Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych

Transkrypt

1 Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych hanna.szajewska@wum.edu.pl 1

2 Ile będę pamiętać po 24 h? 1 90% 2 75% 3 50% 4 25% 5 5% Ile będę pamiętać po 24 h? Słuchanie 5% Dyskusja 50% Uczenie innych 90% 2

3 O czym będziemy mówić? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Praktykowanie EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji Dlaczego EBM 3

4 The flecainide story 1979 Zjazd American College of Cardiology Zawał serca najczęstsza przyczyna zgonów zawał zaburzenia rytmu serca zgon Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. Evidence-based practice workbook. BMJ Books The flecainide story Bernard Lown, wynalazca defibrylatora Zjazd American College of Bezpieczny, Cardiology Zawał serca długodziałający lek antyarytmiczny, zapobiegający migotaniu komór, uchroni miliony osób przed śmiercią najczęstsza przyczyna zgonów zawał zaburzenia rytmu serca zgon Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. Evidence-based practice workbook. BMJ Books

5 The flecainide story PVC = przedwczesne pobudzenia komorowe Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. Evidence-based practice workbook. BMJ Books Anderson et al. N Engl J Med 1981; The flecainide story Wniosek Stosowanie flekainidu zmniejsza ryzyko zaburzeń rytmu serca powodujących zgon (mechaznim) Pacjenci po zawale powinni otrzymywać flekainid Praktyka Pozytywna opinia FDA Rutynowe stosowanie w leczeniu chorych z zawałem (USA, ale nie w Europie, Australii) Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. Evidence-based practice workbook. BMJ Books

6 The flecainide story % żyjących Wynik Zwiększenie śmiertelności w grupie leczonej Znaczenie badania Pokazuje ważność Punktu końcowego Metodyki badania Killing instead of curing! Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. Evidence-based practice workbook. BMJ Books Echtet al. N EnglJ Med. 1991;324: Dlaczego EBM? Podejmowanie decyzji Lekarz Czy u chorej zastosować lek A czy B, aby uzyskać efekt Z? Czy zlecić badanie laboratoryjne A czy B w celu rozpoznania choroby Z? Menadżer Czy dla określonych chorych zakupić do apteki szpitalnej lek A czy B w celu uzyskania efektu Z Płatnik/system opieki zdrowotnej Które leki refundować chorym na chorobę X? 6

7 Dlaczego EBM? Nadmiar informacji Co 7 lat podwaja się liczba publikacji naukowych Tsay et al. J Med. Libr Asssoc 2005;93:450-8 Być na bieżąco z piśmiennictwem? Mission (im)possible? 7

8 Dlaczego EBM? EBM pozwala na: odróżnianie informacji bardziej od mniej wiarygodnych wyłowienie informacji przydatnych klinicznie, czyli istotnych dla pacjentów zrozumienie języka badań klinicznych i publikacji medycznych zrozumiałe i proste przekazanie informacji pacjentom uniezależnienie lekarzy Gajewski et al. Podstawy EBM. Medycyna Praktyczna 2008 Dlaczego EBM? Uniezależnienie Część lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników Efekt? Ograniczenie niezależności lekarzy Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów, informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny 8

9 Co to jest EBM EBM Evidence based medicine Medycyna oparta na faktach Medycyna oparta na dowodach Medycyna oparta na danych naukowych Evidence Based Medicine Doświadczenie i umiejętności lekarza Wartości i preferencje pacjenta Dane z badań naukowych Współczesna sztuka lekarska 9

10 Dwie fundamentalne zasady EBM Zasada 1 Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych Zasada 2 Hierarchia dowodów naukowych Guyatt & Rennie (red.) 2002 Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania W I A R Y G O D N O Ś Ć Metaanaliza Badanie z randomizacją Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe) Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków) Badania doświadczalne R Y Z Y K O B Ł Ę D U 10

11 Wszystkie zwierzęta są sobie równe, ale niektóre zwierzęta są równiejsze od innych. Wszystkie badania są sobie równe, ale niektóre badania są równiejsze od innych. 11

12 Praktykowanie zgodnie z EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej Praktykowanie zgodnie z EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej 12

13 Możecie zapomnieć wszystko, ale nie PICO Pytanie kliniczne PICO 4 elementy dobrze sformułowanego pytania klinicznego: P I C O Population Intervention Comparison Outcome W gabinecie lekarskim 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha Badanie otoskopowe zapalenie ucha środkowego Specjalista pediatra: Amoksycylina Rezydent: Nie podawać antybiotyku P Population I Intervention C Comparison O Outcome 13

14 W gabinecie lekarskim 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha Badanie otoskopowe zapalenie ucha środkowego Specjalista pediatra: Amoksycylina Rezydent: Nie podawać antybiotyku P Population Niemowlęta z OZUŚ I Intervention C Comparison O Outcome W gabinecie lekarskim 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha Badanie otoskopowe zapalenie ucha środkowego Specjalista pediatra: Amoksycylina Rezydent: Nie podawać antybiotyku P Population Niemowlęta z OZUŚ I Intervention Amoksycylina C Comparison O Outcome 14

