SCOPA-AUT. 1. Czy w ostatnim miesiącu miał Pan/miała Pani trudności z połykaniem lub zdarzyło się Panu/Pani zadławić?

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "SCOPA-AUT. 1. Czy w ostatnim miesiącu miał Pan/miała Pani trudności z połykaniem lub zdarzyło się Panu/Pani zadławić?"

Łucja Michalik
5 lat temu
Przeglądów:

1 SCOPA-AUT Za pomocą tego kwestionariusza chcielibyśmy dowiedzieć się, w jakim zakresie, w ostatnim miesiącu, doświadczył/a Pan/Pani problemów z różnymi funkcjami organizmu, na przykład trudności z oddawam moczu lub nadmiernego pocenia się. Proszę odpowiedzieć na pytania, umieszczając krzyżyk w polu, które najlepiej odzwierciedla Pana/Pani sytuację. Jeżeli chce Pan/Pani zmienić odpowiedź, proszę wypełnić pole przy błędnej odpowiedzi i zaznaczyć krzyżykiem właściwe. Jeśli w ostatnim miesiącu stosował/a Pan/Pani lek w związku z jednym lub więcej ze wskazanych problemów, pyta dotyczy Pana/Pani samopoczucia podczas przyjmowania tego leku. Informacje o stosowaniu leku można odnotować na ostatj stro. 1. Czy w ostatnim miesiącu miał Pan/miała Pani trudności z połykam lub zdarzyło się Panu/Pani zadławić? 2. Czy w ostatnim miesiącu ciekła Panu/Pani ślina z ust? 3. Czy w ostatnim miesiącu jedze stawało Panu/Pani w gardle? 4. Czy w ostatnim miesiącu podczas posiłku miał Pan/miała Pani kiedykolwiek wraże, że bardzo szybko się Pan/Pani najada? 5. Zaparcie to zator jelit; stan, w którym wypróż następuje dwa razy w tygodniu lub rzadziej. Czy w ostatnim miesiącu miał Pan/miała Pani problemy z zaparciem? 6. Czy w ostatnim miesiącu oddawa stolca wymagało silnego parcia? 1

2 7. Czy w ostatnim miesiącu zdarzało się Panu/Pani mimowol oddać stolec? Pytania od 8 do 13 dotyczą problemów z oddawam moczu. Jeżeli korzysta Pan/Pani z, proszę zaznaczyć krzyżykiem pole korzystam z. 8. Czy w ostatnim miesiącu miał Pan/miała Pani problemy z utrzymam moczu? korzystam z 9. Czy w ostatnim miesiącu zdarzało się Panu/Pani mimowol oddać mocz? korzystam z 10. Czy w ostatnim miesiącu miał Pan/miała Pani poczucie, że po oddaniu moczu Pana/Pani pęcherz jest do końca pusty? korzystam z 11. Czy w ostatnim miesiącu strumień moczu u Pana/Pani był słaby? korzystam z 12. Czy w ostatnim miesiącu musiał Pan/musiała Pani ponow oddać mocz w ciągu dwóch godzin od poprzedgo razu? korzystam z 13. Czy w ostatnim miesiącu musiał Pan/musiała Pani oddać mocz w nocy? korzystam z 2

3 14. Czy w ostatnim miesiącu podczas wstawania miał Pan/miała Pani zawroty głowy, trudności z prawidłowym widzem lub jasnym myślem? 15. Czy w ostatnim miesiącu miał Pan/miała Pani przez pewien czas zawroty głowy po wstaniu? 16. Czy zemdlał Pan/zemdlała Pani w ciągu ostatnich sześciu miesięcy? 17. Czy w ostatnim miesiącu pocił się Pan/pociła się Pani nadmier w ciągu dnia? 18. Czy w ostatnim miesiącu pocił się Pan/pociła się Pani nadmier w ciągu nocy? 19. Czy w ostatnim miesiącu Pana/Pani oczy były nadwrażliwe na jasne światło? 20. Jak często w ostatnim miesiącu miał Pan/miała Pani problem z tolerancją zimna? 21. Jak często w ostatnim miesiącu miał Pan/miała Pani problem z tolerancją ciepła? 3

4 Kolejne pytania dotyczą życia intymnego. Zdajemy sobie sprawę, że życie intymne to bardzo prywatna sprawa, jednak prosimy o udziele odpowiedzi na te pytania. W przypadku pytań dotyczących aktywności seksualnej proszę uwzględnić każdą formę kontaktu seksualnego z partnerem/partnerką lub masturbację (samozaspokaja). Pytania zawierają dodatkową opcję odpowiedzi. Można zaznaczyć, że opisana sytuacja dotyczyła Pana/Pani w ostatnim miesiącu, poważ przykładowo był Pan aktywny/była Pani aktywna seksual. Pytania 22 i 23 są skierowane do mężczyzn, a pytania 24 i 25 do kobiet. Trzy poniższe pytania dotyczą wyłącz mężczyzn 22. Czy w ostatnim miesiącu cierpiał Pan na impotencję ( był Pan w sta osiągnąć lub utrzymać erekcji)? dotyczy 23. Jak często w ostatnim miesiącu był Pan w sta osiągnąć wytrysku? dotyczy 23.a Czy w ostatnim miesiącu przyjmował Pan leki na zaburzenia erekcji? (Jeżeli tak, jakie to były leki?) tak: Proszę przejść do pytania 26. Dwa poniższe pytania dotyczą wyłącz kobiet 24. Czy w ostatnim miesiącu podczas aktywności seksualnej Pani pochwa była zbyt sucha? dotyczy 25. Czy w ostatnim miesiącu miała Pani problemy z osiągnięciem orgazmu? dotyczy 4

5 Kolejne pytania dotyczą wszystkich Poniższe pytania dotyczą przyjmowania leków wydawanych na receptę oraz bez recepty. Jeżeli przyjmuje Pan/Pani lek, proszę podać rówż jego nazwę. 26. Czy w ostatnim miesiącu przyjmował Pan/przyjmowała Pani leki na: a. zaparcia? b. problemy z układem moczowym? c. problemy z ciśm krwi? d. inne objawy (związane z chorobą Parkinsona) Za zgodą autorów ten kwestionariusz jest dostępny bezpłat dla osób prowadzących badania w celach zarobkowych oraz zarobkowych. W przyszłości użytkownicy mogą zostać poproszeni o udostęp danych w celach związanych z testami psychometrycznymi. O stosowaniu tego kwestionariusza w badaniach należy poinformować osoby, które go opracowały. Wprowadza zmian w nijszym kwestionariuszu wymaga pisemnej zgody. W publikacjach proszę wykorzystać następujące odsie: Visser M, Marinus J, Stiggelbout AM, Van Hilten JJ. Assessment of autonomic dysfunction in Parkinson's disease: the SCOPA-AUT [Ocena zaburzeń ze strony układu autonomicznego w przebiegu choroby Parkinsona: SCOPA-AUT]. Mov Disord 2004;19: Aby uzyskać więcej informacji, prosimy o kontakt z dr. J. Marinusem, Leiden University Medical Center, Department of Neurology (K5Q), P.O. Box 9600, NL-2300 RC Leiden ( scopa@lumc.nl). 5 Zweryfikowane przez:

Podobne dokumenty

- ankieta dla mężczyzn-

- ankieta dla mężczyzn- Ankieta ma charakter poufny i służy jedynie optymalnemu przygotowaniu programu terapeutycznego. Imię i nazwisko:... Adres e-mail:... Wiek:... Czego spodziewasz się po terapii? Jakie są Twoje oczekiwania