Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Kołodziejczyk H. i inni: Ocena tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej dziewcząt i chłopców z otyłością przed i po leczeniu dietetyczno-rehabilitacyjnym Vol. 10/2011 Nr 3(36) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej dziewcząt i chłopców z otyłością przed i po leczeniu dietetyczno-rehabilitacyjnym Estimation of the Fat and Lean Body Mass of Obese Girls and Boys Before and After Treatment with Diet and Rehabilitation 1 Honorata Kołodziejczyk, 2 Agnieszka Rudzka-Kocjan, 1 Henryk Rysiewski, 2 Mieczysław Szalecki 3 Janusz B. Książyk 1 Pracownia Antropologii Kliniki Pediatrii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa 2 Klinika Endokrynologii i Diabetologii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa 3 Klinika Pediatrii, Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa Adres do korespondencji: Honorata Kołodziejczyk, Pracownia Antropologii Kliniki Pediatrii, Warszawa ul. Al. Dzieci Polskich 20, h.kolodziejczyk@czd.pl Słowa kluczowe: tkanka i bez, otyłość, dieta, rehabilitacja Key words: fat and lean body mass, tissue, obesity, diet, rehabilitation STRESZCZENIE/ABSTRACT Celem pracy jest ocena zawartości tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej u dziewcząt i chłopców z otyłością, przed i po leczeniu dietetyczno-rehabilitacyjnym. Metody. Oprócz pomiaru masy ciała w badaniu zastosowano metodę antropometryczną wg wzoru Satindera oraz metodę impedancji bioelektrycznej aparatem MALTRON BF-905. Materiał. Badania wykonywano przed i po leczeniu dietetyczno-rehabilitacyjnym. Badaniami objęto 19 dziewcząt i 12 chłopców. Wyniki. Uzyskano istotne statystycznie różnice, zarówno w grupie chłopców, jak i dziewcząt. Większy ubytek tkanki tłuszczowej zaobserwowano u chłopców. Endokrynol. Ped. 10/2011;3(36): The aim of the study was to estimate the amount of fat mass and muscle tissue in obese girls and boys. The measurements were performed before and after dietary and rehabilitation treatment. Methods. Anthropometric methods according to Satinder equation and electric impedance methods using MALTRON BF-905 device were applied. Material. 19 girls and 12 boys were enrolled in the study. Their age was from 10.1 years to 17.9 years. Results. Statistically significant differences were noted both in boys and girls. More evident loss of adipose tissue was noted in boys. Pediatr. Endocrinol. 10/2011;2(35):

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;3(36):23-28 Wstęp Otyłość to choroba XXI wieku, która występuje w krajach uprzemysłowionych, jak i rozwijających się. Na przełomie lat 50. i 60. dwudziestego wieku otyłość występowała głównie u osób starszych. Ujawniała się szczególnie w Stanach Zjednoczonych oraz w krajach Europy Północnej. W ostatnich dziesięcioleciach częstość występowania otyłości znacznie się zwiększyła. Szczególnie niepokoi, że otyłość występuje częściej u coraz młodszych pacjentów. Nadwaga i otyłość to zaburzenie składu masy ciała, które zdefiniowane jest jako względny lub bezwzględny nadmiar tkanki tłuszczowej. Jest chorobą przewlekłą, uwarunkowaną zarówno przez czynniki środowiskowe (siedzący tryb życia połączony ze spożywaniem wysokokalorycznej żywności), jak i predyspozycje genetyczne. W zdecydowanej większości przypadków nie można jednak powiedzieć, że otyłość to choroba genetycznie uwarunkowana. S. Greenspan