tel
|
|
- Daria Kozak
- 10 miesięcy temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ANKIETA DIETETYCZNA. imię i nazwisko adres telefon data urodzenia wzrost waga Czy jesteś w ciąży? W którym miesiącu?... Czy masz rozrusznik serca? Czy posiadasz implanty? Jeśli tak to jakie? Ile chciał(a) byś ważyć?.. Czego oczekujesz po wizycie u dietetyka? Jakie cele chcesz osiągnąć dzięki pracy z dietetykiem?.
2 Jak bardzo aktywna(y) jesteś w ciągu dnia? (aktywność poza sportowa) Praca biurowa (mała aktywność) Lekka praca fizyczna (średnia aktywność) Ciężka praca fizyczna (duża aktywność) Czy korzystać z dodatkowych form aktywności fizycznej? Jeśli tak określ rodzaj aktywności, ilość i czas jej wykonywania (np. bieganie, 3 razy w tygodniu po 1 godzinie) Czy posiadasz zdiagnozowaną chorobę wymagającą specjalistycznego żywienia? Wymień jaką..... Czy masz alergie? Wymień na co jesteś uczulony Czy jesteś po lub w trakcie terapii hormonalnej? Opisz rodzaj i czas kuracji....
3 Czy cierpisz na nadciśnienie? Czy byłaś(łeś) już kiedyś u dietetyka? Czy odchudzałaś(łeś) się na własną rękę? Jakie diety stosowałaś(łeś)?. Ile udało Ci się zrzucić kilogramów?... Czy miałaś(łeś) efekt yo-yo? Do jakiej masy ciała wróciłaś(łeś)?. O której godzinie się budzisz? O której godzinie zjadasz pierwszy posiłek? Na którą godzinę chodzisz do pracy? Ile godzin w ciągu dnia pracujesz? O której godzinie kończysz pracę? O której godzinie wracasz z pracy do domu? O której godzinie zjadasz ostatni posiłek? O której godzinie kładziesz się spać? Ile godzin spisz? Ile posiłków w ciągu dnia jadasz? <
4 Czy jadasz o stały porach? O jakich oraz jakie posiłki? Czy podjadasz między posiłkami? Co?. Czy pijasz kawę? Jak często w ciągu dnia oraz w jakich ilościach (np. 3 razy dziennie 1 kubek).. Czy pijesz wodę mineralną? W jakich ilościach w ciągu dnia? Jakie inne napoje spożywasz w ciągu dnia oraz w jakich ilościach?. Ile razy spożywasz te produkty w ciągu dnia: Owoce?.. Warzywa?. Pieczywo?. Mięso?. Ryby?. Nabiał?. Słodycze?.
5 Które techniki sporządzania potraw stosujesz najczęściej? (zaznacz 3) Smażenie Duszenie Pieczenie Gotowanie Grillowanie Odgrzewanie w kuchence mikrofalowej Gotowanie na parze Czy używasz cukru do słodzenia?, nie słodzę, słodzę czymś innym Czym?.. Co słodzisz?. Ile w sumie wypijasz dziennie płynów?. Czy ktoś w Twojej rodzinie chorowała na? Cukrzycę typu I Nadczynność tarczycy Nadciśnienie Hashimoto Choroby nerek Cukrzycę typu II doczynność tarczycy Miażdżycę PCOS Choroby wątroby Jakie?... Jakie? Celiakie/nietolerancje glutenu Choroby reumatoidalne nietolerancje pokarmowe choroby Jakie?... Jakie?
6 Czy cierpisz na jakieś choroby? Czy przyjmujesz jakieś leki? Czy przyjmujesz jakieś preparaty witaminowe? Czy przyjmujesz jakieś inne suplementy? Czy jesteś pod stałą opieką lekarza specjalisty? Jakiego?..
