Tel. kom Tel. praca Tel. dom

Transkrypt

1 Formularz oceny bólu miednicy Badający: Data badania: Ten formularz ma na celu pomóc lekarzowi w początkowym badaniu pacjenta, nie jest narzędziem diagnostycznym. Informacje kontaktowe Imię i nazwisko Data ur. Numer karty Tel. kom Tel. praca Tel. dom Adres Informacje o Twoim problemie bólowym Opisz swój problem z bólem (jeśli to potrzebne, użyj oddzielnej kartki) Co Twoim zdaniem jest powodem bólu?.. Czy jest jakieś zdarzenie, które wiążesz z pojawieniem się bólu? Nie Tak Jeśli tak, to jakie to zdarzenie?... Jak długo odczuwasz te dolegliwości bólowe?..lat. miesięcy Zaznacz poziom bólu odczuwanego w ciągu ostatniego miesiąca na skali od 0 do 10 przy każdym wymienionym poniżej symptomie 0 = brak bólu, 10 = największy możliwy ból Jak byś oceniła swój ból? Ból w czasie owulacji / w środku cyklu miesiączkowego Ból tuż przed miesiączką Ból w czasie miesiączki (nie skurcze macicy) Głęboki ból przy stosunku Ból w pachwinie przy dźwiganiu Ból miednicy trwający godzinami lub dniami po stosunku Ból kiedy pęcherz jest pełny Ból mięśni/stawów Nasilenie skurczów macicy podczas miesiączki Ból po miesiączce Palący/kłujący ból po stosunku pochwowym Ból podczas oddawania moczu Ból pleców/krzyża Migrenowe bóle głowy Ból podczas siedzenia 1

2 Komentarze: Jakie formy leczenia bólu stosowałaś do tej pory? Zaznacz wszystkie, z którymi miałaś do czynienia Akupunktura Lekarz rodzinny Odpowiednia dieta Anestezjologia Terapia ziołowa Fizykoterapia Leki przeciwpadaczkowe Homeopatia Psychoterapia /stosowane w neuralgii Antydepresanty Analogi GNRH (np. Zoladex) Leczenie psychiatryczne Biofeedback Masaże Lecz. reumatologiczne Zastrzyki z botoksu Medytacja Terapia magnetyczna Antykoncepcja Narkotyki Operacja Danazol Medycyna naturalna Elektrostymulacja Depo-Povera Blokada nerwów Zastrzyki Leczenie gastrologiczne Operacja neurochirurg. Leczenie urologiczne Leczenie ginekologiczne Leki bez recepty Inne Mapa bólu Zacieniuj obszary, w których odczuwasz ból i oceń jego natężenie w skali od 1 do 10, gdzie 10 to największy możliwy do wyobrażenia ból (możesz dołączyć komentarz i opis) 2

3 Ból sromu/krocza (ból wejścia do pochwy, wokół wejścia do pochwy, odbytu) Jeśli odczuwasz ból sromu, zacieniuj odpowiednie obszary, w których odczuwasz ból i oceń jego natężenie w skali od 1 do 10, gdzie 10 to największy możliwy do wyobrażenia ból Czy przestajesz odczuwać ból, jeśli siedzisz w wygodnej pozycji? Tak Nie Czy ból wybudza Cię w nocy? Tak Nie Jacy lekarze/terapeuci zajmowali się Twoim przewlekłym problemem bólowym? Lekarz/terapeuta Specjalność Kontakt Dane demograficzne Stan cywilny Zamężna Owdowiała W separacji W stałym związku Wolny Ponownie zamężna Rozwiedziona Z kim mieszkasz?. Wykształcenie Podstawowe Średnie Wyższe Zawód. Praca wykonywana 3

4 Historia zabiegów chirurgicznych Zabiegi związane z bólem: Rok Postępowanie Lekarz Rezultaty Inne zabiegi chirurgiczne: Rok Zabieg Rok Zabieg Komentarze Przyjmowane lekarstwa Wypisz leki przeciwbólowe, które brałaś w ciągu ostatnich 6 miesięcy oraz lekarzy, którzy je zapisali: Lekarstwo/dawka Lekarz Czy lek pomógł? Wypisz wszystkie inne leki, jakie obecnie przyjmujesz, powód dla którego je bierzesz, oraz lekarza, który je przypisał: Lekarstwo/dawka Lekarz Choroba Wywiad położniczy Ile razy byłaś w ciąży? Zakończone: po pełnych 9 miesiącach poród przedwczesny. poronienie/aborcja.. żyjące dzieci.. Czy podczas ciąży, porodu i połogu pojawiły się komplikacje? IV pęknięcia krocza cesarskie cięcie Próżniociąg Krwotok Pęknięcie pochwy Poród kleszczowy Inne 4