i współautorzy podają, że w ostatnich latach częstość występowania otyłości bardzo wzrosła, podczas gdy genotyp nie uległ zmianie. Podają także przykład Indian z plemienia Pima, u których otyłość występuje najczęściej na świecie, podczas gdy nie występuje ona u ich genetycznych kuzynów. Można zatem powiedzieć, że otyłość jest wynikiem nieprawidłowego oddziaływania gen środowisko [1]. Otyłość leży u podłoża rozwoju wielu chorób, jak cukrzyca typu 2, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, udar mózgu [2]. Prowadzi także do zmian zwyrodnieniowych układu kostno-stawowego i schorzeń nowotworowych [3]. Jest szczególnie niebezpieczna, kiedy występuje już u dzieci, gdyż niesie duże ryzyko wcześniejszego pojawienia się w wieku dorosłym chorób sercowo-naczyniowych [4]. Problemem otyłości, a zwłaszcza badaniem tkanki tłuszczowej i mięśniowej, zainteresowani byli już w latach 1863 i 1874 niemieccy anatomowie Bischoff i Wolkmann. Przeprowadzali oni głównie badania sekcyjne [5]. Postępy w ocenie metod składu ciała rozpoczęły się dopiero w latach , gdy ogłoszono prace Behnkego i współautorów dotyczące fizjologii nurkowania głębinowego. Do metod oceniających zawartość tłuszczu i mięśni zalicza się m.in. metodę antropometryczną z drugiej połowy XX wieku, polegającą na pomiarze grubości fałdów skórno-tłuszczowych i obwodzie ramienia, a także metody: densytometryczną, impedancji bioelektrycznej i podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej DXA [6]. Cel pracy Celem pracy jest ocena zawartości tkanki tłuszczowej oraz beztłuszczowej u dziewcząt i chłopców z otyłością przed i po leczeniu dietetyczno-rehabilitacyjnym, z wykorzystaniem dwóch różnych metod: antropometrycznej oraz impedancji bioelektrycznej. Materiał i metody Badaniami objęto 19 dziewcząt i 12 chłopców. W momencie rozpoczęcia leczenia średni wiek dziewcząt wynosił 13,9 lat (od 11,1 do 17,8 lat), średni wiek chłopców 13,1 lat (od 10,8 do 17,9 lat). U wszystkich wykonano badanie antropometryczne przed i po leczeniu dietetyczno-rehabilitacyjnym. Pobyt w oddziale endokrynologii dla pacjentów z otyłością trwał około czterech tygodni. Badania antropometryczne u dziewcząt i chłopców wykonywane były w odstępie od trzech do czterech tygodni. U wszystkich pacjentów stosowano dietę zbilansowaną (ok. 55% węglowodanów, 25 30% tłuszczów, 12 15% białek) o wartości kalorycznej ok kcal na dobę. Dzieci otrzymywały 5 posiłków dziennie (3 główne i 2 mniejsze), ostatni posiłek około godz Celem leczenia dietetycznego było takie ułożenie diety, aby była ona pełnowartościowa, pokrywała potrzeby dziecka oraz nie wywoływała uczucia głodu. W diecie, oprócz zmniejszenia kaloryczności posiłków, ograniczano spożycie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego oraz cukrów prostych. Stosowano dietę bogatą w świeże warzywa i wybrane owoce oraz zalecano unikania spożywania innych napojów poza niegazowaną wodą mineralną. U wszystkich dzieci monitorowano tempo ubytku masy ciała, aby nie doszło do zbyt szybkiej utraty wagi. Szczególnie w przypadku dzieci kilkunastoletnich ubytek masy ciała nie mógł być większy niż 1 kg na tydzień. Obok diety, drugim podstawowym elementem w leczeniu otyłości jest wzmożona aktywność fizyczna. Ułatwia ona utratę energii, odgrywa kluczową rolę w leczeniu takich zaburzeń metabolicznych, jak insulinooporność leżąca u podłoża rozwoju zespołu metabolicznego. U wszystkich dzieci stosowano rehabilitację ruchową. Zalecano, aby dzieci ćwiczyły 2 3 razy dziennie 24