7 Czy leczysz się u psychologa? Czy cierpisz na? Nerwicę Depresję Zaburzenia odżywiania Anoreksja Bulimia Kompulsywne objadanie się Jakie?.... Czy zdarzyło Ci się wywoływać wymioty? Czy zdarzało Ci się głodzić? Czy masz wrażenie że Twoje życie kręci się wokół jedzenia? Czy uważasz że straciłaś(łeś) kontrolę nad spożywanym pokarmem? Czy uważasz, że jesteś za chuda(y)?
8 Czy uważasz, że jesteś za gruba(y)? Czy cierpisz na? Zgagę Bóle brzucha Wzdęcia Biegunki Zaparcia... Czy wypróżniasz się regularnie? Jak często?.. Czy dokuczają Ci? Bóle głowy Senność Zmęczenie Czy obserwujesz u siebie? Łamliwe paznokcie Problemy skórne Cienie pod oczami Słabe włosy Wysypki Jakie?....
9 Oświadczam, iż udzieliłem pełnej, zgodnej z prawdą informacji dotyczącej mojego stanu zdrowia oraz poinformowałem o wszystkich znanych mi chorobach i dolegliwościach zdrowotnych. Ponoszę odpowiedzialność za zatajenie tych informacji oraz możliwe skutki zdrowotne wprowadzenia w błąd osoby opracowującej leczenie dietetyczne.... Podpis pacjenta..... Miejscowość i data Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów funkcjonowania Centrum Dietoterapii NowoDietica Patrycja Nowobilska Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej, niezbędnych dla potrzeb realizacji postępowania dietetycznego zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm..... Podpis pacjenta..... Miejscowość i data Oświadczenie o wyrażeniu zgody na otrzymywanie informacji handlowej i marketingowej Wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez Centrum Dietoterapii NowoDietica Patrycja Nowobilska za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres informacji handlowych i marketingowych dotyczących usług i produktów, które oferuje gabinet oraz usług i produktów partnerów i podmiotów współpracujących z tymże gabinetem..... Podpis pacjenta..... Miejscowość i data
www.dietetyk-krakow.pl www.dietetykaprzykawie.blogspot.com I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie
Data: Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Uzupełnia pacjent Telefon: Adres e-mail: Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Uzupełnia dietetyk/ asystent dietetyka I.STAN ZDROWIA 1. Czy przyjmuje Pani/ Pan jakiekolwiek
psychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal:
Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo i dokładność przeprowadzanych pomiarów, a także dostosowanie jak najlepszego indywidualnego
psychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT:
UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo
WYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko.
Imię i nazwisko Telefon i adres email Adres zamieszkania (dane do faktury) Data urodzenia Skąd dowiedziałeś się o Mission Nutrition? WYWIAD ŻYWIENIOWY Godziny wygodne do kontaktu telefonicznego: Czy byłaś/łeś
Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?
Imię i nazwisko: Pytania podstawowe 1. Jaki jest Twój adres email? 2. Ile masz lat? 3. Jaka jest Twoja płeć? Kobieta Mężczyzna 4. Ile ważysz? 5. Ile masz wzrostu? 6. Jak określisz swój archetyp? Uczeń/student
ANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu
ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia Masa ciała Wzrost.
KWESTIONARIUSZ PACJENTA
IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której
Be Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch
FORMULARZ WYWIADU ŻYWIENIOWEGO Bardzo proszę o rzetelne wypełnienie poniższego formularza. Pozyskane informacje posłużą mi do ułożenia planu dietetycznego dopasowanego do Twoich preferencji żywieniowych,
ANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy
ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy
ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park
ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania
Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna
Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić. IMIĘ I NAZWISKO:... 1. Data wypełniania formularza - 2. Płeć A. kobieta B. mężczyzna 3. Wiek - 4. Wzrost - Aktualna masa ciała
... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:
DANE OSOBOWE........................ data*.................................................. Imię i nazwisko: *............................................... Telefon: *..................................................
Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód
PURE DIET Joanna Flis Os. Wichrowe Wzgórze 33C 61-699 Poznań tel. 511 02 99 44 Imię i nazwisko Rok urodzenia Nr telefonu E-mail Dane kontaktowe Grupa krwi Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód
Czy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?...
Czy były stosowane suplementy? Jakie?...... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?.... Jak ocenisz poziom swojego apetytu? bardzo niski / niski / optymalny / wysoki / bardzo wysoki Nowosada
ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres
ANKIETA 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres email: Jak wygląda Twoja praca? siedząca przy komputerze zmianowa stojąca w samochodzie inna (jaka): Jeśli nie pracujesz opisz
FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ
Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:
ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych przez SportFun
NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA Data urodzenia dziecka MIEJSCE i TERMIN turnusu TELEFON do rodzica/opiekuna ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych
Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?
Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny
KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA
KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA Data Imię i nazwisko e-mail Data urodzenia Wzrost (cm) Obecna masa ciała (kg) Docelowa masa ciała (kg) Obwód pasa (cm) Obwód bioder (cm) Aktywność fizyczna: Czy uprawia
Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?
Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny Stan Zdrowia (Podkreślić właściwe)
Zakres oferowanych usług:
Zakres oferowanych usług: 1. Poradnictwo dietetyczne Porady dietetyczne obejmujące analizę dotychczasowego sposobu żywienia, pomiary antropometryczne, wskazówki i zalecenia żywieniowe. Dla osób zainteresowanych
ANKIETA przed wizytą u dietetyka
ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do przesłania
Ankieta przed 1 wizytą
Ankieta przed 1 wizytą Imię i nazwisko: Data urodzenia: Wiek: Wzrost: Waga: Tel. Kontaktowy: Wykonywany zawód: Email: Udostępniony przez Państwa adres email będzie służył jedynie do przesłania diety, kontaktu
KWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej
KWESTIONARIUSZ Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej Imię i nazwisko. Data urodzenia. Miejsce zamieszkania Waga... Wzrost...
Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,
Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o
... Dzienniczek Badań. Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010
... Dzienniczek Badań Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010 ... lekarz prowadzący imię nazwisko wiek adres MASA CIAŁ A Masę ciała można ocenić na podstawie wskaźnika BMI
DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY
DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY DZIENNICZEK KTÓRY TRAFIŁ DO PAŃSTWA RĄK BĘDZIE PODSTAWĄ DO OCENY CODZIENNEJ DIETY. BARDZO PROSZĘ O DOKŁADNE I RZETELNE WYPEŁNIENIE RUBRYK, GDYŻ TYLKO DZIĘKI TEMU BĘDĘ MOGŁA DOKŁADNIE
1 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 1: Czynniki HR)
Formularz kontaktu Klienta/Pacjenta oraz ankieta zdrowotna QDQ Quantum Diagnostic Questionnaire WAŻNE: Państwa samopoczucie to nasza sprawa. Wypełnienie niniejszego kwestionariusza i formularza zgłoszenia
Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz
Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Instrukcje: W celu oceny prawidłowości zastosowania przez Pana/Panią zaleceń żywieniowych z poprzedniej konsultacji, proszę opisać w poniższym
Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż
Jak dbać o swoją kondycję fizyczną, jak żyć i odżywiać się zdrowo? Sondaż Sprawozdanie z zadania numer 2 SP2 im. Marii Skłodowskiej Curie w Sobótce W dn. 5 listopada 2014 r. w kl. III VI (75 uczniów) przeprowadzono
ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE
ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE RACJONALNIE = ZDROWO Zdrowa dieta jest jednym z najważniejszych elementów umożliwiających optymalny wzrost, rozwój i zdrowie. Ma przez to wpływ na fizyczną i umysłową
Wywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty:
Wywiad dietetyczny Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty: - występujące jednostki chorobowe/ inne dolegliwości: -
Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący
Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy Przez żołądek do zdrowego serca kwestionariusz kwalifikujący I. Informacje ogólne Imię i nazwisko: Telefon: Email: Data urodzenia: Płeć:
Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny
Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Instrukcje: Proszę opisać w poniższym kwestionariuszu Pana/Pani przeciętną dietę. Proszę opisać 2 przykładowe dni tygodnia
Poradnik pacjenta przed wizytą
Poradnik pacjenta przed wizytą 1 Analiza składu ciała Podczas pierwszego oraz kolejnych spotkań będziemy dokonywali pomiaru składu i masy ciała na profesjonalnym sprzęcie pomiarowym firmy Tanita. Pomiar
Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016
KARTA zgłoszenia dziecka do grupy Maluszkowo TO TU w Cieszynie Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016 I. DANE PERSONALNE DZIECKA Imię (imiona) i nazwisko dziecka...
