Rola rehabilitacji w wodzie w zespole bólowym. dolnego odcinka kręgosłupa (1).

Transkrypt

1 DR ANNA OGONOWSKA-SŁODOWNIK Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie, Wydział Rehabilitacji Rola rehabilitacji w wodzie w zespole bólowym Praca recenzowana Zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa to najczęstszy powód skierowania na rehabilitację oraz jedna z głównych przyczyn występowania niepełnosprawności. Szacuje się, że 85-90% pacjentów powraca do pełnej sprawności po 8-10 tygodniach prawidłowo prowadzonej rehabilitacji (1). Zalecenia odnośnie do radzenia sobie z bólem dolnego odcinka kręgosłupa w pierwszej kolejności wskazują na ćwiczenia, jako skuteczny sposób na zmniejszenie dolegliwości bólowych, a także zapobieganie niepełnosprawności. Dzięki ćwiczeniom następuje poprawa funkcjonowania pacjenta, co w tym przypadku jest kluczowe. Pływanie to jedna z aktywności często zalecana osobom z bólem kręgosłupa. Konieczne jest jednak przekazanie pacjentowi szczegółowych informacji, jakie ruchy może wykonywać w wodzie. Ze względu na specyficzne właściwości wody środowisko to jest doskonałe do prowadzenia rehabilitacji w zespołach bólowych kręgosłupa (2). Wypór pozwala na odciążenie kręgosłupa oraz wcześniejsze rozpoczęcie rehabilitacji w wodzie, w porównaniu do ćwiczeń na lądzie. Odciążenie w wodzie może być bardzo łatwo modyfikowane w zależności od potrzeb poprzez zmianę głębokości zanurzenia w wodzie. Dodatkowo ciśnienie hydrostatyczne wspomaga utrzymanie równowagi, a temperatura wody ma działanie przeciwbólowe. Dowody naukowe potwierdzają, że terapia w wodzie jest skuteczna w zmniejszeniu bólu, zwiększeniu siły oraz zakresu ruchu, a także poprawie jakości życia u osób z zespołem bólowym (1). Poprzez kręgosłup przenoszone są obciążenia z miednicy i kończyn dolnych na tułów, kończyny górne i głowę. Przed zaleceniem jakichkolwiek ćwiczeń konieczna jest dokładna znajomość podstawowych zasad biomechaniki ruchów kręgosłupa (tab. 1). Badanie pacjenta w wodzie poprzedzają badanie na lądzie oraz ocena, jakie ćwiczenia będą najbardziej korzystne. Dodatkowo niezbędne jest określenie źródła bólu oraz ruchów czy pozycji, które będą powodowały nasilenie bądź zmniejszenie dolegliwości, a także pozycji bezbolesnych. Kolejno ustalany jest indywidualny program rehabilitacji. Terapia w wodzie dla osób z bólem odcinka lędźwiowego powinna zawierać ćwiczenia poprawiające stabilizację, propriocepcję oraz kontrolę dynamiczną. Ćwiczenia poprawiające siłę i wytrzymałość mięśni tułowia także znajdują się w programie rehabilitacji, ponieważ będą w przyszłości zapobiegały wystąpieniu bólu, a także pozwolą na bezpieczne wykonywanie ćwiczeń kończynami dolnymi i górnymi. Terapię pacjenta rozpoczyna się od nauki znajdowania neutralnej pozycji kręgosłupa, poprawnego ustawienia miednicy w stosunku do kręgosłupa oraz aktywacji mięśni poprzecznego brzucha i wielodzielnego w odcinku lędźwiowym. Na tym etapie konieczne są praca jeden na jeden z pacjentem oraz palpacyjna ocena napięcia mięśni. Kolejno progresja ćwiczeń polega na aktywacji tych mięśni podczas marszu w miejscu czy ćwiczeń na jednej kończynie dolnej. Kiedy dolegliwości bólowe się zmniejszą, należy skupić Title: The role of aquatic rehabilitation in low back pain Streszczenie: Zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa to najczęstszy powód skierowania na rehabilitację oraz jedna z głównych przyczyn występowania niepełnosprawności. Ćwiczenia, w przypadku wystąpienia zespołu bólowego stanowią podstawę terapii, czasami mogą także zapobiec operacji. Zazwyczaj terapia na lądzie, szczególnie we wczesnej fazie rehabilitacji, stanowi za duże obciążenie dla kręgosłupa i powoduje nasilenie bólu. Terapia w wodzie umożliwia prowadzenie ćwiczeń w odciążeniu. Progresją ćwiczeń w wodzie jest stopniowe przejście do terapii na lądzie. Oczywiście, jak w każdej terapii, konieczny jest indywidualny dobór ćwiczeń. Istotna jest także edukacja pacjenta w zakresie bezpiecznego wykonywania czynności dnia codziennego. Słowa kluczowe: kręgosłup lędźwiowy, stabilizacja tułowia, progresja ćwiczeń Summary: Low back pain is the most common cause of rehabilitation and one of the main causes of disability. Exercise in low back pain is the basic therapy and sometimes surgery can be avoided. Exercises on land, especially in the early phase, often place too much stress along the spine and result in increased pain. Aquatic therapy allows to unload the spine. The progression of the aquatic therapy would be incorporating more land-based exercises. As in any other therapy, individual selection of exercises is necessary. Patient education on safety while performing activities of the daily living is also important. Keywords: lumbar spine, trunk stabilization, exercise progression 40

