Stabilizacja centralna

Transkrypt

1 Stabilizacja centralna w treningu osób po amputacji w obrębie kończyn dolnych Agnieszka Wnuk 1, 3, Sławomir Szczupacki 2, 3 1 Zakład Ergonomii i Fizjologii Wysiłku Fizycznego, Collegium Medicum UJ, 2 Pracownia ortopedyczna Lewkowicz w Krakowie 3 Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu w Krakowie Title: Core stability in the training of lower-limb amputees Streszczenie: Rola rehabilitacji w przywracaniu prawidłowych wzorców ruchowych po amputacji jest przez wielu autorów uznana za najważniejszy element powrotu do aktywności dnia codziennego. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie korzyści wynikających z wykorzystania ćwiczeń mięśni głębokich tułowia w rehabilitacji osób po amputacji. Słowa kluczowe: amputacje, stabilizacja centralna, fizjoterapia, chód Summary: The role of rehabilitation in restoring correct gait patterns following amputations is regarded by many authors as the most important element of returning to everyday activities. The aim of the paper is to present benefits resulting from using core stability exercises in the rehabilitation of amputees. Keywords: amputations, core stability, physiotherapy, gait Odjęcie części lub O całej kończyny dolnej powoduje zmianę zwyczajowego wzorca chodu. Amputacje, w szczególność te, które dotyczą dolnej połowy ciała człowieka, mogą prowadzić do funkcjonalnej niepełnosprawności i skutkować zmianami w systemie lokomocji (1). Wiele badań potwierdza, że taka sytuacja ma także negatywne skutki na wytrzymałość, poczucie równowagi oraz ogólną wydolność krążeniowo-oddechową osób po przebytej amputacji (2, 3). Ostatnie lata skupią się coraz bardziej na badaniach poświęconych stabilizacji centralnej. Liczne prace naukowe potwierdziły, że skupianie się jedynie na układzie kostno-szkieletowym nie przynosi zamierzonego efektu. Podstawą stał się trening, który aktywnie włącza do pracy układ nerwowy (4). Ważne, aby zwrócić uwagę, że podczas wykonywania aktywności dnia codziennego nasza świadomość kieruje siłą i precyzją ruchu, aktywność mięśni głębokich brzucha jest automatyczna. Jednak w sytuacji, gdy funkcja stabilizacji jest zaburzona zauważalna jest niepoprawność ruchu. W przypadku osób niedotkniętych amputacją, staw skokowy, kolanowy oraz układ mięśniowy spełniają kluczową rolę w utrzymaniu balansu podczas chodu, dzięki przesuwaniu środka ciężkości ciała (5). W sytuacji, gdy nieobecna jest część kończyny dolnej, informacja somatosensoryczna, która dociera do centralnego układu nerwowego, aktywność mięśni i ruchomość stawów jest niewystarczająca. W konsekwencji, osoby po amputacji nie są w stanie wykorzystywać tych samych strategii w utrzymaniu równowagi i kontroli motorycznej podczas chodu, które były naturalne przed utratą kończyny. Poruszanie staje się wolniejsze, często z komponentą asymetrii w obrębie pracy mięśni tułowia, a koszt fizjologiczny całego procesu jest zdecydowanie większy. Konieczne jest wytworzenie nowych schematów ruchowych, w których rola stabilizacji centralnej staje się nieoceniona (6). Rehabilitacja jest podstawową formą pomocy osobom po amputacji w trakcie oczekiwania na protezę oraz bezpośrednio po jej otrzymaniu. W zależności od ośrodka i od doświadczenia zespołu terapeutycznego możne ona przybierać różne formy. Dotychczasowe metody skupiały się na hartowaniu kikuta oraz wzmocnieniu wszystkich mięśni w obrębie kończyny amputowanej, aby łatwiej przenosić obciążenie w założonej protezie. Bardzo niewiele prac donosi o wykorzystaniu treningu stabilizacji centralnej jako podstawie rehabilitacji osób po amputacji na każdym jej etapie. 22

