycznego.

128 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!