Stan odżywienia 5-letnich dzieci miasta Bielsko Biała w oparciu o krakowskie siatki centylowe i siatki centylowe WHO

Transkrypt

1 Waksmańska Artykuły W oryginalne i wsp. Stan odżywienia / original 5-letnich papers dzieci miasta Bielsko-Biała w oparciu o Stan odżywienia 5-letnich dzieci miasta Bielsko Biała w oparciu o i Nutritional status of children in Bielsko-Biala, based on Cracow growth charts and WHO growth charts Wioletta Waksmańska 1/, Halina Woś 1,2/, Monika Mikulska 1/, Rafał Bobiński 1/ 1/ Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej 2/ Klinika Pediatrii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Wprowadzenie. Prawidłowa masa i wysokość ciała, to ważne elementy warunkujące zachowanie zdrowia. Do oceny prawidłowości rozwoju służą tabele norm, siatki centylowe i wskaźniki wagowo-wzrostowe. Według Książyka i wsp. polskie siatki centylowe i dość znacznie różnią między sobą. W trakcie stosowania regionalnych norm rozwojowych, zmieniają się pochodne badania (np. czynniki żywieniowe, ekonomiczne), odpowiedzialne za prawidłowy rozwój. Ważny jest więc odpowiedni dobór siatek centylowych zastosowanych do oceny rozwoju dzieci. Cel. Ocena stanu odżywienia 5-letnich dzieci uczęszczających do przedszkoli miasta Bielsko-Biała w oparciu o dwa rodzaje siatek centylowych (siatki centylowe WHO i ). Materiały i metody. Badaniami objęto 320 zdrowych dzieci w wieku 5 lat, stanowiących 80% dzieci w tym wieku uczęszczających do przedszkoli w mieście Bielsko-Biała. Badanie każdego dziecka składało się z pomiarów: masy i wysokości ciała, grubości fałdów skórno-tłuszczowych. Dla każdego dziecka obliczono wskaźnik BMI. Wartości BMI odniesiono do siatek centylowych WHO i do krakowskich siatek centylowych. Wyniki. W grupie 5-letnich dziewczynek występują zarówno przypadki nadwagi i otyłości, jak i niedożywienia. W grupie 5-letnich chłopców występuje niedożywienie, które w zależności od użytej siatki centylowej waha się od 2,6 do 6,4%; natomiast według siatek centylowych WHO jedynie 1,9% badanych ma nadwagę i niedożywienie. Wnioski. 1. Częstość występowania otyłości określona na podstawie wartości BMI w grupie 5-letnich dziewczynek według siatek centylowych WHO jest 2-krotnie częstsza niż w przypadku krakowskich siatek centylowych. 2. Bez względu na rodzaj użytych siatek centylowych 5-letnie dziewczynki mają zdecydowanie częściej zaburzony rozwój niż ich rówieśnicy chłopcy. 3. Przed podjęciem decyzji o wyborze rodzaju zastosowanych siatek centylowych należy przeprowadzić ich dogłębną analizę. Introduction. Correct body mass and height are important elements conditioning health preservation. Tables of standards, growth charts and body-and-mass indices are used to assess correctness of development. According to Książyk at al., the Polish centile charts and the WHO centile charts differ significantly. The study derivatives (e.g. dietary or economic factors) responsible for proper development change during the application of regional development standards. Therefore it is important to choose appropriate growth charts to assess the development of children. Aim. The assessment of the nutritional status of 5-year-old children from kindergartens in the town of Bielsko-Biała, made on the basis of two kinds of growth charts (WHO growth charts and Cracow growth charts). Material & Method. The study comprised 320 healthy children aged 5 years, who constituted 80% of all children attending kindergartens in the town of Bielsko-Biała. The test for each child consisted of the following measurements: body mass and height, and skinfold thickness. The BMI values were compared with both the WHO and Cracow growth charts. Results. The group of 5-year-old girls included cases of overweight and obesity, but also malnutrition. The group of 5-year-old boys included cases of malnutrition, ranging from 2.6 to 6.4% depending on which growth chart was used. Moreover, only 1.9% of the measured children were overweight when the WHO growth charts were used as a reference. Conclusion. 