2 Celem niniejszej pracy jest przedstawienie postępowania terapeutycznego opartego na doświadczeniu i spostrzeżeniach prowadzących ją rehabilitantów. Rola mięśni głębokich w stabilizacji ciała Centrum stabilizacji naszego ciała może być opisane jako pudełko, którego przednia ściana utworzona jest przez mięśnie proste i skośne brzucha, tylna ściana przez mięśnie przykręgosłupowe i pośladkowe, od góry zamknięte jest przez przeponę, a od dołu przez mięśnie dna miednicy (7). Zadania te wykonywane są przez lokalne stabilizatory (mięśnie głębokie), mięśnie jedno- i wielostawowe (8). Najistotniejszą rolą mięśni położonych blisko stawu jest utrzymywanie równomiernego i stałego napięcia. W przypadku zwiększonej impulsacji do ośrodkowego układu Według badań dotyczących kontroli motorycznej, wszystkie mięśnie szkieletowe charakteryzują cztery główne funkcje: 1. zdolność do pracy ekscentrycznej, kontrola nadmiernego zakresu ruchu (stabilizacja), 2. zdolność do pracy koncentrycznej (mobilizacja), 3. zdolność do pracy izometrycznej (funkcja posturalna), 4. zdolność do koordynacji i regulacji napięcia mięśniowego (czuciowa informacja zwrotna przekazywana do centralnego układu nerwowego). nerwowego, płynącej z mięśni wielostawowych informacja z mięśni głębokich jest wyhamowywana. Skutkuje to zmniejszoną kontrolą motoryczną w obrębie stawu. Dodatkowo, jeśli sytuacja taka trwa długo, powoduje to przeprogramowanie w centralnym układzie nerwowym i może być przyczyną dolegliwości bólowych (9). Należy tu przypomnieć, iż lokalne stabilizatory stawu (mięśnie głębokie) zbudowane są głównie z jednostek wolno-kurczliwych, które aktywowane są już przy treningu o niskiej intensywności. Są też bogate w receptory czucia głębokiego, które pozwalają określić położenie ciała w przestrzeni, dzięki dużej ilości sygnałów zwrotnych przekazywanych do ośrodkowego układu nerwowego (10). Za prawidłową stabilizację centralną odpowiadają głównie takie mięśnie jak: przepona, mięśnie dna miednicy, mięsień poprzeczny brzucha oraz mięśnie prostowniki w odcinku lędźwiowym. reklama International Trade Fair for Rehabilitation and Care DÜSSELDORF, GERMANY SEPTEMBER 2019 Get your eticket now! Member of SELF-DETERMINED LIVING Przedstawicielstwo targów w Polsce: A.S. Messe Consulting Sp. z o.o. ul. Kazachska 1/57 _ Warszawa ph , fax biuro@as-messe.pl _ 4/

3 Wspólna aktywacja tych mięśni odpowiada za wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej, które to z kolei zwiększa stabilność mechaniczną i tym samym odporność na przeciążenia w odcinku lędźwiowym, jak również w obrębie kończyn dolnych. Myer w swoich badaniach potwierdza, że odpowiednia kokontrakcja tych mięśni ma również istotny wpływ na osiągane wyniki sportowe przez zawodników (11). Według wielu autorów, poprawna stabilizacja kręgosłupa jest podstawą dla prawidłowego wykonania wszystkich dynamicznych zadań ruchowych. Mało jest jednak badań, które interesowałyby się tym zagadnieniem w przypadku osób, które uległy amputacji w obrębie kończyny dolnej. Rehabilitacja po amputacji w obrębie kończyny dolnej Dane dotyczące dokładnej ilości przeprowadzonych rocznie amputacji są bardzo trudno dostępne i według powszechnie panującej wiedzy, nie prowadzi się dokładnych statystyk w tym względzie. Problem jest jednak bardzo