3 Kołodziejczyk H. i inni: Ocena tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej dziewcząt i chłopców z otyłością przed i po leczeniu dietetyczno-rehabilitacyjnym po minut. Rodzaj ćwiczeń był przez dziecko akceptowany. Dzieci ćwiczyły zarówno indywidualnie, jak i w grupach. Intensywność ćwiczeń była dobierana indywidualnie, w zależności od wydolności krążeniowo-oddechowej dziecka, jego sprawności i ewentualnych schorzeń współistniejących. Intensywność ćwiczeń stopniowo zwiększano. U dzieci ćwiczenia powinny być tak zaplanowane, aby uniknąć nadmiernego obciążenia kolan, bioder i kręgosłupa. W większości przypadków stosowano pływanie. Niektórzy ze starszych pacjentów w celu wzmocnienia motywacji do podjęcia terapii na początku i na końcu leczenia byli konsultowani psychologicznie. U pacjentów mierzono: wysokość ciała przy użyciu stadiometru firmy Holtain Limited (z dokładnością do 0,1 cm); masę ciała przy pomocy wagi elektronicznej (z dokładnością do 0,1 kg); obwód klatki piersiowej, ramienia i uda przy pomocy taśmy mierniczej (z dokładnością do 0,5 cm). Mierzono ponadto grubości trzech fałdów skórno-tłuszczowych przy użyciu fałdomierza Harpenden firmy Holtain Limited, z naciskiem 10 g/mm 2 (na brzuchu, pod łopatką i nad mięśniem trójgłowym ramienia). Procentową zawartość masy tłuszczowej i beztłuszczowej obliczono wg wzorów zaproponowanych przez B. Satindera i współautorów w roku Na gruncie IP CZD do praktyki antropologicznej wprowadziła je G. Łysoń-Wojciechowska [7]. Zgodnie z zaproponowanym wzorem zarówno masę tłuszczową (MAFA), jak i beztłuszczową (MAMA) pacjenta wyrażono w procentach masy tłuszczowej i beztłuszczowej grupy referencyjnej, którą stanowiły zdrowe dzieci warszawskie w tym samym wieku, co badana grupa [8]. MAFA = [obwód ramienia (cm)] 2 / 4 π; MAMA = [obwód ramienia (cm) π x gr. fałdu na ramieniu] 2 / 4 π Masę tłuszczową i beztłuszczową oszacowano także metodą impedancji bioelektrycznej. Pomiaru dokonywano aparatem MALTRON BF 905. Jest to prosta i nieinwazyjna metoda opierająca się na pomiarze oporu elektrycznego ciała. Mierząc całkowity opór ciała wyznacza się zawartość tłuszczu i wody. Beztłuszczową masę ciała cechuje wyższa przewodność elektryczna w porównaniu z masą tłuszczową, z tego względu, że zawiera ona więcej wody, a także elektrolitów. Pomiar zaczyna się od odpowiedniego przygotowania pacjenta, to jest przyklejenia elektrod na dłoni i stopie, a następnie wprowadzenia danych do aparatu celem wyliczenia parametrów składu ciała. Przez ciało pacjenta przepuszcza się prąd zmienny o bezpiecznym napięciu (12. V), stałym natężeniu (< 1mA) i częstotliwości 50. KHz. W ocenie istotności statystycznej różnic między odpowiednimi średnimi arytmetycznymi zastosowano parametryczny test t-studenta dla grup zależnych. Hipotezę zerową H 0 : M d = 0 zakwestionowano na korzyść hipotezy alternatywnej H 1 :M d <0, gdyż z góry wykluczono możliwość zwiększenia się ciężaru ciała po przeprowadzonej terapii [9]. Wyniki Średnia masa ciała chłopców przed leczeniem wynosiła 92,26 ± 7,6 kg, natomiast po leczeniu 86,53 ± 7,7 kg. Obliczona wartość t 0 = 3,271 jest większa od wartości krytycznej t 0,005 = 3,106 przy 11 stopniach swobody. W przypadku dziewcząt średnia masa ciała przed leczeniem wynosiła 