1. The incidence of obesity assessed in the group of 5-yearold girls was two times higher according to the WHO growth charts when compared to the Cracow charts. 2. Irrespective of the charts used, 5-year-old girls revealed significantly more frequent disturbances of development than boys of the same age. 3. Before selecting the growth charts it is necessary to conduct an in-depth analysis. Key words: growth charts, nutritional status, BMI Słowa kluczowe: siatki centylowe, stan odżywienia, BMI Probl Hig Epidemiol 2015, 96(4): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence dr Wioletta Waksmańska Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej ul. Willowa 2, Bielsko-Biała tel , wwaksmanska@ath.edu.pl

2 728 Probl Hig Epidemiol 2015, 96(4): Wprowadzenie Prawidłowa masa i wysokość ciała, to ważne elementy warunkujące zachowanie zdrowia. Na rozwój dziecka niekorzystnie wpływa zarówno nadmiar, jak i niedobór składników odżywczych w całodziennym pożywieniu [1]. Zachwianie równowagi pomiędzy wartością energetyczną spożywanych pokarmów a wydatkowaniem energii może prowadzić do niedożywienia, nadwagi i otyłości. Niedożywienie może być spowodowane podażą pokarmów o niskiej wartości energetycznej i odżywczej, ale równocześnie wzrostem zapotrzebowania energetycznego organizmu [2]. Faktem jest, że niedożywienie dotyczy nie tylko krajów o niskich i średnich dochodach, ale również krajów o wysokim statusie ekonomicznym [3]. Występowanie nadwagi i otyłości jest tak częste, że można je określić mianem epidemii [4]. Otyłość dotyczy głównie krajów rozwiniętych i zamożnych. W Europie co 5. dziecko ma problemy z utrzymaniem prawidłowej masy ciała [5]. Wśród przyczyn nadwagi i otyłości wymienia się brak znajomości zasad racjonalnego odżywiania, małą aktywność fizyczną, podjadanie, wzrost spożycia słodzonych napojów [6]. Wśród nieinwazyjnych metod służących do oceny stanu otłuszczenia wymienia się pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych i pomiar obwodów [7]. Badania nad otłuszczeniem pełnią istotną rolę, zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu otyłości [8]. Do oceny prawidłowości rozwoju służą tabele norm, siatki centylowe i wskaźniki wagowo-wzrostowe [9, 10]. Według Książyka i wsp. polskie siatki centylowe i siatki centylowe WHO dość znacznie różnią między sobą [12]. Obecnie polskie normy stosowane do oceny rozwoju fizycznego dzieci, w przeciwieństwie do siatek centylowych WHO opierają się na badaniach dzieci karmionych sztucznie [10, 13]. Należy pamiętać, że w trakcie stosowania regionalnych norm rozwojowych, zmieniają się pochodne badania (np. czynniki żywieniowe, ekonomiczne, środowiskowe) odpowiedzialne za prawidłowy rozwój. Ważny jest więc odpowiedni dobór siatek centylowych zastosowanych do oceny rozwoju dzieci. Cel Ocena stanu odżywienia 5-letnich dzieci uczęszczających do przedszkoli miasta Bielsko-Biała, z uwzględnieniem wartości BMI i grubości fałdów skórno-tłuszczowych. Materiały i metody Badania przeprowadzono w losowo wybranych przedszkolach miasta Bielsko-Biała. Badaniami objęto 