powszechny i w Polsce mówi się nawet o około tysiącach operacji odjęcia kończyny dolnej rocznie. Podejście do pacjenta po amputacji wymaga interdyscyplinarnego podejścia lekarzy, fizjoterapeutów, psychologa, a także protetyka. Doświadczenie autorów pozwoliło stworzyć prosty program rehabilitacji, który odpowiada na potrzeby osób po przebytej jednostronnej lub obustronnej amputacji w obrębie kończyny dolnej. Przedstawiony poniżej program zawiera cztery główne komponenty: stabilizacja centralna, elastyczność mięśni, siła ekscentryczna, trening równoważny i chód. Optymalnie, rehabilitacja powinna zacząć się jak najszybciej po zabiegu odjęcia kończyny i przede wszystkim uwzględniać komunikację pomiędzy pacjentem, rodziną i zespołem medycznym. Dzięki temu na każdym etapie planu możliwa jest modyfikacja zadań zgodnie ze stanem i samopoczuciem pacjenta (12). Podkreślić należy, że przedstawiony plan jest uogólniony i nie zawsze jest możliwy do przeprowadzenia z powodu np. przyczyny amputacji lub nakładania się wielu chorób jednocześnie. W przypadku odjęcia kończyny na skutek toczącego się procesu nowotworowego lub zaawansowanej choroby niedokrwiennej, działania terapeutyczne są odpowiednio dostosowywane. Każdy nowo przyjęty pacjent rozpoczyna program rehabilitacji od wywiadu, który przeprowadza z nim fizjoterapeuta. Pytania odnoszące się do: historii choroby, przebytych operacji, aktualnych dolegliwości bólowych, wrażeń fantomowych czy ograniczeń w życiu codziennym mają na celu zdiagnozowanie możliwych do osiągnięcia celów. Podstawowe badanie fizykalne skupia się na ocenie napięcia mięśniowego lokalnych i globalnych stabilizatorów, ewentualnych restrykcji powięziowych, zakresu ruchomości kończyn oraz kręgosłupa. Dodatkowo pacjenta ocenia również psycholog, w celu wychwycenia możliwych dolegliwości wynikających z natury psychosomatycznej. Trening stabilizacji centralnej Zgodnie z badaniami Corio, ćwiczenia skupiające się na świadomej pracy z mięśniami głębokimi są podstawą w rehabilitacji osób po przebytej amputacji. Dodatkowo potwierdzony został ich pozytywny wpływ na fazę podporu i przenoszenia podczas chodu w protezie (13). Warunkiem poprawnej aktywacji mięśni głębokich jest właściwe wykonywanie wszystkich zadanych ćwiczeń. Poniżej przedstawiono główne warunki pracy mięśni, które muszą być spełnione, aby położyć akcent na wzmocnienie lokalnych stabilizatorów (14): równomierna i jednoczesna aktywacja wszystkich mięśni głębokich, prawidłowe utrzymanie zamkniętego łańcucha kinematycznego podczas ćwiczeń, ułożenie ciała, które przeciwdziała rozciąganiu mięśni głębokich, zmniejszenie aktywność mięśni wielostawowych, aktywacja oddychania torem przeponowym. Dodatkowo warto tu wymienić kilka elementów technicznych, które są niezbędne podczas wykonywania treningu stabilizacji głębokiej. Dbanie o ich rzetelne wypełnianie pozwoli na świadomą kontrolę motoryczną wykonywanych ćwiczeń: kontrola napięcia mięśni globalnych, pozycja podczas ćwiczeń z zachowaniem prawidłowej osi ciała, szybka reakcja w przypadku pojawienia się kompensacyjnych schematów ruchowych, unikanie bezdechu, ruch wykonywany powoli, w pełnym zakresie. Proponuje się rozpocząć od zadań wykonywanych w niskich pozycjach (leżenie, siad, klęk) a dopiero po osiągnięciu pełnej kontroli mięśni głębokich przechodzić do ćwiczeń w wyższych pozycjach. Badania naukowe potwierdzają wzrost napięcia mięśni głębokich w treningu, w którym wykorzystuje się niestabilne