KWESTIONARIUSZ: DANE PODSTAWOWE TWÓJ DZIEŃ
KWESTIONARIUSZ: DANE PODSTAWOWE IMIĘ NAZWISKO E-MAIL TELEFON WIEK WAGA WZROST OBWODY: 1. Klatka piersiowa 2. Talia 3. Brzuch na wysokości pępka 4. Biodra w najszerszym miejscu 5. Udo 6. Łydka Jaka jest
ANKIETA Przed wizytą u dietetyka
ANKIETA 1 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: ANKIETA Przed wizytą u dietetyka Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do
Anoreksja i bulimia. Mgr Adrianna Skaza. Zadanie finansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata
Anoreksja i bulimia Mgr Adrianna Skaza Anorexia nervosa Jadłowstręt psychiczny kryteria: Odmowa utrzymywania prawidłowej masy ciała Obawa przed przyrostem masy ciała pomimo niedostatecznej wagi Przeżywanie
Talerz zdrowia skuteczne
Talerz zdrowia skuteczne narzędzie zdrowego odżywiania PSSE Chełm Kierownik Sekcji OZiPZ Alicja Bork PRAWIDŁOWE ŻYWIENIE Gwarancją właściwego rozwoju fizycznego, sprawności umysłu oraz dobrego zdrowia
pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności 2% 1
Zdrowy styl życia Strona 1 1. Jaką najważniejszą rolę pełni odżywianie? pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności
III ADAPTACJA DZIECKA DO NOWEGO ŚRODOWISKA
KARTA zgłoszenia dziecka do Niepublicznego Przedszkola Twórczego TO TU w Zebrzydowicach Prosimy o przyjęcie naszego dziecka do grupy przedszkolnej na rok szkolny 2015/2016. I DANE PERSONALNE DZIECKA Imię
ANKIETA przed wizytą u dietetyka
ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: PESEL: 3. Miejsce zamieszkania (miejscowość): 4. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany adresu
ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE
ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE SZKOLNYM Opracowała: Iwona Konowalska Prawidłowe żywienie powinno stanowić bardzo istotny element promocji zdrowia. Tworząc szkolne programy prozdrowotne należy koncentrować
Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...
Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie)
Sierakowice, dn. (proszę wypełnić pismem drukowanym)* WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) - - 20... Prosimy o wypełnienie
ŻYWIENIE MA ZNACZENIE. Opracowanie prezentacji: Agnieszka Danielewicz, dietetyk, edukator społeczny w cukrzycy
ŻYWIENIE MA ZNACZENIE Opracowanie prezentacji: Agnieszka Danielewicz, dietetyk, edukator społeczny w cukrzycy Oczekiwania wobec Młodych Wyniki w nauce Osiągnięcia w sporcie Przebojowość Pewność siebie
PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW
PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW Młody organizm, aby mógł prawidłowo się rozwijać potrzebuje wielu różnorodnych składników odżywczych, które powinny być nieodłączną częścią diety każdego dojrzewającego
ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka
ANKIETA dla dziecka przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia: PESEL: 3. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego: 4. Miejsce zamieszkania (miejscowość): 5. Tel kontaktowy:
10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA
10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA 10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Należy spożywać produkty z różnych grup żywności (dbać o urozmaicenie posiłków) Kontroluj masę ciała (dbaj o zachowanie
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU
Data.... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU Dziecko będzie uczęszczało do Żłobka od dnia... Dziecko będzie uczęszczało w godzinach od... do... 1. DANE DZIECKA
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA A KU KU
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA A KU KU 1. Dane identyfikacyjne dziecka: Imię i nazwisko. Data i miejsce urodzenia Pesel... Adres zameldowania... Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż
KARTA UCZESTNIKA PROGRAMU. Jakość narodzin Jakość życia. Załącznik nr 3 INDYWIDUALNE PORADY SPECJALISTÓW L.P. DATA PORADA
Załącznik nr 3 Wsparcie udzielone przez Islandię, Lichtenstein, Norwegię poprzez dofinansowanie ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego
POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m
1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz. Czas potrzebny do wypełnia to ok 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypeł formularza. Wypełniony
REGULAMIN Zestawu Program kompleksowej opieki - Nadwaga i otyłość u dzieci. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :...
REGULAMIN Zestawu Program kompleksowej opieki - Nadwaga i otyłość u dzieci DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Projekt ZMIANA
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Projekt ZMIANA 1. Imię i nazwisko 2. Adres do korespondencji 3. E- mail 4. Telefon 5. Data urodzenia 6. Waga w kg 7. Wymiary w cm: *talia *biodra *udo (środek) *biceps (środek)
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?
PROGRAM STAŻU SZKOLENIOWEGO DLA NAUCZYCIELI W ZAWODZIE DIETETYK
PROGRAM STAŻU SZKOLENIOWEGO DLA NAUCZYCIELI W ZAWODZIE DIETETYK Symbol cyfrowy 321 [11] Spis treści Wprowadzenie I. Założenia programowo-organizacyjne stażu. 1. Charakterystyka zawodu - DIETETYK. 2. Organizacja
ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży
ANKIETA przed wizytą u dietetyka dieta w ciąży 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: Grupa krwi: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO Zapisy trwają cały rok, w miarę wolnych miejsc. www.przedszkole-kot.pl e-mail : gliwice@przedszkole-kot.pl Proszę o przyjęcie dziecka. Do Przedszkola
ANKIETA OSOBOWA PACJENTA
ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:
Cennik pojedynczych usług 100 zł 100 zł 100 zł 120 zł
Konsultacja Kontrola Terapia Dieta Cennik pojedynczych usług 120 zł PAKIET DIETETYCZNY PODSTAWOWY CENA W PAKIECIE 190 zł Dla osób zdrowych i chorych* czyli borykających się z problemem nadwagi, otyłości
Utrata masy ciała? Zmniejszony apetyt? Niechęć do jedzenia? Problemy z połykaniem? lub/i gryzieniem? Utrata sił? ZDR WY APETYT NA ŻYCIE
PROBLEM? ROZWIĄZA: Utrata masy ciała? Zmniejszony apetyt? Niechęć do jedzenia? Problemy z połykaniem? lub/i gryzieniem? Utrata sił? Dla kogo niezbędny jest Dzieci powyżej 1. roku życia Wymagające kompletnej
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W BORZĘCINIE DUśYM
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W BORZĘCINIE DUśYM UWAGI: PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka Miejsce pracy poświadczają zakłady pracy lub
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA MISIO BAZIK
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA MISIO BAZIK I. DANE DZIECKA Imię i nazwisko:... urodzenia:... Miejsce urodzenia:... PESEL dziecka:... Adres zamieszkania:... Obywatelstwo:... II. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
zdrowia Zaangażuj się
Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się Niniejszy projekt jest finansowany przez Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się www.oha.com 1. Zainteresuj się ochroną swojego zdrowia. Jeśli masz pytania lub wątpliwości
Załącznik nr 9 Ankieta dla uczestników projektu w ramach Poddziałania
Załącznik nr 9 Ankieta dla uczestników projektu w ramach Poddziałania 8.6.2. Dane osobowe IMIONA: NAZWISKO: DATA URODZENIA PESEL: SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO: Uwaga grupa docelowa to osoby pracujące narażone
ANKIETA KWALIFIKACYJNA Centrum Opieki Wyręczającej dla Przewlekle i Nieuleczalnie Chorych Dzieci im. Hanny Chrzanowskiej w Krakowie
ANKIETA KWALIFIKACYJNA Centrum Opieki Wyręczającej dla Przewlekle i Nieuleczalnie Chorych Dzieci im. Hanny Chrzanowskiej w Krakowie Wypełnioną ankietę wraz z załącznikami prosimy przesyłać: - e-mail: centrum@mhd.org.pl,
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA MALUCHA (imię i nazwisko dziecka)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW I. Dane dziecka W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA MALUCHA 1.... (imię i nazwisko dziecka) 2.... (data i miejsce urodzenia) 3.... (adres zamieszkania
Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl
WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA od dnia.2015 (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane do organizacji
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20...