81,42 ± 4,6 kg, zaś po leczeniu 76,68 ± 4,5 kg, a obliczona wartość t 0 = 4,112 jest tym bardziej większa od wartości t 0,005 = 2,878 przy 18 stopniach swobody. Przed rozpoczęciem leczenia dietetyczno-rehabilitacyjnego przy zastosowaniu metody antropometrycznej uzyskano u chłopców w masie tłuszczowej średnią równą 357,1 ± 26,6%. Po leczeniu średnia ta zmniejszyła się do 290,2 ± 19,1%. Chłopcy zachowali zatem w tym przypadku 81,2% pierwotnej masy tłuszczowej. W masie beztłuszczowej otrzymano odpowiednio: 161,1 ± 10,5% i 179,4 ± 11,5%. W przypadku dziewcząt w masie tłuszczowej uzyskano 271,50 ± 17,0% i 231,6 ± 13,6%, co wskazuje, że zachowały one nieco większy procent pierwotnej masy tłuszczowej (85,3%). W masie beztłuszczowej dziewcząt uzyskano zaś 151,8 ± 4,2 % i 169,3 ± 5,4%. Obserwowany wzrost odsetka masy beztłuszczowej jest przede wszystkim konsekwencją zmniejszenia się masy tłuszczowej i z tego względu tylko zmiany w jej poziomie potraktowano ze szczególną uwagą. Dla chłopców uzyskana wartość t-studenta = 2,979 jest większa od wartości krytycznej t 0,01 i 11 = 2,718. U dziewcząt wartość t-studenta = 3,519 jest większa od wartości krytycznej t 0,005 i 18 = 2,878. Oceniając odsetek masy tłuszczowej i beztłuszczowej metodą impedancji bioelektrycznej uzyskano u chłopców średnią równą 45,05 ± 2,0% przed leczeniem dietetyczno-rehabilitacyjnym w masie tłuszczowej i 38,84 ± 1,6% po leczeniu dietetyczno-rehabilitacyjnym. Chłopcy zachowali zatem 70,02% pierwotnej masy tłuszczowej. W masie beztłuszczowej średnia wynosiła odpowiednio 55,31 ± 2,0% i 60,42 ± 1,9%. W przypadku dziewcząt 25

4 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;3(36):23-28 Tabela I. i bez u dziewcząt i chłopców Table I. Fat and without fat mass in girls and boys Czas badania Technika pomiaru Rodzaj masy ciała w % Parametry statystyczne Dziewczęta n =19 Chłopcy n =12 Przed leczeniem dietetycznorehabilitacyjnym antropometryczna impedancji bez bez M 271,5 ± 17,0 357,1 ± 26,6 SD 74,4 92,0 M 151,8 ± 4,2 161,1 ± 10,5 SD 18,2 36,2 M 45,4 ± 1,3 45,0 ± 2,0 SD 5,5 7,1 M 54,5 ± 1,3 55,3 ± 2,0 SD 5,5 7,1 Po leczeniu dietetycznorehabilitacyjnym antropometryczna impedancji bez bez M 2316 ± 13,6 290,2 ± 19,1 SD 59,2 66,3 M 169,3 ± 5,4 179,4 ± 11,5 SD 23,5 39,8 M 41,5 ± 1,6 38,8 ± 1,6 SD 6,9 5,7 M 58,6 ± 1,5 60,4 ± 1,9 SD 6,7 6,5 Tabela II. ciała u dziewcząt i chłopców Table II. Body mass of girls and boys ciała w kg Czas badania Parametry statystyczne Dziewczęta n =19 Chłopcy N =12 Przed leczeniem dietetycznorehabilitacyjnym Po leczeniu dietetycznorehabilitacyjnym M 81,4 ± 4,6 92,2 ± 7,6 SD 20,5 22,4 M 76,6 ± 4,5 86,5 ± 7,7 SD 22,4 26,7 26

5 Kołodziejczyk H. i inni: Ocena tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej dziewcząt i chłopców z otyłością przed i po leczeniu dietetyczno-rehabilitacyjnym otrzymano średnią w masie tłuszczowej równą odpowiednio 45,44 ± 1,3% i 41,47 ± 1,6%, co wskazuje, że dziewczęta zachowały nieco wyższy odsetek pierwotnej masy tłuszczowej (76,1%). W masie beztłuszczowej dziewczęta uzyskały odpowiednio 54,55 ± 1,3% i 58,62 ± 1,5%. Wartości testu t-studenta, oceniającego różnice w poziomie zawartości tkanki tłuszczowej przed i po leczeniu, zarówno w przypadku chłopców (t 0 = 2,489 > t 0,025 i 11 ), jak i dziewcząt (t 0 = 3,434 > t 0,005 i 18.), dowodzą, że spadek tej masy tłuszczowej był wysoce statystycznie znamienny. Wyniki