podłoże (np. dysk stabilizacyjny, piłka szwedzka, BOSU) (15) (fot. 1, 3, 4, 5). Rekomenduje się urozmaicanie treningu przez dodatkowe narzędzia do pracy terapeutycznej. Przedstawione przez autorów ćwiczenia, również zawierają przykłady wykorzystania niestabilnej powierzchni. Każdy pacjent rozpoczyna od ćwiczeń skupionych na stabilizacji centralnej, tak aby nauczyć go prawidłowej techniki kontroli motorycznej. W momencie, kiedy zadawalający stan zostaje osiągnięty, wprowadzone zostają ćwiczenia na zachowanej kończynie dolnej. W założeniu autorów, które potwierdzają również badania naukowe, możliwość utrzymania stabilnej postawy podczas stania na jednej nodze i dodatkowe wykonywanie innych zadań ruchowych, jest jednym z pierwszych celów terapii (16). Dzięki opanowaniu przez pacjenta świadomego napięcia mięśni głębokich brzucha, wykonywanie tego rodzaju ćwiczeń jest łatwiejsze i bardzo ułatwia dalszą naukę chodu w protezie. Elastyczność mięśni Tkanki miękkie naszego organizmu posiadają dwie główne funkcje. Po pierwsze, ich zadaniem jest stabilizacja stawu (lokalna lub globalna), 24

4 fot. archiwum autorów 1 2 Fot. 2. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie głębokie brzucha i grzbietu w podporze przodem z wykorzystaniem niestabilnego podłoża pod kolanem nogi zachowanej 3 Fot. 1. Ćwiczenie stabilizacyjne wykorzystujące aktywny wykrok na niestabilne podłoże Fot. 3. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie głębokie brzucha w leżeniu tyłem na niestabilnym podłożu (np. BOSU) po drugie, muszą umożliwić ruch w pełnym możliwym zakresie. Fizjologicznie mięśnie mają dwie podstawowe cechy: kurczliwość i elastyczność. Kurczliwość to zdolność mięśni do zbliżenia swoich przyczepów, czego konsekwencją jest ruch w danym stawie. Elastyczność to bierna właściwość tkanki wyrażona wartością siły potrzebnej do dwukrotnego rozciągnięcia mięśnia (moduł Younga) (17). Mięsień może pracować w pełni swoich sił, tylko jeśli ma możliwość wykorzystania pełnego swojego zakresu. Sytuacja ta jest bardzo istotna, jeśli chodzi o planowanie treningu wszystkich osób uprawiających sport. W momencie, w którym dochodzi do amputacji jednostronnej, sytuacja staję się priorytetowa. Prace naukowe w tym obszarze potwierdzają korzystny wpływ na jakość chodu i użytkowanie protezy po wdrożeniu ćwiczeń zwiększających elastyczność (18). Taktyką programu autorów jest szybkie wdrożenie ćwiczeń uelastyczniających i nauka samodzielnego ich wykonywania. Większość pacjentów, którzy opanowali już technikę chodu, neguje potrzebę wykonywania tych ćwiczeń. Autorzy zwracają jednak szczególną uwagę, iż praca nad tym elementem jest istotna zawsze i powinna towarzyszyć osobom po amputacji jako uzupełnienie każdego treningu. Wyjątkową wagę należy przyłożyć do zwiększania elastyczności mięśni nogi zachowanej oraz mięśni tułowia. Na podstawie doświadczeń własnych oraz licznych publikacji naukowych, autorzy artykułu wyciągają wnioski, iż słaba aktywacja mięśni odpowiadających za lokalną stabilizację powoduje wzmocnioną pracę mięśni wielostawowych, globalnych (19). Mięśnie te, jak na przykład mięsień prostownik grzbietu, wykazują zwiększone napięcie i mogą być powodem dolegliwości bólowych dolnego odcinka pleców. Prawie 80% badanych osób po przebytej amputacji jednostronnej kończyny dolnej skarży się na ból w tej okolicy ciała (20, 21). Siła ekscentryczna Przyjęta przez nas forma wzmacniania mięśni skupia się przede wszystkim na treningu