320 zdrowych dzieci w wieku 5 lat, co stanowiło 80% dzieci w tym wieku uczęszczających do przedszkoli. Badanie każdego dziecka składało się z pomiarów antropometrycznych: masy i wysokości ciała, grubości fałdów skórno-tłuszczowych. Ze względu na dostępność siatek centylowych WHO do oceny grubości fałdów mierzonych pod łopatką i na ramieniu w pracy analizowano jedynie grubość tych fałdów. Dla każdego dziecka obliczono wskaźnik masy ciała (BMI Body Mass Index), przyjmując kryteria BMI: niedożywienie poniżej 5 centyla, prawidłowe pomiędzy 5-89 centylem, nadwaga między centylem i otyłość powyżej 97 centyla, [2, 14]. Wartości BMI odniesiono do siatek centylowych opracowanych przez WHO [13], jako rekomendowanych przez Komitet Rozwoju Człowieka Polskiej Akademii Nauk, Komitet Antropologii Polskiej Akademii Nauk, Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Antropologicznego, Instytut Matki i Dziecka oraz Instytut Żywności i Żywienia do oceny rozwoju dzieci w wieku 0-5 lat [10, 15] oraz siatek centylowych regionalnych (opracowanych przez polski zespół pod redakcją Stanisława Gołąba i Marii Chrzanowskiej w oparciu o badania krakowskich dzieci) [16]. Praca została pozytywnie zaopiniowana przez Komisję Bioetyczną Beskidzkiej Izby Lekarskiej w Bielsku-Białej. Wyniki Analizą objęto 320 dzieci z bielskich przedszkoli. U każdego dziecka poddanego badaniu obliczono BMI i przyjmując odpowiednie kryteria podzielono według siatek centylowych opracowanych przez WHO i siatek centylowych opracowanych przez polskich badaczy. W grupie 5-letnich dziewczynek występowały zarówno przypadki nadwagi i otyłości, jak i niedożywienia. Jednak otyłość rozpoznawana była dwa razy częściej według siatek centylowych WHO, niż według krakowskich siatek centylowych (tab. I). W grupie 5-letnich chłopców występowało niedożywienie, które w zależności od użytej siatki centylowej wahało się od 2,6 do 6,4%; natomiast według siatek centylowych WHO jedynie 1,9% badanych miało nadwagę (tab. I). W grupie5-letnich dziewczynek według siatek centylowych WHO 13,4% grubością podłopatkowego fałdu skórno-tłuszczowego przekroczyło 97 centyl, natomiast według krakowskich siatek centylowych 90 centyl przekroczyło 11% dziewczynek, co pokrywa się z częstością występowania nadwagi i otyłości (tab. II). Uwzględniając grubość fałdu skórno-tłuszczowego mierzonego pod łopatką w grupie 5-letnich chłopców 43,6% badanych (według siatek centylowych WHO) mieści się między centylem, zaś 2,6% przekroczyło 97 centyl (tab. II). Nie pokrywa się to z częstością występowania nadwagi i otyłości.

3 Waksmańska W i wsp. Stan odżywienia 5-letnich dzieci miasta Bielsko-Biała w oparciu o Natomiast według krakowskich siatek centylowych 2,6% tej grupy badanej mieści się między centylem (tab. II). W pomiarach grubości podłopatkowego fałdu skórno-tłuszczowego, zarówno w grupie dziewczynek, jak i chłopców, nie zaobserwowano występowania wartości poniżej 5 centyla, pomimo występowania 6,4% przypadków niedożywienia wśród chłopców. Grubość fałdu skórno-tłuszczowego mierzonego na ramieniu w grupie 5-letnich dziewczynek według krakowskich siatek centylowych była porównywalna z częstością występowania nadwagi i otyłości (8,5% nieprawidłowych wartości fałdu przy 11% nadwadze/ otyłości), zaś według siatek centylowych WHO była o połowę niższa (tab. III). W grupie 5-letnich chłopców według krakowskich siatek centylowych nie występowały nieprawidłowe wartości grubości ramiennego fałdu skórno-tłuszczowego, natomiast według siatek WHO 90 centyl przekroczyło aż 15,4% z nich (tab. III), przy jednoczesnej 1,9% nadwadze w tej grupie. Dyskusja Wśród wzrastającej częstości otyłości wzrasta otyłość dziecięca, dotycząca wszystkich krajów, zarówno tych uprzemysłowionych, jak i tych rozwijających się [17]. W grupie dzieci w wieku od 2 do 5 r.