Rehabilitacja w amputacjach

Transkrypt

1 MGR MAGDALENA ZELEK certyfikowany terapeuta PNF, Gabinet Rehabilitacji Jacek Piechowicz, Kraków, Fundacja Jaśka Meli POZA HORYZONTY Wykorzystanie koncepcji PNF po amputacjach kończyn dolnych Praca recenzowana Początkowo PNF sprowadzał się do ćwiczeń wzorców kończyn górnych i dolnych w pozycji leżenia tyłem, z zastosowaniem bardzo dużych oporów. W miarę nabywania doświadczenia zdano sobie sprawę, że metoda PNF jest skuteczna w pracy z pacjentami z różnymi stanami chorobowymi. Title: The PNF concept aplication to lower limbs amputations Streszczenie: PNF powstał w latach 40. XX wieku i właśnie wtedy został po raz pierwszy wykorzystany u weteranów wojennych. Rehabilitacja po amputacjach kończyn dolnych ma na celu przygotowanie osoby po amputacji do możliwie ekonomicznego posługiwania się protezą w aktywnościach życia codziennego. Terapia jest prowadzona zgodnie z filozofią i zasadami PNF. S owa kluczowe: koncepcja PNF, amputacje kkd, rehabilitacja, bóle fantomowe, hartowanie kikuta Summary: PNF concept was invented in the 40 s of the twentieth century and then was used for the first time to war veteran. The aim of rehabilitation after amputation of lower limbs is preparing person after amputation to possible economical handling the prosthesis in activities of daily living. Therapy is conducted according to PNF philosophy and rules. Keywords: PNF concept, lower limbs amputation, rehabilitation, phantom pain, stump hardening Rehabilitacja w amputacjach kkd na poziomie uda i goleni ma na celu przygotowanie osoby po amputacji do możliwie ekonomicznego posługiwania się protezą oraz włączenie w aktywne życie społeczne i zawodowe. Podczas usprawniania terapeuta powinien zwrócić szczególną uwagę na kontrolę postawy ciała, utrzymanie równowagi i trening chodu w protezie, by przywrócić choremu niezależność (3). Bardzo ważne, aby pracować trójaspektowo: na poziomie strukturalnym, funkcjonalnym i końcowej partycypacji (1, 2). Filozofia PNF Rehabilitacja prowadzona wg filozofii PNF (Prorioceptive Neuromuscular Facilitation torowanie nerwowo-mięśniowe) polega na pozytywnym podejściu do pacjenta, opartym na pracy bez bólu. Terapia jest nastawiona na sukces i prowadzona w sposób pośredni i bezpośredni. Polega to na tym, że ćwiczymy zarówno mięśnie kikuta, jak i wykorzystujemy zdrowe części ciała (kończyny, tułów, głowę) do wzmacniania osłabionych mięśni. Dążymy do uzyskania najwyższego poziomu funkcjonalnego, jakim dla chorych po amputacjach kończyn dolnych są chód oraz transfery. Podchodzimy holistycznie do pacjenta, czyli zwracamy uwagę nie tylko na stan fizyczny, ale i psychiczny pomagamy zaadaptować się do zaistniałych nowych warunków, wyzbyć się poczucia wstydu. Zgodnie z filozofią pacjent aktywnie uczestni- czy w terapii, a terapeuta maksymalnie go mobilizuje (1). Ocena chorych po amputacjach Na ocenę chorego po amputacjach kkd składają się: ocena chorego na poziomie struktury: osłabione mięśnie kikuta, osłabione mięśnie tułowia spowodowane unieruchomieniem, przykurcze zgięciowo-odwiedzeniowe w stawach biodrowych, przykurcze zgięciowe w stawach kolanowych, zmniejszenie mobilności opony twardej i nerwów obwodowych, ból, zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego, obrzęk, krwiaki, nieodpowiedni kształt kikuta; ocena chorego na poziomie funkcji: problem z transferami, chodem, codzienną toaletą, chodzeniem po schodach; ocena chorego na poziomie partycypacji: problemy w braniu aktywnego udziału w życiu społecznym i zawodowym, rezygnacja z rekreacji, rezygnacja z hobby, obawa z powodu braku akceptacji środowiska. Podstawowe zasady PNF Opór jest stosowany pośrednio i bezpośrednio w celu zwiększenia siły mięśniowej kikuta i poprawy jego kontroli motorycznej. Pośrednio stosujemy opór na tułowiu i kończynach zdrowych. Nie używamy oporu na miednicy, gdyż praca w tym obszarze zwiększy reprezentację korową w korze mózgowej, a ten region jest już nadmiernie stymulowa- 18

