Rozdział 36 Udar mózgu

Transkrypt

1 36. Udar mózgu 36. Udar mózgu 245 Rozdział 36 Udar mózgu Istotne informacje Szybka ocena pacjentów z ostrym udarem mózgu, z wykorzystaniem TK głowy bez kontrastu, jest decydująca w różnicowaniu udarów krwotocznego i niedokrwiennego oraz w identyfikacji pacjentów, którzy mogą być kandydatami do dożylnej trombolizy (w ciągu 3 godz. od wystąpienia objawów). Rezonans magnetyczny (MR) z obrazowaniem zależnym od dyfuzji (DWI) jest bardziej czuły niż TK głowy bez kontrastu (~ 97%) w wykrywaniu udarów niedokrwiennych. Zarówno TK głowy bez kontrastu, jak i MR trafnie różnicują udary krwotoczny i niedokrwienny, ale MR dostarcza większej liczby informacji na temat mikrokrwawień. TK bez kontrastu pozostaje na oddziale ratunkowym standardowym badaniem obrazowym mózgu we wstępnej ocenie pacjentów z objawami udaru mózgu. Jednak MR może zyskać przewagę, jeśli stanie się powszechniej dostępny. Podstawy Udar stanowi trzecią najczęstszą przyczynę zgonów w Stanach Zjednoczonych i istotną przyczynę niepełnosprawności. Szybkie badania kliniczne i radiologiczne w przypadkach ostrego udaru mózgu, w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów, są decydujące w ocenie pacjentów, którzy są potencjalnymi kandydatami do dożylnej i dotętniczej trombolizy tkankowym aktywatorem plazminogenu (tpa). W ostrym udarze niedokrwiennym główną przyczyną jest ostre zamknięcie naczynia (ryc. 36.1). Ale 15% udarów to udary krwotoczne (ryc. 36.2). Pacjenci z udarem krwotocznym nie uzyskują korzyści ze stosowania trombolizy, a może ona nawet pogorszyć krwawienie, prowadząc do śmierci. Obecnie dożylna tromboliza jest leczeniem z wyboru pacjentów, którzy mają zmiany niedokrwienne obejmujące więcej niż jedną trzecią obszaru unaczynienia środkowej tętnicy mózgu, są bez objawów krwawienia śródczaszkowego w ciągu 3 godzin od początku objawów i nie mają innych

2 246 Część 7. Neurologia (a) (b) Ryc TK głowy bez kontrastu prezentująca udar niedokrwienny w obszarze unaczynienia lewej tylnej tętnicy mózgu (a), co zostało potwierdzone w badaniu rezonansu magnetycznego (b). Ryc TK głowy bez kontrastu prezentująca krwawienie w prawej półkuli móżdżku. przeciwwskazań do stosowania tpa. Zazwyczaj TK głowy bez kontrastu jest pierwszym badaniem obrazowym w ostrym udarze w warunkach SOR. Wykorzystując TK głowy bez kontrastu, możemy różnicować udar krwotoczny i niedokrwienny, a także wykluczyć inne potencjalne przyczyny zmian neurologicznych. Multimodalny MR z możliwością DWI jest jedną z bardziej zaawansowanych technik obrazowych, które są często wykonywane po TK, ponieważ uznaje się je za bardziej trafne diagnostycznie w odniesieniu do udaru.

3 36. Udar mózgu 247 Główne obawy kliniczne zastosowania MR z DWI jako pojedynczego badania dotyczą: (i) jego ograniczonych możliwości wykrywania krwawień śródczaszkowych w warunkach ostrego udaru, (ii) gorszego dostępu klinicznego w przypadku pacjentów niestabilnych klinicznie, (iii) dłuższego czasu trwania badania i (iv) gorszej dostępności do szybkiego MR. Pytanie kliniczne Jaka jest czułość metod diagnostycznych (TK głowy i MR) w ostrym urazie i czy zastosowanie MR powoduje przeoczenie ostrych krwotoków śródczaszkowych? Niedawno opublikowano przegląd prac porównujących TK głowy bez kontrastu i MR z DWI u pacjentów z ostrym udarem, którego celem była ocena czułości i specyficzności metod [1]. Autorzy włączyli prace, w których TK głowy i MR zostały wykonane w ciągu 6 7 godzin od pojawienia się objawów klinicznych. W sumie osiem prac spełniało kryteria włączenia. Największe analizowane przez tych autorów badanie było retrospektywną oceną dokumentacji 733 pacjentów SOR z objawami ostrego udaru [2]. Kryterium włączenia było wykonanie badania obrazowego w ciągu 6 godzin od przyjęcia na SOR. Wykluczeni zostali pacjenci, u których zdiagnozowano przemijające ataki niedokrwienne (transient ischemic attack TIA) i ustąpienie objawów. Spośród 691 pacjentów u 509 wykonano TK głowy bez kontrastu, a u 12 MR z DWI. Złotym standardem było rozpoznanie udaru na karcie wypisowej. W badaniu uzyskano czułość 40% w przypadku TK głowy bez kontrastu i czułość 97% dotyczącą MR z DWI. Specyficzność obu metod wyniosła 92%. Dodatnia wartość predykcyjna (PPV) wyniosła 96% zarówno dla TK głowy, jak i MR z DWI. Ujemna wartość predykcyjna (NPV) wyniosła 23% i 77% odpowiednio dla TK głowy i MR z DWI. Badanie było ograniczone ze względu na swoją retrospektywną naturę i potencjalne wypaczenia w selekcji, którzy pacjenci zostali poddani obu badaniom. Autorzy dokonali przeglądu siedmiu mniejszych badań (próbki obejmowały przedział pacjentów), większość z istotnymi niespójnościami metodologicznymi, obejmującymi opóźnienie między wykonaniem TK głowy a MR z DWI ze zróżnicowaniem kryteriów włączenia, zachowaniem złotego standardu i zasadę ślepej próby [3 9]. Następnie zebrano dane ze wszystkich ośmiu badań (mimo różnych kryteriów włączenia) w celu obliczenia czułości, specyficzności, wartości PPV i NPV w odniesieniu do każdej z metod. W przypadku MR z DWI czułość wyniosła 97% (95% CI: 94 98), specyficzność 100% (95% CI: ), PPV 100% (95% CI: ), a NPV 91% (95% CI: 75 98). Z kolei w przypadku TK czułość wyniosła 47% (95% CI: 43 52), specyficzność 93% (95% CI: 85 97), PPV 97% (95% CI: 94 99), a NPV 23% (95% CI: 19 28).