odnoszące się do masy tłuszczowej i beztłuszczowej uzyskane z zastosowaniem metody impedancji bioelektrycznej tym bardziej uświadamiają, że wyższy odsetek masy beztłuszczowej po kuracji jest konsekwencją zmniejszenia się poziomu masy tłuszczowej (wyniki sumują się do 100%). Poziom masy beztłuszczowej, ocenianej w relacji do poziomu sprzed kuracji mierzonej metodą antropometryczną jest w pełni porównywalny (u chłopców 111,4% i 111,5% u dziewcząt). impedancji wykazała mniejszy przyrost masy beztłuszczowej. Był on jednak nieco większy u chłopów (109,2%) aniżeli u dziewcząt (107,5%). Zarówno u chłopców, jak i u dziewcząt zastosowane leczenie dietetyczno-rehabilitacyjne doprowadziło do obniżenie się tłuszczowej masy ciała i do zwiększenia się poziomu masy beztłuszczowej. Omówienie wyników i dyskusja W wyniku zastosowanego leczenia dietetyczno-rehabilitacyjnego, ocenianego poprzez porównanie bezwzględnej masy ciała i odsetka masy tłuszczowej omówionymi wcześniej metodami, uzyskano wyniki wskazujące na istotną statystycznie różnicę. Najmniejszy przyrost masy beztłuszczowej, jakkolwiek także znamienny statystycznie, zaobserwowano w przypadku chłopców po zastosowaniu metody antropometrycznej (test t-studenta = 2,186 > t 0,05 i 11 = 1,796). Zarówno u dziewcząt, jak i u chłopców zaobserwowano znaczne zmniejszenie się odsetka tkanki tłuszczowej. Większy ubytek tłuszczu w obydwu metodach zauważono u chłopców. O ile chłopcy po kuracji zachowali 81,26% pierwotnej tkanki tłuszczowej mierzonej metodą antropometryczną i 70,02% metodą impedancji o tyle w przypadku dziewcząt wartości te wyniosły odpowiednio 85,30% i 76,10%. Co do masy beztłuszczowej ocenianej metodą antropometryczną, to chłopcom przybyło jej 18,3%, zaś dziewczętom 17,56%. Zastosowanie metody impedancji wykazało nieco większy przyrost masy beztłuszczowej u chłopców (5,10%) aniżeli u dziewcząt (4,07%). Można zatem powiedzieć, że leczenie otyłości w warunkach szpitalnych metodami niefarmakologicznymi odpowiednia dieta i wysiłek fizyczny przyniosło zamierzony skutek. Dlatego też, oprócz profilaktyki, dla dzieci z nadwagą i otyłością należałoby organizować różnego rodzaju turnusy dietetyczno-rehabilitacyjne. Teoria połączona z praktyką mogłaby okazać się złotym środkiem na zmianę trybu życia. Podstawą w leczeniu otyłości jest trwała zmiana modelu żywienia i promocja aktywności fizycznej terapia rodzinna. Jak pokazują europejskie badania MONICA, kryterium otyłości spełnia zdecydowanie więcej kobiet (22%) niż mężczyzn (15%). Natomiast kryterium nadwagi dotyczy ponad połowy ludności Europy. Polskie badania POLMONICA BIS potwierdziły europejskie wyniki. Zatem można powiedzieć, że kobiety są bardziej podatne na rozwój otyłości [10]. Wynika to ze specyfiki funkcjonowania organizmu w okresie pokwitania, następnie w czasie ciąży, karmienia i menopauzy [11]. Od momentu zainteresowania składem ciała oraz możliwością jego oceny zaczęły się pojawiać różne metody służące do ich analizy. Coraz częściej korzysta się z metod, które nie wymagają zbyt wiele czasu, użycia drogiego sprzętu i są możliwe do zastosowania w badaniach populacyjnych. Taką metodą jest nieinwazyjna impedancja bioelektryczna jako bezpieczna, szybka i tania. BIA jest bardzo przydatna w badaniach stanu odżywienia oraz epidemiologicznych. Błędy eksperymentalne, jak i techniczne ocenia się na 2%, tj. mniej niż w innych metodach [12]. Co do metody antropometrycznej, najczęściej używanej w praktyce klinicznej, warto zauważyć, że wymaga ona jedynie zmierzenia grubości fałdu skórno-tłuszczowego oraz obwodu ramienia. Zaletą tej metody jest to, że wyniki otrzymywane są w krótkim czasie (ok. 10 minut), a także niski koszt. ta jednak opiera się na założeniu, że pod skórą zlokalizowana jest stała frakcja tkanki tłuszczowej. Dlatego też u pacjentów bardzo szczupłych i bardzo otyłych oszacowanie tkanki tłuszczowej może być obciążone dużym błędem [13]. Stosowanie tej metody może być użyteczne jedynie w monitorowaniu zmian tłuszczu podskórnego. Podsumowując możemy stwierdzić, że stosowanie obydwu metod oceniających skład ciała jest przydatne w praktyce klinicznej. Obydwie metody 27

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;3(36):23-28 wielokrotnie dostarczały istotnych informacji dotyczących stanu odżywienia dzieci i młodzieży [14]. Wnioski 1. Stwierdzono istotne statystycznie różnice w odsetku tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej, obliczanej metodą wg wzoru antropometrycznego i impedancji bioelektrycznej. 2. W wyniku zastosowania leczenia dietetyczno-rehabilitacyjnego zaobserwowano istotne zmniejszenie się tkanki tłuszczowej, a wzrost tkanki beztłuszczowej. REFERENCES/PIŚMIENNICTWO [1] Hellerstein M.K., Parks E.J.: Otyłość i nadwaga. [w:] Endokrynologia ogólna i kliniczna. F.S. Greenspan, D.G. Gardner, Lublin 2004:1, [2] Suchecka Z.: Otyłość przyczyny i leczenie. Biul. Wydz. Farm. AMW, 2003:1. [3] Białkowska M., Przyczyny epidemii otyłości. [w:] Otyłość epidemia XX wieku. Warszawa 2006, 10. [4] Kocjan-Rudzka A., Czapnik-Szarras M., Książyk J.B. et al.: Ocena adipocytokin u dzieci z otyłością. Standardy Medyczne, 2007: 3/4, 288. [5] Malinowski A.: Metody oceny komponentów ciała. [w:] Podstawy antropometrii. A. Malinowski, W. Bożiłow, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Łódź 1997, [6] Majcher A., Rogozińska I., Rymkiewicz-Kluczyńska B.: Porównanie wyników zawartości procentowej tłuszczu uzyskanych trzema metodami: antropometryczną, impedancją bioelektryczną i densytometią (DXA) u dzieci otyłych. Endokrynologia Pediatryczna, 2004:3(8), [7] Łysoń-Wojciechowska G. et al.: Programy komputerowe w antropologii klinicznej. PTA, Warszawa 1992, [8] Kurniewicz-Witczakowa R., Mięsowicz I., Niedźwiecka Z. et al.: Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży warszawskiej. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa [9] Jasicki B., Panek S., Sikora P. et al.: Zarys antropologii. PWN, Warszawa [10] Rywik S., Pajak A., Broda G.: Częstość występowania nadwagi i otyłości w wybranych populacjach Polski. POL-MONICA BIS projekt. Medycyna Metaboliczna, 2003:8, [11] Otyłość a cukrzyca. Problemy terapeutyczne. [12] Bolanowski M., Śliwka-Zadrożna B., Zatońska K.: Badanie składu ciała metody i możliwości zastosowania w zaburzeniach hormonalnych. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 1, 2005:1; [13] Płudowski P.: Analiza składu ciała przegląd metod i ich subiektywna ocena młodego badacza. Standardy Medyczne, 2007:3/4, [14] Boye R.K., Dimitriou T., Manz F. et al.: Anthropometric assessment of muscularity during growth: estimating fat-free mass with 2 skinfold-thickness measurements is superior to measuring midupper arm muscle area in healthy prepubertal children. American Journal of Clinical Nutrition, 2002:3,