ekscentrycznym. Z biomechanicznego punktu widzenia, praca ekscentryczna następuje wtedy, gdy moment siły mięśniowej jest mniejszy od momentu siły zewnętrznej działającej na mięsień. Wiąże się to z większym wydatkiem energetycznym niż podczas pracy koncentrycznej, a w związku z tym zwiększeniem przekroju poprzecznego mięśnia i wzrostem jego siły (22). Program z powolną fazą koncentryczną jest bardziej czasochłonny oraz daje większe mikrourazy mięśni (wydłużony czas pracy pod napięciem, parametr znany jako TUT). W badaniach obrazowych wyraźnie jednak widać, że podczas izolowanej pracy ekscentrycznej mięśnia można zaobserwować większą aktywność kory mózgowej niż przy izolowanym skurczu koncentrycznym. Angażowana jest większa ilość włókien motorycznych i następuje szybsza reedukacja nerwowo-mięśniowa (23). Dodatkowo dzięki tego rodzaju 4/

5 4 Fot. 4. Siad na niestabilnym podłożu (np. BOSU), aktywacja głębokich mięśni tułowia z rękami uniesionymi bokiem w górę pracy, możemy wykorzystać włókna mięśniowe w całym zakresie ruchu. Badania potwierdzające skuteczność pracy ekscentrycznej w treningu osób po amputacji nie zostały jeszcze przeprowadzone. Zdaniem autorów jednak jest to oczywista korelacja do treningu osób, które amputacji nie przebyły. Głównym celem tej fazy ćwiczeń jest osiągnięcie możliwe największej siły i wytrzymałości mięśni kończyny dolnej zachowanej oraz mięśni kikuta. Trening ten preferowany jest w pozycjach wysokich, które powoli, funkcjonalnie wykorzystują elementy chodu. Przykłady ćwiczeń z wykorzystaniem sprzętu do rehabilitacji pokazane na załączonych zdjęciach. 5 Fot. 5. Siad na niestabilnym podłożu (np. BOSU), aktywacja głębokich mięśni tułowia z przenosem rąk w przód 6 Fot. 6. Unoszenie bioder z wykorzystaniem niestabilnego podłoża pod plecami oraz piłki pod stopami Trening równoważny i chód Przed przystąpieniem do treningu chodu, pacjent przechodzi przez serie ćwiczeń równoważnych. Wielu autorów zwraca uwagę, że na jakość chodu ma ogromny wpływ cały ciąg rehabilitacji. Oznacza to, że wpływ będą miały wszystkie dotychczasowe elementy oraz poczucie bezpieczeństwa pacjenta (24). Podczas ćwiczeń w tej fazie rozpoczynamy od zwykłego kształtowania umiejętności przenoszenia ciężaru ciała z nogi zachowanej na nogę w protezie. Następnie dodajemy elementy utrudniające, np. konieczność przetaczania piłki po ziemi nogą zachowaną lub rzucanie piłką o ścianę. Dzięki technikom odwracania uwagi, trening czucia głębokiego zwiększa swoją intensywność. Na tym etapie, dzięki poprzednim fazom przedstawionego przez nas programu, pacjenci zazwyczaj czują się pewnie i chętnie wykonują bardziej skomplikowane zadania ruchowe. Po odpowiednim przygotowaniu pacjenta do obciążania nogi amputowanej w protezie, rozpoczynamy trening chodu. Wiele źródeł naukowych skupia się na technikach opisujących naukę chodu osób po amputacji. Należy jednak zwrócić uwagę na badania, które podkreślają również wagę takich elementów jak na przykład wstawanie z pozycji siedzącej i przejście do marszu czy pokonywanie 26