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20... Zespół Szkolno-Przedszkolny w Murzynowie Leśnym Przedszkole w Murzynówku tel. 61 285 14 60 Murzynówko 3 63-023 Sulęcinek Potwierdzam wolę
Zajęcia żywieniowe Wymagania podstawowe Zajęcia żywieniowe Wymagania ponadpodstawowe
Wymagania podstawowe Wymagania ponadpodstawowe Zajęcia żywieniowe Wymagania podstawowe Zajęcia żywieniowe Wymagania ponadpodstawowe Uczeń: wymienia zasady bezpieczeństwa obowiązujące podczas zajęć żywieniowych
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Żłobka Mali odkrywcy
Data złożenia wniosku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Żłobka Mali odkrywcy (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane
ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LEŚNA KRAINA W CISIU ZAGRUDZIU ROK SZKOLNY
Niepubliczne Przedszkole LEŚNA KRAINA Cisie Zagrudzie 08 0 Kotuń woj. Mazowieckie tel. 0 00 ; 786 96 e-mail: przedszkole-lesnakraina@wp.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LEŚNA KRAINA
Ilość posiłków w ciągu dnia: Odstępy między posiłkami:
Co znaczy ZDROWO SIĘ ODŻYWIAĆ? Ilość posiłków w ciągu dnia: 4-5 Odstępy między posiłkami: regularne, co 3,5-4h ŚNIADANIE : max.2h od momentu wstania KOLACJA : min.3h przed snem Co znaczy ZDROWO SIĘ ODŻYWIAĆ?
Warszawa, sierpień 2014 ISSN 2353-5822 NR 113/2014 DIETY POLAKÓW
Warszawa, sierpień 2014 ISSN 2353-5822 NR 113/2014 DIETY POLAKÓW Znak jakości przyznany przez Organizację Firm Badania Opinii i Rynku 14 stycznia 2014 roku Fundacja Centrum Badania Opinii Społecznej ul.
DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.
DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES
Ankieta Połykanie i gryzienie a stan funkcjonalny w rdzeniowym zaniku mięśni. Data urodzenia.. Telefon.. Mail. Liczba kopii genu SMN2..
Szanowni Państwo, Po raz kolejny zwracam się do Państwa z prośbą o wypełnienie ankiety. Tym razem zawiera ona pytania dotyczące połykania, gryzienia, oddychania i mówienia. Funkcje te w znacznym stopniu
2011-03-17. Woda. Rola wody. Jestem tym co piję-dlaczego woda jest niezbędna dla zdrowia?
Jestem tym co piję-dlaczego woda jest niezbędna dla zdrowia? A. Jarosz Woda głównym składnikiem ciała i podstawowym składnikiem pożywienia stanowi 50 80 %masy ciała zasoby wodne organizmu muszą być stale
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo
Podróże Zdrowie. Zdrowie - Nagły wypadek. Zdrowie - U lekarza. Muszę iść do szpitala. Prośba o zabranie do szpitala. Źle się czuję.