2 // 4/2014 R E H A B I L I T A C J A O S Ó B N I E P E Ł N O S P R A W N Y C H fot. archiwum autorki 1 Fot. 1. Przykładowe ćwiczenie aktywności z wykorzystaniem stołu ny przez kompensacje pacjenta wynikające z osłabienia części obwodowej. Irradiacja ma duże znaczenie dla pobudzania słabych mięśni kikuta przez pracę na zdrowych kończynach i tułowiu. Należy pamiętać, że nie ma gotowych zasad irradiacji, a każdy pacjent może reagować inaczej. Dlatego też szukamy irradiacji, analizując pacjenta, i odkrywamy jego mocne oraz słabe strony. Kontakt manualny zapewnia choremu poczucie bezpieczeństwa, wspomaga zdolność osłabionych mięśni kikuta do skurczu, toruje ruch kikuta oraz stymuluje dotykowo. Kontakt wzrokowy zwiększa siłę skurczu mięśniowego (przy pracy pośredniej na zdrowych kończynach i tułowiu, jak i pracy bezpośredniej na kikucie), pomaga pacjentowi kontrolować pozycję ciała oraz ćwiczonej kończyny, zapewnia lepszy kontakt między terapeutą a pacjentem. Jednak jest bardzo ważne, aby w kolejnych etapach wyłączyć wzrok w ćwiczeniach, w których celem będzie stymulacja proprioceptywna. Aproksy- r e k l a m a 19

3 Fot Przykładowe ćwiczenia aktywności z wykorzystaniem stołu 6 7 Fot Przykładowe ćwiczenia aktywności w pozycji stojącej 20

4 // 4/2014 R E H A B I L I T A C J A O S Ó B N I E P E Ł N O S P R A W N Y C H macja jest wykorzystywana do obciążania i hartowania kikuta jako przygotowanie do protezowania. Pomocna jest również w celu stabilizacji stawu nad amputacją (kolanowego, biodrowego), a przy ćwiczeniach chodu ułatwia przenoszenie ciężaru ciała i pobudza do pracy mięśnie antygrawitacyjne. Odpowiednia trakcja wykonana w stawie nad amputacją aktywuje mechanoreceptory I i II rzędu, co ma działanie przeciwbólowe. Również dzięki trakcji zwiększamy zakres ruchu w przykurczonym stawie. Stretch umożliwia lepsze pobudzenie do skurczu mięśni kikuta i zdrowych kończyn. Timing zapewnia ciągłość i dobrą koordynację podczas ćwiczeń. Jest bardzo ważny, ponieważ u chorych z amputacjami ulega zaburzeniu, a dzięki pracy metodą PNF można przywrócić prawidłowe wzorce (1). Techniki PNF Rytmiczne zapoczątkowanie ruchu jest techniką pomocną na początku rehabilitacji w nauce odpowiednich wzorców ruchowych (kończyn górnych, kończyn dolnych, tułowia, głowy). Kombinacja skurczów izotonicznych na zdrowych kończynach i tułowiu spowoduje irradiację w obrębie synergistycznych mięśni kikuta, a wykonana na samym kikucie, poprawi jego siłę. Technika dynamicznej zwrotności ciągłej poprawi koordynację amputowanej kończyny, ale powinna być ćwiczona z protezą. Rytmiczna stabilizacja wykorzystywana jest w stabilizacji nowo osiągniętej pozycji przez pacjenta (np. klęk jednonóż na zajętej kończynie dolnej, stanie, faza midstance na zajętej kończynie), aproksymacji kończyny dolnej zajętej oraz w poprawie równowagi i ogólnej wytrzymałości. Zwrotna stabilizacja służy również stabilizacji nowo osiągniętej pozycji przez pacjenta dla poprawy równowagi w problematycznych dla niego pozycjach i ogólnej wytrzymałości. Powtarzane rozciągnięcia zastosowane na zdrowych kończynach wzmocnią irradiację do synergistycznych mięśni na kikucie, a na samym kikucie pobudzą mięśnie do wzmożonej pracy. Techniki napięcie rozluźnienie i trzymanie rozluźnienie zwiększą ograniczony przez przykurcze mięśniowe zakres ruchomości w stawach biodrowym lub kolanowym. Technika odtwarzania pozwala na nauczenie pacjenta końcowej pozycji ruchu np. w nauce fazy midstance (1). Przykładowe ćwiczenia Formy aktywności na macie: Pozycja leżąca bokiem na niezajętej stronie, zajęta strona w zamkniętym łańcuchu, wzorzec do zgięcia/przywiedzenia/rotacji zewnętrznej kończyny górnej po stronie zajętej, technika kombinacji skurczów izotonicznych z wykorzystaniem stretchu na początku ruchu. Cele: hartowanie kikuta, przygotowanie do chodu. Pozycja leżąca bokiem na niezajętej stronie, technika napnij rozluźnij dla zginaczy stawu biodrowego zar e k l a m a 21