5 Wywiad rodzinny Czy jakiś członek Twojej rodziny cierpi/cierpiał na: Gościec/reumatyzm Przewlekły ból miednicy Zespół jelita drażliwego Depresja Zespół bolesnego pęcherza/śródmiąższowe zapalenie pęcherza Inne przewlekłe choroby. Endometrioza Rak rodzaj. Wywiad ogólny Wymień wszystkie problemy medyczne jakie posiadasz.. Uczulenia/alergie (w tym na lateks). Kto jest Twoim lekarzem pierwszego kontaktu (rodzinnym).. Czy poza okresem ciąży i porodu byłaś hospitalizowana? Nie Tak, z jakiego powodu?. Czy miałaś poważne urazy: np. upadek lub uraz kręgosłupa/pleców? Nie Tak Czy leczyłaś się na depresję? Nie Tak rodzaj leczenia, jakiemu się poddałaś Leki Hospitalizacja Psychoterapia Jakie stosujesz metody antykoncepcji? Żadnych Tabletki antykoncepcyjne Wasektomia (przecięcie nasieniowodu u mężczyzny) Depo-Povera Prezerwatywa Wkładka domaciczna Naturalne planowanie rodziny Inne jakie?.. Wywiad odnośnie miesiączkowania Ile miałaś lat, kiedy dostałaś pierwszej miesiączki?. Czy nadal miesiączkujesz? Tak Nie Odpowiedz na poniższe pytania tylko jeśli nadal masz miesiączki: Miesiączki są Skąpe Umiarkowane Obfite Tak obfite, że przesączają się przez tampon/podpaskę Ile dni trwa Twój cykl? Ile dni trwa Twoja miesiączka? Podaj datę pierwszego dnia ostatniej miesiączki Czy Twoje miesiączki są bolesne? Tak Nie Czy ból pojawia się tego samego dnia, którego zaczyna się okres? Tak Nie Ból zaczyna się dni przed/po miesiączce Czy Twój cykl jest regularny? Tak Nie Czy podczas miesiączki pojawiają się skrzepy? Tak Nie Problemy żołądkowo-jelitowe i dieta Czy odczuwasz nudności? Nie Podczas bólu Podczas brania leków Podczas jedzenia Inne Czy wymiotujesz? Nie Podczas bólu Podczas brania leków Podczas jedzenia Inne Czy chorowałaś/chorujesz na anoreksję lub bulimię? Tak Nie Czy zdarza się, żebyś krwawiła z odbytu, znajdowała krew w kale? Tak Nie Czy odczuwasz większy ból związany z oddaniem stolca? Tak Nie 5

6 Poniższe pytania pozwalają na podejrzewanie zespołu jelita drażliwego, chorób układu pokarmowego, które mogą być przyczyną bólu w okolicach miednicy. Czy zauważyłaś: Nieregularne wypróżnienia? Tak Nie Zmianę wyglądu stolca (czasem zaparty, czasem biegunkowy)? Tak Nie Czy Twój ból się zmniejsza po oddaniu stolca? Tak Nie Nawyki zdrowotne Jak często ćwiczysz? Rzadko 1-2 razy w tygodniu 3-5 razy w tygodniu Codziennie Ile spożywasz dziennie kofeiny (ilość filiżanek kawy, herbaty, napojów energetycznych)? więcej niż 6 Ile papierosów dziennie palisz? Od ilu lat palisz? Czy pijesz alkohol? Tak Nie Ile drinków tygodniowo wypijasz? Czy kiedykolwiek nadużywałaś substancji psychoaktywnych lub byłaś leczona z tego powodu? Tak Nie Jakich substancji psychoaktywnych używasz aby się odstresować? Nigdy nie używałam Używałam, ale przestałam Używam obecnie Brak odpowiedzi Heroina Marihuana Amfetamina Barbiturany Kokaina Inne Jak byś określiła swoją dietę? Zaznacz wszystkie opcje, które Cię dotyczą. Zbalansowana Wegańska Wegetariańska Dużo smażonego Specjalna dieta..... Inna. Objawy dotyczące oddawania moczu Czy doświadczasz któregoś z poniższych symptomów? Popuszczanie moczu podczas kichania, kaszlenia, śmiechu? Tak Nie Trudności w oddawaniu moczu? Tak Nie Częste infekcje pęcherza? Tak Nie Obecność krwi w moczu? Tak Nie Poczucie nieopróżnienia pęcherza po wizycie w toalecie? Tak Nie Potrzeba ponownego pójścia do toalety zaraz po wyjściu z niej? Tak Nie Poniższe pytania pomogą w diagnozie zespołu bolesnego pęcherza, który może być przyczyną bólu w okolicach miednicy Zakreśl odpowiedź, która najlepiej opisuje stan Twojego pęcherza i jego objawy Jak często w ciągu dnia odwiedzasz toaletę i aby oddać mocz? więcej 2. Jak często w ciągu nocy odwiedzasz toaletę i więcej aby oddać mocz? 3. Czy wstawanie w nocy aby oddać mocz Ci Nigdy Mało Umiarkowanie Bardzo przeszkadza? 4. Czy współżyjesz seksualnie? Tak Nie 5. Czy kiedykolwiek odczuwałaś ból podczas Nigdy Czasami Często Zawsze stosunków seksualnych? 6