ż. zamieszkujących miasto Mangalore (Indie) częstość występowania nadwagi wynosi 4,47%, zaś otyłości 1,41%. Kumar i wsp. przeprowadzający te badania podkreślili jednocześnie, że częstość występowania nadwagi i otyłości w krajach azjatyckich jest niższa, niż w Stanach Zjednoczonych i Europie [18]. W badaniach przeprowadzonych przez Mazura i wsp. na grupie 5-latków z regionu rzeszowskiego wyniki kształtują się odmiennie. W grupie dziewcząt nadwaga dotyczy 6,6%, a otyłość 3,3% z nich. Wśród chłopców częstość występowania nadwagi i otyłości wynosi odpowiednio 5,6% dla nadwagi i 7% dla otyłości [19]. Tabela I. Wartość BMI w grupie 5-letnich dziewczynek i chłopców ( i ) Table I. BMI values in a group of 5-year-old girls and boys (WHO and Cracow growth charts) BMI [centyle /centile] 5 1 0,6 1 0,6 4 2,6 10 6, , , , , ,5 12 7,3 3 1, ,4 8 4,9 Tabela II. Wartości grubości podłopatkowego fałdu skórno-tłuszczowego u 5-letnich dziewczynek i chłopców według siatek centylowych WHO i krakowskich siatek centylowych Table II. Thickness values of subscapularis skinfold of 5-year-old girls and boys according to WHO and Cracow growth charts Grubość podłopatkowego fałdu skórno-tłuszczowego [centyle] /Thickness values of subscapularis skinfold [centile] , , , , , , ,6 4 2, ,4 4 2,6 Tabela III. Wartości grubości fałdu skórno-tłuszczowego na ramieniu u 5-letnich dziewczynek i chłopców według siatek centylowych WHO i krakowskich siatek centylowych Table III. Thickness values of arm skinfold of 5-year-old girls and boys according to WHO and Cracow growth charts Grubość fałdu skórno-tłuszczowego na ramieniu [centyle] /Thickness values of arm skinfold [centile] , , , , ,1 14 8, , ,5 6 3,8

4 730 Probl Hig Epidemiol 2015, 96(4): W grupie dzieci od 4 do 6 r.ż. według Szponara i Ołtarzewskiego 11,5% dzieci ma masę ciała powyżej 97 centyla, ale aż 9% tej grupy badanej znajduje się poniżej 3 centyla [1]. Grech i Furrugia Sant Angelo badając dzieci maltańskie pomiędzy 5 a 6 r.ż. użyli norm CDC (Center for Disease Control and Prevention) oraz norm International Obesity Task Force (IOFT) [20]. Według norm IOFT 18% dziewczynek i 15,3% chłopców miało nadwagę, zaś 9,8% dziewczynek i 10,4% chłopców otyłość. Według norm CDC wśród dziewczynek 20,6% miało nadwagę, 13,2% otyłość, zaś w grupie chłopców 19,9% miało nadwagę, a 14,7% było otyłych [20]. Wynika z tego, że według norm IOFT rzadziej rozpoznawane były przypadki nadwagi i otyłości. Według badań własnych nadwaga dotyczyła 5,5%, zaś otyłość 10,4% badanych 5-letnich dziewczynek. W grupie 5-letnich chłopców jedynie według siatek centylowych WHO występowały przypadki nadwagi, które dotyczyły tylko 1,9%. Zarówno według krakowskich siatek centylowych, jak i siatek centylowych WHO, występowały przypadki niedożywienia. W grupie dziewczynek było to 0,6%, zaś w grupie chłopców 2,6 lub 6,4% (w zależności od rodzaju użytej siatki centylowej). Potwierdzają to badania Druckera i wsp. badających dzieci w wieku 5-6 lat w Holandii. Stwierdzili oni, że nadwaga częściej dotyczy dziewczynek, zaś niedożywienie częściej występuje wśród chłopców, które wynosi aż 15% w badanej grupie [21]. Do oceny rozwoju fizycznego dzieci służą siatki centylowe. Rozróżniamy krajowe, regionalne siatki centylowe i. Według Książyka i wsp. siatki te różnią się