6 wzniesień (25). Opisany program zakłada przygotowanie pacjenta do jak największej ilości przeszkód, które może napotkać w życiu codziennym. Każdy zrealizowany etap programu sprowadza się do poprawy małych elementów, które powinny współgrać ze sobą, dając pełen efekt podczas umiejętności chodu. Skuteczną techniką, potwierdzoną badaniami, jest próba szybkiego marszu (26). Zwiększanie tempa marszu wyłącza schematy kompensacyjne, które pacjent świadomie uruchamia w reakcji stresowej i pozwala centralnemu układowi nerwowemu na uruchomienie podświadomych dróg torowania nerwowo-mięśniowego. Kluczowym zadaniem terapeuty podczas tego etapu jest bardzo uważna obserwacja pacjenta i szybka reakcja na strategie kompensacyjne prezentowane przez pacjentów. Podsumowanie W oparciu o dotychczasowe doświadczenia autorzy mogą stwierdzić, że pacjenci, którzy przeszli cały zaplanowany program rehabilitacji (dodatkowo cały czas byli pod kontrolą lekarzy specjalistów oraz psychologa), w 87% wracali do aktywności zawodowej oraz do pełnej możliwej partycypacji w życiu społecznym. Opracowany w artykule plan jest mocno oparty na wynikach badań naukowych oraz na wieloletnim doświadczeniu pracy z pacjentami po amputacji w obrębie kończyny dolnej. Kompleksowe podejście, które zapewnia pracę nad poszczególnymi, kluczowymi, elementami prowadzi Podsumowanie do bardzo zadawalających efektów. Konieczne są jednak dalsze badania, które w sposób wymierny zmierzą efekt przedstawionego programu terapeutycznego na dostatecznie dużej grupie badanych. Grupa pacjentów, na których można stosować metody opisane w artykule Pacjent z każdej grupy wiekowej, u którego wystąpiła amputacja lub wrodzony brak kończyny. Zastosowany program rehabilitacji Trening zalecamy rozpocząć natychmiast po przebytej amputacji. Ćwiczenia z terapeutą powinny być prowadzone minimum trzy razy w tygodniu. Pojedynczy trening zajmuje około godziny, zawiera rozgrzewkę, ćwiczenia właściwe oraz rozciąganie na zakończenie. Przedstawione ćwiczenia na zdjęciach (zaawansowane) wykonujemy w trzech seriach po 10 powtórzeń. Początkowe ćwiczenia, w których pacjenci uczą się aktywacji wybranych mięśni, wykonujemy na czas (indywidualnie dobrany). Współpraca z innymi specjalistami Psychotraumatolog, neurolog, chirurg naczyniowy, podolog, protetyk. Wskazania i porady Po intensywnym treningu mogą wystąpić wzmożone odczucia i/lub ból fantomowy. W przypadku amputacji konieczna jest współpraca z protetykiem na każdym etapie rehabilitacji. Wyraźnym przeciwwskazaniem do dalszych ćwiczeń w protezie jest wystąpienie jakichkolwiek ran na kikucie (aby nie przerywać programu ćwiczeń, wykonuje się w tym czasie trening stabilizacji bez protezy). Zastosowanie metody Trening stabilizacji jest już szeroko wykorzystywany np. w rehabilitacji sportowej. Piśmiennictwo 1. Vrieling A.H.: Balance control on a moving platform in unilateral lower limb amputees. Gait & Posture, 2008, 28, 2, Van Velzen J.M.: Physical capacity and walking ability after lower limb amputation: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 2006, Sansam K.: Predicting walking ability following lower limb amputation: a systematic review of the literature. Journal of Rehabilitation Medicine, 2009, Akuthota V.: Core stability exercise principles. Current Sports Medicine Reports, 2008, 7, 1, Buckley J.G., O Driscoll D.: Postural sway and active balance performance in highly active lower-limb amputees. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2002, 81, 1, 2002, Miller W.C., Speechley M., Deathe A.B.: Balance confidence among people with lower limb amputations. Physical Therapy, 2002, 82, 9, Okada T., Huxel K.C, Nesser T.W.: Relationship between core stability, functional movement, and performance. The Journal of Strength & Conditioning Research, 2011, 25, 1, Ławnicki J., Hadała M., Zaręba W.: Low back pain in the overhead athletes: Evaluation and treatment based on movement system. Polish Annals of Medicine, 2017, 24, 2, Hodges P. et al.: Changes in the mechanical properties of the trunk in low back pain may be associated with recurrence. Journal of Biomechanics, 42, 1 (2009), Masse-Alarie H.: Peripheral neurostimulation and specific motor training of deep abdominal muscles improve posturomotor control in chronic low back pain. The Clinical Journal of Pain, 2013, 29, 9, Myer G.D.: Neuromuscular training improves performance and lower-extremity biomechanics in female athletes. The Journal of Strength & Conditioning Research, 2005, 19, 1, Esquenazi A., DiGiacomo R.: Rehabilitation after amputation. Journal of the American Podiatric Medical Association, 2001, 91, 1, Corio F., Troiano R., Magel J.R.: The effects of spinal stabilization exercises on the spatial and temporal parameters of gait in individuals with lower limb loss. Journal of Prosthetics and Orthotics, 2010, 22, 4, Cook G.: Movement: functional movement systems: screening, assessment, and corrective strategies. Aptos, CA: On Target Publications, 2010, Willardson J. M.: Core stability training: applications to sports conditioning programs. The Journal of Strength & Conditioning Research, 2007, 21, 3, Całość piśmiennictwa dostępna na: 4/

7 16. Nederhand M.J.: Dynamic Balance Control (DBC) in lower leg amputee subjects; contribution of the regulatory activity of the prosthesis side. Clinical Biomechanics, 2012, 27, 1, Kuszewski M., Saulicz E., Gnat R.: Potencjalny paradoks: sztywność mięśni niezbędna czy niepożądana. Fizjoterapia, 2008, 1, Daneshmandi, H., Ebrahimi Atri, A., Ghasemi, A., Rahmani, P.: The effects of PNF & static stretching on knee ROM of amputee athletes. Brazilian Journal of Biomotricity, 2011, 5, Kumar, S.P.: Efficacy of segmental stabilization exercise for lumbar segmental instability in patients with mechanical low back pain: a randomized placebo controlled crossover study. North American Journal of Medical Sciences, 2011, 3, 10, Morgenroth D.C., Orendurff M.S., Shakir A., Segal A., Shofer J., Czerniecki J.M.: The relationship between lumbar spine kinematics during gait and low-back pain in transfemoral amputees. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2010, 89, 8, Friel K., Domholdt E., Smith D.G.: Physical and functional measures related to low back pain in individuals with lower-limb amputation: an exploratory pilot study. Journal of Rehabilitation Research & Development, 2005, 42, Mike J.N.: Effects of Eccentric Contraction Duration on Muscle Strength, Power Production, Vertical Jump and Soreness, 2015, 30, Roig M., O Brien K., Kirk G., Murray R., McKinnon P., Shadgan B., Reid W.D.: The effects of eccentric versus concentric resistance training on muscle strength and mass in healthy adults: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 2009, 43, 8, Barnett C.T., Vanicek N., Polman R.C.J.: Postural responses during volitional and perturbed dynamic balance tasks in new lower limb amputees: a longitudinal study. Gait & Posture, 2013, 37, 3, Vrieling A.H., Van Keeken H.G., Schoppen T., Otten E., Halbertsma, J.P.K., Hof A.L., Postema K.: Gait initiation in lower limb amputees. Gait & Posture, 2008, 27, 3, Hak L., Houdijk H., Steenbrink F., Mert A., van der Wurff P., Beek P.J., van Dieën J.H.: Speeding up or slowing down? Gait adaptations to preserve gait stability in response to balance perturbations. Gait & Posture, 2012, 36, 2,