4 248 Część 7. Neurologia Inne bardziej współczesne prospektywne badanie porównywało MR z DWI z TK bez kontrastu na jednym SOR u pacjentów z podejrzeniem udaru [10]. Skany były oceniane niezależnie przez czterech różnych radiologów, którzy zostali zaślepieni odnośnie do informacji klinicznych. Spośród 356 pacjentów u 217 ustalono ostateczne rozpoznanie ostrego udaru. Rezonans magnetyczny wykrywał ostry udar (zarówno krwotoczny, jak i niedokrwienny) oraz przewlekłe krwawienie częściej niż TK (p < 0,0001, w odniesieniu do wszystkich porównań). Jednak wykrywalność ostrego krwawienia śródczaszkowego MR była podobna do TK. Badania MR i TK wykrywały ostry udar niedokrwienny odpowiednio u 164 z 356 pacjentów (46%, 95% CI: 41 51) i u 35 z 356 pacjentów (10%, 95% CI: 7 14). Przeprowadzono osobną analizę podgrupy pacjentów, u których badanie zostało wykonane w ciągu 3 godzin od początku wystąpienia objawów. W tej grupie MR i TK wykryły ostry udar niedokrwienny odpowiednio u 41 z 90 pacjentów (46%, 95% CI: 35 56) i u 6 z 90 pacjentów (7%, 95% CI: 3 14). Wykorzystując ostateczne rozpoznanie kliniczne jako złoty standard, autorzy wykazali czułość na poziomie: 83% (95% CI: 78 88) MR i 26% (95% CI: 20 32) TK. Autorzy uważali, że MR był lepszy niż TK, jeżeli chodzi o wykrywanie ostrego niedokrwienia. Nie było różnic w wykrywaniu ostrego i przewlekłego krwawienia. Stwierdzili, że MR powinien być preferowanym badaniem u pacjentów z podejrzeniem udaru. Kolejne badania potwierdziły, że MR z DWI jest tak czuły jak TK w wykrywaniu ostrego krwawienia śródczaszkowego. Niebach i wsp. przeprowadzili wieloośrodkowe badanie, aby ocenić trafność MR w wykrywaniu ostrego krwawienia śródczaszkowego u pacjentów z podejrzeniem udaru [11]. Porównywali obrazy MR od 62 pacjentów z krwawieniem śródczaszkowym i od 62 pacjentów bez krwawienia śródczaszkowego, z których wszyscy mieli wykonane badanie w ciągu 6 godzin od początku wystąpienia objawów, w odniesieniu do TK jako złotego standardu. Diagności doświadczeni w ocenie MR potrafili wykryć krwawienie śródczaszkowe we wszystkich przypadkach (100% czułość, 95% CI: ). Także Kidwell i wsp. porównywali w dwóch ośrodkach trafność MR i TK w wykrywaniu krwawienia śródczaszkowego u pacjentów w ciągu 6 godzin od początku wystąpienia ostrych ogniskowych objawów udaru [12]. Zgłaszający się pacjenci byli poddawani MR, a następnie TK bez kontrastu, a wyniki były oceniane przez czterech recenzentów z zachowaniem utajnienia. Autorzy przerwali badanie po rejestracji 200 pacjentów, ponieważ we wstępnej analizie stwierdzili, że MR wykrywa przypadki zmian krwotocznych niewykrywane przez TK. Badanie MR było pozytywne u 71 pacjentów z różnego typu krwawieniem, a TK tylko u 29 (p < 0,001). Nie było różnic w zdolności rozpoznawania ostrego krwotoku w TK i MR. Ostry krwotok został