5 jętej strony (głównie przy amputacji na poziomie uda). Cel: likwidacja przykurczu zgięciowego stawu biodrowego zajętej strony (fot. 1). Pozycja leżąca przodem, technika napnij rozluźnij dla zginaczy stawu kolanowego zajętej strony (amputacja na poziomie goleni). Cel: likwidacja przykurczu zgięciowego stawu kolanowego zajętej strony. 8 9 Fot Przykładowe ćwiczenia zmniejszające ból Pozycja leżąca bokiem na stronie niezajętej, technika trzymaj rozluźnij dla odwodzicieli stawu biodrowego (amputacja na poziomie uda). Cel: likwidacja przykurczu odwiedzeniowego stawu biodrowego. Klęk obunóż (amputacja na poziomie goleni), reakcja równoważna w kierunku zajętej strony. Cele: poprawa równowagi i koordynacji, wzmocnienie odwodzicieli stawu biodrowego zajętej strony, podpór na zajętej stronie. Formy aktywności z wykorzystaniem stołu: Wzorzec kończyny dolnej zajętej do zgięcia/odwiedzenia/rotacji wewnętrznej (pacjent z protezą lub bez), technika kombinacji skurczów izotonicznych. Cel: poprawa wiskoelastyczności zginaczy stawu biodrowego (fot. 2, 3). Reakcja równoważna w siadzie w kierunku zajętej strony, elewacja przednia miednicy po stronie niezajętej, aktywny ruch pacjenta. Cele: wzmocnienie rotatorów zewnętrznych stawu biodrowego po zajętej stronie, kontrola ekscentryczna tułowia na zajętej stronie, podpór na zajętej stronie (fot. 4). Pozycja stojąca, po stronie zajętej zamknięcie łańcucha na kozetce (pacjent bez protezy), lifting po stronie zajętej, technika kombinacji skurczów izotonicznych. Cele: hartowanie kikuta, wzmocnienie prostowników stawu biodrowego, przygotowanie do chodu. Pozycja wyjściowa jw. (pacjent bez protezy), technika stabilizacji rytmicznej przez tułów. Cele: hartowanie kikuta, nauka podporu i równomiernego obciążania kończyn dolnych, poprawa stabilizacji tułowia. Półsiad na kozetce na niezajętej stronie, zamknięcie łańcucha po stronie zajętej (pacjent z protezą lub bez), aproksymacja przez bark strony niezajętej w kierunku obciążanego kikuta. Cele: hartowanie kikuta, nauka podporu, wzmocnienie odwodzicieli stawu biodrowego po stronie zajętej (fot. 5). Formy aktywności w pozycji stojącej (pacjent z protezą): Ćwiczenie fazy midstance, technika odtwarzania ruchu. Cel: nauka podporu na zajętej stronie. Przenoszenie ciężaru ciała na zajętą stronę, technika odtwarzania ruchu. Cel: nauka podporu na zajętej stronie. Zdrowa kończyna dolna na dużej piłce, technika stabilizacji rytmicznej 22

6 // 4/2014 R E H A B I L I T A C J A O S Ó B N I E P E Ł N O S P R A W N Y C H przez piłkę. Cele: nauka podporu na zajętej stronie i kontroli tułowia, poprawa propriocepcji, szczególnie przy zamkniętych oczach. Kopanie piłki przodem, bokiem, tyłem. Cele: poprawa równowagi i koordynacji, nauka podporu na zajętej stronie i kontroli tułowia. Chód przodem, bokiem, tyłem. Cele: podpór na zajętej stronie, poprawa równowagi i koordynacji. Stanie na batucie z zamkniętymi oczami. Cel: trening czucia głębokiego. Stanie na batucie, technika stabilizacji zwrotnej przez tułów. Cele: poprawa stabilizacji, równowagi i koordynacji mięśniowej, trening propriocepcji, szczególnie przy zamkniętych oczach (fot. 6). Stanie na 2 wagach z utrzymaniem równomiernego obciążenia kończyn dolnych, w pierwszym etapie przed lustrem, w kolejnym z zamkniętymi oczami. Cel: trening czucia głębokiego. Stanie na zajętej kończynie dolnej, początkowo z otwartymi oczami, następnie z zamkniętymi. Cel: trening czucia głębokiego. Chód w slalomie ze zmiennym tempem. Cel: poprawa koordynacji i równowagi. Formy aktywności na schodach (pacjent z protezą): Fot. 10. Przykładowe ćwiczenia zmniejszające ból Krok zdrową kończyną dolną na schodek z wykorzystaniem wzorca zgięcie/przywiedzenie/rotacja zewnętrzna, technika kombinacji skurczów izotonicznych. Cele: podpór na zajętej stronie, synergia wyprostna dla zajętej kończyny dolnej (fot. 7). Krok bokiem na schodek zdrową kończyną dolną we wzorcu zgięcie/ odwiedzenie/rotacja wewnętrzna, MZ_rehabilitacjawpraktyce_175x83.pdf 1 9/27/13 11:12 AM 10 ruch czynny pacjenta. Cele: podpór na zajętej stronie, wzmocnienie odwodzicieli stawu biodrowego po stronie zajętej. Formy aktywności w naturalnym środowisku: Trening chodu po nierównym podłożu (chodnik, przeszkody, trawnik, przechodzenie przez pasy, podróż komunikacją miejską). r e k l a m a C M Y CM MY CY CMY K Celem szkoleń jest podniesienie kompetencji kadr medycznych w zakresie opieki geriatrycznej i w efekcie poprawa opieki nad osobami w wieku podeszłym w Polsce Szkolenia są bezpłatne, współfinansowane ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Dodatkowo, uczestnicy mają możliwość zwrotu kosztów zakwaterowania i zwrotu kosztów dojazdu. 23