7 6. Czy odczuwanie bólu podczas stosunku Nigdy Czasami Często Zawsze powoduje, że unikasz zbliżeń z partnerem? 7. Czy odczuwasz ból związany z pęcherzem Nigdy Czasami Często Zawsze lub miednicą (podbrzusze, wargi sromowe, pochwa, cewka moczowa, krocze)? 8. Czy po oddaniu moczu czujesz ponowne Nigdy Czasami Często Zawsze parcie na mocz? 9. Jeśli odczuwasz ból, to czy zwykle jest on Nigdy Słaby Umiarkowany Silny 10. Czy ból, który odczuwasz wpływa na Nigdy Rzadko Czasami Często Zawsze Twoje funkcjonowanie? 11. Jeśli czujesz parcie na mocz, to jest ono Słabe Umiarkowane Silne 12. Czy nagłe parcie na mocz wpływa na Nigdy Czasami Często Zawsze Twoją aktywność? 2000 C. Lowell Parsons, MD Reprinted with permission Szczawiany w analizie moczu: Nie wykryto.. Pozytywne Negatywne Sposoby radzenia sobie z sytuacją spowodowaną odczuwaniem bólu Z kim rozmawiasz na temat swoich dolegliwości bólowych? Małżonek/Partner Krewny Grupa wsparcia Osoba duchowna Lekarz/Pielęgniarka Przyjaciel Psycholog/Terapeuta Radzę sobie sama Jak Twój partner radzi sobie z Twoim problemem bólowym? Nie zauważa, kiedy mnie boli Opiekuje się mną Nie dotyczy mnie ta kwestia Zaprzecza problemowi Czuje się bezsilny Stara się odwrócić moją uwagę od bólu Złości się Co pomaga Ci ukoić ból? Medytacja Relaksacja Położenie się Muzyka Masaż Lód Wygrzanie się Gorąca kąpiel Leki przeciwbólowe Środki przeczyszczaj. Zastrzyki Elektrostymulacja Oddanie stolca Opróżnienie pęcherza Nic Coś innego. Co wzmaga Twoje odczuwanie bólu? Stosunek seksualny Orgazm Stres Zjedzenie posiłku Oddanie stolca Pełny pęcherz Oddawanie moczu Stanie Chodzenie Ćwiczenia Pora dnia Pogoda Przylegające ubranie Kaszel/kichanie Nic nie wzmaga odczuwanego bólu Coś innego. 7

8 Wywiad dotyczący przemocy fizycznej i seksualnej Czy kiedykolwiek doświadczyłaś przemocy psychicznej? Dotyczy także upokorzenia i obrażania Tak Nie Brak odpowiedzi Odpowiedz na poniższe pytania zarówno odnośnie okresu dzieciństwa jak i dorosłości: Okres dzieciństwa Do 13 r.ż. Okres dorosłości Powyżej 14 r.ż. 1a. Czy ktoś pokazywał Ci swoje narządy płciowe Tak Nie Tak Nie kiedy tego nie chciałaś? 1b. Czy ktoś chciał zastraszyć się Cię, żebyś Tak Nie Tak Nie uprawiała z nim seks kiedy tego nie chciałaś? 1c. Czy ktoś dotykał Twoich narządów płciowych Tak Nie Tak Nie kiedy tego nie chciałaś? 1d. Czy ktoś zmuszał Cię, żebyś dotykała jego Tak Nie Tak Nie narządów płciowych kiedy tego nie chciałaś? 1e. Czy ktoś zmusił Cię do uprawiania seksu kiedy Tak Nie Tak Nie tego nie chciałaś? 1f. Czy miałaś jakieś niechciane sytuacje seksualne, które nie zostały tu wymienione? Jakie?. Tak Nie Tak Nie 2. Czy jak byłaś dzieckiem (do 13 r.ż.) zdarzyło się, żeby dorosła osoba: a. Uderzyła, kopnęła albo pobiła Cię Nigdy Rzadko Czasami Często b. Spowodowała poważne zagrożenie dla Twojego życia Nigdy Rzadko Czasami Często 3. Czy obecnie, kiedy jesteś dorosła, zdarzyło się, żeby druga dorosła osoba: a. Uderzyła, kopnęła albo pobiła Cię Nigdy Rzadko Czasami Często b. Spowodowała poważne zagrożenie dla Twojego życia? Nigdy Rzadko Czasami Często Leserman, J, Drossman D, Li Z. The reliability and validity of a sexual and physical abuse history questionnaire in female patients with gastrointestinal disorders. Behavioral Medicine 1995;21: Pytania o ból związany z żylakami miednicy (zespół przekrwienia miednicy) Czy ból miednicy zwiększa się albo wydłuża po aktywności fizycznej? Tak Nie Czy ból miednicy zmniejsza się, kiedy się położysz? Tak Nie Czy odczuwasz ból głęboko w pochwie lub miednicy podczas seksu? Tak Nie Czy odczuwasz rwący ból po seksie? Tak Nie Czy odczuwasz ból miednicy raz po jednej stronie raz po drugiej? Tak Nie Czy masz nagłe epizody bólu, który potem przechodzi? Tak Nie 8