między sobą dość znacznie [12]. Różnice te są spowodowane innymi punktami odcięcia dla rozpoznawania nieprawidłowości rozwoju [2, 11]. Center for Disease Control and Prevention przyjmuje kryteria BMI takie same, jak u dorosłych: dla ryzyka nadwagi wartość BMI pomiędzy 85 a 95 centylem, dla otyłości powyżej 95 centyla [22]. Według Obuchowicz u dzieci BMI świadczące o nadwadze to wartości pomiędzy 90 a 97 centylem, zaś powyżej 97 centyla to otyłość [14]. Siatki centylowe opracowane przez Instytut Matki i Dziecka, a zastosowane w badaniach dzieci z woj. podkarpackiego przez Rabiasz i Jarosz, jako wartości graniczne przyjmują 90 centyl dla nadwagi i 97 dla otyłości [23]. Zalecenia WHO odnośnie rozpoznawania nadwagi i otyłości, to wartości BMI odpowiednio dla nadwagi centyl, dla otyłości powyżej 97 centyla [24]. Takie same kryteria przyjęto w badaniach własnych. Duże rozbieżności w badaniach własnych stwierdzono w częstości rozpoznawania nadwagi i otyłości, w porównaniu z częstością przekraczania 90 centyla grubością fałdów skórno-tłuszczowych, przy zastosowaniu siatek centylowych WHO. W grupie dziewczynek 90 centyl przekroczyło 48,8% z nich, zaś w grupie chłopców było to 46,2%. Jednocześnie nadwagę lub otyłość miało 15,9% badanych dziewczynek i 1,9% chłopców. Wyniki te, mogą sugerować nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. Jednak dogłębna analiza pozwoliła stwierdzić, że opierając się na krakowskich siatkach centylowych częstość rozpoznawania nadwagi i otyłości była porównywalna z częstością przekroczenia 90 centyla grubością podłopatkowego fałdu skórno-tłuszczowego. W przypadku otyłości, zastosowanie w badaniach własnych siatek centylowych WHO, 2-krotnie częściej pozwoliło na rozpoznawanie przypadków otyłości wśród dzieci, w porównaniu z krakowskimi siatkami centylowymi. Różnica ta wynika z innego zakresu norm dla poszczególnych centyli. Według siatek centylowych WHO 90 centyl rozpoczyna się, gdy wartość BMI, np. dla 5-letnich dziewczynek wynosi 17,60, według krakowskich siatek centylowych jest to wartość 18,20. Nieco odmiennie kształtowały się wyniki w przypadku niedożywienia. Częściej rozpoznawane było ono przy użyciu krakowskich siatek centylowych. W tym przypadku wartość BMI dla 5 centyla dla obu rodzaju siatek centylowych była podobna (13,1 dla siatek WHO i 13,2 dla krakowskich). Należy zwrócić jednak uwagę na fakt, że analizują rozwój dziecka co miesiąc, zaś krakowskie siatki centylowe co rok. Autorzy prac, badający rozwój dzieci zastanawiają się od jakiej wartości należy rozpoznawać wśród dzieci niedożywienie, a od jakiej wyniszczenie. Wiadomo, że niedożywienie stanowi duży problem dla zdrowia publicznego, dlatego kluczową rolę odgrywa moment jego rozpoznania [2]. Przeprowadzone badania wykazały, że siatki centylowa WHO określają, jaki powinien być rozwój dzieci, zaś lokalne kryteria rozwoju określają, jaki jest rozwój dzieci [25]. Ważne jest, przed zastosowaniem odpowiedniej normy rozwojowej, zastanowienie się, czy genetyczne uwarunkowania badanych dzieci nie są zbyt różne, czy warunki rozwoju dzieci nie różnią się zbyt wysoce od warunków dzieci uwzględnionych w badaniach w trakcie tworzenia siatek centylowych. Wnioski 1. Częstość występowania otyłości, określona na podstawie wartości BMI w grupie 5-letnich dziewczynek według siatek centylowych WHO była 2-krotnie częstsza niż w przypadku krakowskich siatek centylowych. 2. Bez względu na rodzaj użytych siatek centylowych 5-letnie dziewczynki mają zdecydowanie częściej zaburzony rozwój niż ich rówieśnicy chłopcy.