15 W gabinecie lekarskim 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha Badanie otoskopowe zapalenie ucha środkowego Specjalista pediatra: Amoksycylina Rezydent: Nie podawać antybiotyku P Population Niemowlęta z OZUŚ I Intervention Amoksycylina C Comparison Placebo/brak interwencji O Outcome W gabinecie lekarskim 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha Badanie otoskopowe zapalenie ucha środkowego Specjalista pediatra: Amoksycylina Rezydent: Nie podawać antybiotyku P Population Niemowlęta z OZUŚ I Intervention Amoksycylina C Comparison Placebo/brak interwencji O Outcome Wyleczenie Roger et al. Br Med. J 2000; Impact factor

16 Przykład Pytanie kliniczne Czy maseczki chirurgiczne są tak samo skuteczne jak maseczki z filtrem N95 w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wśród pielęgniarek pracujących w szpitalach i ambulatoriach? PICO Population Pielęgniarki szpitalne Intervention Maseczki chirurgiczne Comparison Maseczka z filtrem N95 Outcome Grypa Loeb et al. JAMA 2009; 302: Impact factor 30 Przykład Pytanie kliniczne Czy podawanie osobom dorosłym napoju jogurtowego zawierającego Lactobacillus casei podczas leczenia antybiotykami zmniejsza, w porównaniu z placebo, ryzyko wystąpienia biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków? PICO Population Dorośli leczeni antybiotykiem Intervention Napó jogurtowy L casei Comparison Placebo Outcome Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków Hickson et al. Br Med J 2007 Impact factor

17 Czy umiejętność zadawania pytania klinicznego jest ważna? Do zaplanowanie badania Do oceny badania przeprowadzonego przez innych Pozwala na szybsze dotarcie do informacji Może zapomnieć wszystko, ale nie PICO Praktykowanie zgodnie z EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej 17

18 Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Gdyby nie internet, nigdy bym się nie dowiedział, że na świecie jest tylu kretynów. Stanisław Lem Gdzie szukać? Database TRIP Database Several databases, guidelines, e-books, etc. EBM Online BestBETs Evidence for emergency room Up To Date Opinion based but comprehensive Clinical Evidence Cochrane Library Free Pay Free Pay Pay Pay/Free 18

19 Pierwotne źródła informacji Source PubMed MEDLINE* Description US database covering all aspects of clinical medicine, biological sciences, education and technology EMBASE European equivalent of MEDLINE Includes now all Medline references CINAHL Nursing and allied health, health education, occupational and physiotherapy, social services PsycLIT Psychology, psychiatry and related disciplines *Medline includes approximately 98% of the PubMed data. The major difference between PubMed and Medline is searching these databases. Naucz się korzystać z PubMed Tutorials Good PubMed tutorials Full tutorial Quick tours for individual tasks 19

20 PubMed (Medline) #1 Otitis media #2 Amoxicillin #3 #1 AND #2 831 #4 #1 AND #2; birth-23 months; 159 RCT; human #5 #4 AND primary care 5 Praktykowanie zgodnie z EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej 20

21 Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników Czy artykuł jest wiarygodny? Czy wyniki badania są istotne klinicznie? Czy mają zastosowanie u danego pacjenta? Praktykowanie zgodnie z EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej 21

22 Podjęcie decyzji klinicznej W gabinecie lekarskim Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w badaniu? Czy podobne leczenie jest możliwe w naszych warunkach? Jakie są potencjalne działania niepożądane leczenia? O czym mówiliśmy? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Praktykowanie EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji 22

23 Alternatywy dla EBM EBM, czyli eminence based medicine Praktyka medyczna oparta na zasługach i własnym doświadczeniu im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje czemuś tak banalnemu, jak dane naukowe Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319:

24 EBM, czyli eloquence based medicine Praktyka medyczna oparta na elokwencji opalone przez cały rok ciało, goździk w butonierce, elegancja w ubiorze jako substytuty danych naukowych Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 VBM, czyli vehemence based medicine Praktyka medyczna oparta na głośności i porywczości wypowiedzi zastąpienie dowodów głośnym i porywczym wyrażaniem swych opinii Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319:

25 PBM, czyli providence based medicine Praktyka medyczna oparta na zrządzeniu opatrzności kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia co zrobić, decyzję chętnie składa w ręce Wszechmogącego Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 NBM, czyli nervousness based medicine Praktyka medyczna oparta na strachu strach przed pozwaniem do sądu silnie pobudza do wykonywania zbędnych badań diagnostycznych i stosowania niepotrzebnego leczenia Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319:

26 CBM, czyli confidence based medicine Praktyka medyczna oparta na niezachwianej pewności siebie dotyczy jedynie chirurgów! Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 Wybór należy do Państwa! 26

27 Kim jestem? Wieloletnia współpraca z Medycyną Praktyczną Szkolenia w Oxford Centre for EBM 2002 How to practice EBM 2004 Systematic reviews 2004 Randomised controlled trials 2006 Diagnostic tests 2007 How to teach EBM 2008 Study designs & methods 2012 EBM Zespół EBM i Badań Klinicznych w ramach Kliniki Pediatrii WUM Czy umiesz intubować? 27