7 Trening chodu po galerii (schody zwykłe, schody ruchome, zmiany kąta nachylenia powierzchni). PNF a bóle fantomowe Dzięki wykorzystaniu technik PNF możemy skutecznie walczyć z bólem fantomowym. Pacjenci z przewlekłym bólem z reguły mają zwiększone napięcie układu sympatycznego. By wpłynąć na oponę twardą i wegetatywny układ nerwowy, a pośrednio zmniejszyć objawy bólowe, należy wykonać mobilizację tułowia w odpowiednich pozycjach oraz mobilizację nerwów obwodowych pośrednio przez dźwignie proksymalne (2) Przykładowe ćwiczenia: pozycja czworacza (ćwiczenie z protezą), wyprost w stawach kolanowych z jednoczesnym uniesieniem miednicy i ze wzorcem zgięciowym głowy; siad prosty (ćwiczenie z protezą), stopy na wałku, ręce wsparte na ciężarkach, uniesienie pośladków przez podpór na wyprostowanych w stawach łokciowych kończynach górnych z wykorzystaniem depresji przedniej łopatek i ze wzorcem zgięciowym głowy (fot. 8); siad prosty, pozycja kończyn górnych i głowy jak w liftingu, ruch do ekscentrycznej aktywności zginaczy ramion w dół i po odpowiedniej diagonalnej połączony ze zgięciem i z rotacją tułowia w tę samą stronę (tzw. lifting ekscentryczny) (fot. 9, 10). Oprócz mobilizacji opony twardej w ww. ćwiczeniach dochodzi do zwiększenia elastyczności mięsni grzbietu i mięśni kulszowo-goleniowych. Przykładowe ćwiczenia: pozycja leżąca bokiem na zajętej stronie, pacjent podparty na przedramieniu, kikut ustawiony w wyproście (kończyna z protezą w wyproście/ odwiedzeniu/rotacji wewnętrznej ze zgięciem kolana), ruch do zgięcia/ przywiedzenia/rotacji zewnętrznej ze zgięciem stawu kolanowego kończyny zdrowej połączony ze wzorcem zgięciowym głowy (n. femoralis) (fot. 11); pozycja leżąca bokiem na niezajętej stronie, kikut ustawiony w zgięciu (kończyna z protezą w zgięciu/ przywiedzeniu/rotacji zewnętrznej z wyprostem kolana), ruch miednicy po stronie zajętej do depresji tylnej (dłoń terapeuty na miednicy mobilizuje mięśnie grzbietu) połączony ze wzorcem zgięciowym głowy (n. ischiadicus) (fot. 12). Podsumowanie Metoda PNF jest bardzo przydatna u chorych po amputacjach kończyn dolnych. Jest przyjazna dla pacjenta, a wieloaspektowe podejście przywraca funkcjonowanie na każdym poziomie. Nie tylko poprawiamy ogólną sprawność, ale także pomagamy choremu zaakceptować siebie, niwelujemy wstyd i strach, wspólnie pokonujemy wszelkie bariery. Dzięki bezpośredniemu podejściu do pacjenta zyskujemy jego zaufanie, a współpraca staje się bardziej efektywna. Fot Przykładowe ćwiczenia zmniejszające ból Piśmiennictwo 1. Adler S.S, Beckers D., Buck M.: PNF w praktyce, DB Publishing, Warszawa Horst R.: Trening strategii motorycznych i PNF. Kraków Marciniak W., Szulc A.: Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja, tom 2. PZWL,