- Nagły wypadek polski Muszę iść do szpitala. Prośba o zabranie do szpitala koreański Źle się czuję. Proszę natychmiast wezwać lekarza! Prośba o szybkie zorganizowanie opieki lekarskiej Pomocy! Wezwanie
MAGDALENA KRZYSZKA studentka WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI ZDROWY STYL ŻYCIA
MAGDALENA KRZYSZKA studentka WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI ZDROWY STYL ŻYCIA Na czym polega zdrowy styl życia? ZDROWY STYL ŻYCIA Prawidłowe odżywianie Aktywność
Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia
Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania
Niedoczynność tarczycy typu Hashimoto jako współistniejąca choroba autoimmunizacyjna
Niedoczynność tarczycy typu Hashimoto jako współistniejąca choroba autoimmunizacyjna Choroby autoimmunizacyjne grupa chorób, w których układ odpornościowy organizmu niszczy własne komórki lub tkanki jest
Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;
Rola warzyw i owoców w diecie dzieci i młodzieży, czyli jak powinny jeść nasze dzieci.
Rola warzyw i owoców w diecie dzieci i młodzieży, czyli jak powinny jeść nasze dzieci. Alicja Kalińska Najczęstsze problemy w żywieniu dzieci Eksperci potwierdzają, że dieta dzieci w wieku szkolnym nie
ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie.
ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie. Imię i nazwisko Zdiagnozowane schorzenia lub dolegliwości.. 1. Od jakiego czasu
Woda najlepiej gasi pragnienie
Woda najlepiej gasi pragnienie dr inż. Agnieszka Sulich Centrum Komunikacji Społecznej Zawartość wody w ciele zależy od: Wieku Płci Budowy ciała http://www.alvogenors.com/whatisdehydration 90 % 75 % 70
Anoreksja i bulimia psychiczna epidemią XXI wieku.
Anoreksja i bulimia psychiczna epidemią XXI wieku. mgr inż. Aleksandra Czarnewicz-Kamińska ola@ladydieta.pl Katedra Żywienia Człowieka Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji SGGW, Warszawa 14.05.2008
Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum
Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum Autor: mgr Beata Draczko Temat lekcji: Wiem, co jem. Zasady racjonalnego odżywiania się człowieka. Cel ogólny: - zapoznanie uczniów z zasadami racjonalnego
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, Biały Dunajec)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, 34-425 Biały Dunajec) TERMIN ZIMOWISKA 17.02. -26.02 2017r. Część A. Wypełnia rodzic
Żywienie pacjenta w opiece paliatywnej przeciwdziałanie zaparciom
VI WARSZTATY SZKOLENIOWE 29 maja 2015 Żywienie pacjenta w opiece paliatywnej przeciwdziałanie zaparciom Agata Zając Zaspakajanie głodu należy do podstawowych potrzeb człowieka. Jedzenie jest jednak ważne
PODANIE. Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/
PODANIE Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/ do Niepublicznej Szkoły Podstawowej Specjalnej w roku szkolnym 20../20 od dnia.. do klasy I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka
FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE
NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW
Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie
Ankieta osobowa. Kandydatki na opiekunkę osoby starszej lub zależnej. Firma Berlin Agencja Pracy Tymczasowej. Imię i nazwisko: Data urodzenia:
Ankieta osobowa Kandydatki na opiekunkę osoby starszej lub zależnej Firma Berlin Agencja Pracy Tymczasowej Imię i nazwisko: Data urodzenia: Stan cywilny: Wzrost i waga: Wykształcenie: Prawo jazdy kat.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA PRZEDSZKOLAKA (imię i nazwisko dziecka)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW I. Dane dziecka W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA PRZEDSZKOLAKA 1.... (imię i nazwisko dziecka) 2.... (data i miejsce urodzenia) 3.... (adres