5 36. Udar mózgu 249 stwierdzony u 25 pacjentów zarówno w TK, jak i w MR. Jednak u czterech pacjentów MR wykrył ostry krwotok, którego nie wykryła TK. U trzech pacjentów regiony, które w TK zostały określone jako obszary ostrego krwawienia, w badaniu MR zostały uznane za obszar krwawienia przewlekłego. Był tylko jeden pacjent, u którego krwawienie podpajęczynówkowe zostało stwierdzone w TK, ale już nie w MR. Przewlekłe krwawienie (mikrokrwawienie), które nie było widoczne w TK, zostało uwidocznione w MR u 49 pacjentów. Autorzy stwierdzili, że MR jest tak samo trafny jak TK w wykrywaniu ostrego krwawienia u pacjentów z ostrymi ogniskowymi objawami udaru, ale jest bardziej trafny niż TK w wykrywaniu przewlekłych krwawień śródczaszkowych. Komentarz W medycynie ratunkowej obecnie stosowanym standardem w przypadkach ostrego udaru jest TK głowy bez kontrastu, która stwierdza obecność krwawienia śródczaszkowego, wykrywa duże udary i potencjalnie wyklucza inne neurologiczne przyczyny wystąpienia objawów udarowych. Tomografia komputerowa głowy i ocena kliniczna stanowią standard, na podstawie którego podejmowana jest decyzja o zastosowaniu trombolizy. Ponieważ TK głowy ma ograniczoną czułość, tromboliza jest stosowana w przeszło jednej piątej przypadków, które tylko imitują udar. Dlatego w większości ośrodków po TK wykonuje się MR z DWI, który jest bardziej czuły w wykrywaniu ostrego udaru. Jednak jest to metoda o ograniczonej dostępności, wyższych kosztach, wymagająca więcej czasu do jej przeprowadzenia i większego udziału pacjenta. Ponadto MR z DWI jest bardziej czuły w porównaniu z TK w identyfikacji przypadków udaru o dużym obszarze, które znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka transformacji krwotocznej, a także jest bardziej czuły w wykrywaniu przewlekłych krwawień śródczaszkowych. Historycznie rzecz biorąc, głównym problemem, związanym ze stosowaniem wyłącznie MR z DWI w ostrym udarze, było to, że TK głowy jest bardziej czuła w wykrywaniu ostrego krwotoku śródczaszkowego. Jednak ostatnie badania wykorzystujące nowszą technologię MR zaprzeczyły tym informacjom. W przyszłości poprawa dostępu do MR może sprawić, że będzie to jedyne badanie potrzebne do oceny udaru na SOR. Piśmiennictwo 1. Davis, D.P., Robertson, T., Imbesi, S.G. (2006) Diffusion-weighted magnetic resonance imaging versus computed tomography in the diagnosis of acute ischemic stroke. Journal of Emergency Medicine 31:

6 250 Część 7. Neurologia 2. Mullins, M.E., Schaefer, P.W., Sorensen, A.G., et al. (2002) CT and conventional and diffusion-weighted MR imaging in acute stroke: study in 691 patients at presentation to the emergency department. Radiology 224: Fiebach, J., Jansen, O., Schellinger, P., et al. (2001) Comparison of CT with diffusion-weighted MRI in patients with hyperacute stroke. Neuroradiology 43: Fiebach, J.B., Schellinger, P.D., Jansen, O., et al. (2002) CT and diffusion-weighted MR imaging in randomized order. Stroke 33: Urbach, H., Flacke, S., Keller, E., et al. (2000) Detectability and detection rate of acute cerebral hemisphere infarcts on CT and diffusion-weighted MRI. Neuroradiology 42: Lansberg, M.G., Albers, G.W., Beaulieu, C., Marks, M.P. (2000) Comparison of diffusion-weighted MRI and CT in acute stroke. Neurology 54: Gonzales, R.G., Schaefer, P.W., Buonanno, F.S., et al. (1999) Diffusion-weighted MR imaging: diagnostic accuracy in patients imaged within 6 hours of stroke symptom onset. Radiology 210: Barber, P.A., Darby, D.G., Desmond, P.M., et al. (1999) Identification of major ischemic change, diffusion-weighted imaging versus computed tomography. Stroke 30: Saur, D., Kucinski, T., Grzyska, U., et al. (2003) Sensitivity and interrater agreement of CT and diffusion-weighted MR imaging in hyperacute stroke. AJNR American Journal of Neuroradiology 24: Chalela, J.A., Kidwell, C.S., Nentwich, L.M., et al. (2007) Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 369: Fiebach, J.B., Schellinger, P.D., Gass, A., et al. (2004) Stroke magnetic resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral hemorrhage: a multicenter study on the validity of stroke imaging. Stroke 35: Kidwell, C.S., Chalela, J.A., Saver, J.L., et al. (2004) Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. Journal of the American Medical Association 292(15):