5 Waksmańska W i wsp. Stan odżywienia 5-letnich dzieci miasta Bielsko-Biała w oparciu o Ze względu na nieprawidłowe wartości pomiarów antropometrycznych częściej występujące przy użyciu siatek centylowych WHO, niż w przypadku krakowskich siatek centylowych, należy przed podjęciem decyzji o wyborze rodzaju zastosowanych siatek centylowych przeprowadzić ich dogłębną analizę. Piśmiennictwo / References 1. Szponar L, Ołtarzewski M. Epidemiologia niedożywienia dzieci i młodzieży w Polsce. Pediat Współcz Gastroenterol Hepatol Żyw Dziecka 2004, 6, 1: Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 2007, 335: Janevic T, Petrovic O, Bjelic I, Kubera A. Risk factors for childhood malnutrition in Roma settlements in Serbia. BMC Publ Health 2010, 10: Gawlik A, Zachurzok-Buczyńska A, Małecka-Tendera E. Complications of obesity in children and adolescents. Endokrynol Otyłość Zaburz Przem Mater 2009, 5(1): Bryl W, Hoffmann K, Miczke A, Pupek-Musialik D. Otyłość w młodym wieku epidemiologia, konsekwencje zdrowotne, konieczność prewencji. Przew Lek 2006, 9: Szanecka E, Małecka-Tendera E. Zmiana nawyków żywieniowych a problem otyłości u dzieci. Endokrynol Otyłość Zaburz Przem Mater 2006, 2(3): Sielużycka A. Metody oceny stanu odżywienia dzieci i młodzieży. Pediatr Pol 2010, 4: Radochońska A, Perenc L. Tendencja przemian w otłuszczeniu ciała u dzieci i młodzieży Rzeszowa. Prz Med Uniw Rzeszow 2006, 2: Gębala A, Czaja-Bulsa G, Korlatowicz-Bilar A i wsp. Ocena stanu odżywienia u dzieci hospitalizowanych z różnych przyczyn pediatrycznych. Pediatr Współcz 2008, 10(3): Woynarowska B, Palczewska I, Oblacińska A. WHO Child Growth Standards For Children 0-5 Years. Percentile Charts Of Length/Height, Weight, Body Mass Index and Head Circumference. Med Wieku Rozwoj 2012, XVI(3): Kułaga Z, Różdżyńska-Świątkowska A, Grajda A, et al. Percentile charts for growth and nutritional status assessment in Polish children and adolescents from birth to 18 year of age. Stand Med Pediatr 2015, 1: Książyk J, Friedman-Gruszczyńska J, Ossolińska M, Wesół- Kucharska D. Porównanie polskich siatek wzrastania dzieci (wysokość i masa ciała do wieku) z siatkami rozwoju WHO. Stand Med 2010, 7: WHO Child Growth Standards: Methods and development. ( ). 14. Obuchowicz A. Epidemiologia nadwagi i otyłości narastającego problemu zdrowotnego w populacji dzieci i młodzieży. Endokrynol Otyłość Zaburz Przem Mater 2005, 1(3): Rekomendacje dotyczące wykorzystania w Polsce standardów WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat. med.pl/images/do-pobrania/stanowisko_eskpertów.pdf ( ). 16. Chrzanowska M, Gołąb S, Żarów R i wsp. Dziecko krakowskie Poziom rozwoju biologicznego dzieci i młodzieży miasta Krakowa. AWF, Kraków Wickramasinghe VP, Cleghorn GJ, Edmiston KA, et al. Validity of BMI as a measure of obesity in Australian white Caucasian and Australian Sri Lankan children. Ann Hum Biol 2005, 32(1): Kumar H, Mohanan P, Kotian S, et al. Prevalence of Overweight and Obesity Among Pre-school Children in Semi Urban South India. Indian Pediatr 2008, 45, 17: Mazur A, Rogozińska E, Mróz K i wsp. Występowanie nadwagi i otyłości u dzieci przedszkolnych z regionu rzeszowskiego. Endokrynol Otyłość Zaburz Przem Mater 2008, 4(4): Grech V, Farrugia Sant Angelo V. Body mass index estimation in a school-entry aged cohort in Malta. Int J Pediatr Obes 2009, 4(2): Drukker M, Wojciechowski F, Feron FJ, et al. A community study of psychosocial functioning and weight in young children and adolescents. Int J Pediatr Obes 2009, 4(2): Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity. Body Mass Index (BMI). bmi ( ). 23. Rabiasz R, Jarosz MJ. The problem of excess of body mass among children and adolescents from rural community of the Podkarpacie region. Zdr Publ 2010, 2: Committee on Nutrition: Prevention of Pediatric Overweight and Obesity. Pediatr 2003, 112(2): Woynarowska B, Cieślik J, Kaczmarek M, et al. Recommendations concerning implementation in Poland of WHO Child Growth Standards for children 0-5 years. Med Wieku Rozw 2011, 15(3):