2 // 2/2016 W I E D Z A W P R A K T Y C E się na aktywacji mięśni podczas wykonywania czynności funkcjonalnych, takich jak przysiady, wykroki, chód, bieg. Ćwiczenia powinno się rozpoczynać od pełnego zanurzenia, co pozwala na całkowite odciążenie kręgosłupa. Temperatura wody może wahać się od 25 C do 40 C w zależności od celu terapii. Chłodniejsza woda wykorzystywana jest w przypadku bólu wynikającego z ostrego stanu zapalnego, cieplejsza zaś do zwiększenia przepływu krwi i tlenu do mięśni oraz zmniejszenia napięcia mięśni i natężenia bólu. Terapia w wodzie powinna być wykonywana 2-3 razy w tygodniu, a wraz ze zmniejszaniem dolegliwości bólowych należy włączać ćwiczenia na lądzie. Progresja polega na wykonywaniu 2 razy w tygodniu terapii w wodzie i raz na lądzie, kolejno raz w wodzie i 2 razy na lądzie, aż do przejścia do terapii wyłącznie na lądzie fot. archiwum autorki Ostry zespół bólowy W przypadku wystąpienia ostrego bólu w odcinku lędźwiowym najczęściej niemożliwe staje się wykonywanie czynności dnia codziennego, szczególnie tych związanych z obciążaniem kręgosłupa. Dodatkowo pacjent często zmuszony jest do leżenia, ponieważ tylko podczas leżenia ból nie nasila się. Im wcześniej rozpocznie się jednak rehabilitację, tym lepsze rokowania w zakresie zmniejszenia bólu oraz powrotu do funkcjonowania w życiu codziennym. W takiej sytuacji początkowo ogranicza się do przeciwbólowego i rozluźniającego działania środowiska wodnego (ciepła woda) oraz pracy z terapeutą (trakcja, masaż, Bad Ragaz Ring Method techniki przeciwbólowe), zanim pacjent będzie mógł wykonywać ćwiczenia samodzielnie Fot. 1. Utrzymanie prawidłowej pozycji przy ścianie; Fot. 2. Ćwiczenie rozciągające grupę kulszowogoleniową z makaronem ; Fot. 3. Ćwiczenie rozciągające zginacze st. biodrowego; Fot. 4. Ćwiczenie rozciągające mięsień trójgłowy łydki; Fot. 5. Marsz w wodzie; Fot. 6. Przywiedzenie w st. biodrowym z makaronem ; Fot. 7. Odwiedzenie w st. biodrowym z makaronem ; Fot. 8. Ćwiczenie z ciężarkiem przy ścianie; Fot. 9. Ćwiczenie z ciężarkami przy ścianie 41

3 Kierunek ruchu Wielkość otworów międzykręgowych Napięcie korzeni nerwowych Kierunek przemieszczania się jądra miażdżystego Nacisk na kręgosłup/ krążek międzykręgowy Wyprost wielkość napięcie brzusznie nacisk (cz. grzbietowa) Zgięcie wielkość napięcie grzbietowo nacisk (cz. brzuszna) Rotacja ipsilateralnie kontralateralnie ipsilateralnie kontralateralnie nacisk Zgięcie boczne po stronie ipsilateralnej po stronie kontralateralnej po stronie ipsilateralnej po stronie kontralateralnej kontralateralnie kontralateralnie ipsilateralnie Tab. 1. Wpływ ruchu na kręgosłup (3) Faza 1 Faza 2 Faza 3 w klęku podpartym: oddechy torem brzusznym, ćwiczenia korekcji ustawienia miednicy, wyprost i odwiedzenie w st. biodrowym w pozycji stojącej plecami do ściany: wyprost, przywiedzenie, odwiedzenie w st. biodrowym z oporem ( makaron ), ćwiczenia korekcji ustawienia miednicy, aktywacja mięśni głębokich brzucha przysiad plecami do ściany: utrzymanie pozycji (fot. 1) ćwiczenia rozciągające zginacze st. biodrowego, grupę kulszowo-goleniową, m. trójgłowy łydki (fot. 2-4) Tab. 2. Rehabilitacja w wodzie w zespole bólowym przysiady, wypady, chód, marsz w wodzie (fot. 5) w pozycji stojącej: ćwiczenia antyrotacyjne z oporem elastycznym, w pozycji stojącej: wyprost, przywiedzenie, odwiedzenie w st. biodrowym z oporem ( makaron ) (fot. 6, 7) przysiad plecami do ściany: ćwiczenia z ciężarkami (fot. 8, 9) ćwiczenia na stepie (wejścia, zejścia) (fot. 10, 11) przysiady i wypady z obciążeniem (ciężarki, piłka lekarska) (fot. 12) martwy ciąg, swing z ciężarkami bieg w wodzie przysiad: ćwiczenia z ciężarkami (fot. 13) leżenie na makaronie (fot. 14, 15) Rehabilitacja w wodzie w zespole bólowym Zespół bólowy jest określeniem, które może oznaczać występowanie różnych schorzeń. W zależności od przyczyny wystąpienia bólu różnić się będzie także rehabilitacja. W przypadku kręgozmyku oraz niestabilności funkcjonalnej kręgosłupa lędźwiowego powinno się unikać podczas rehabilitacji ćwiczeń w końcowym zakresie ruchu, ponieważ zazwyczaj zwiększa to dolegliwości bólowe. U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową krążka międzykręgowego często dochodzi dodatkowo do kompresji korzeni nerwowych, co może powodować promieniowanie bólu wzdłuż obszaru unerwianego z danego segmentu. Zazwyczaj u tych pacjentów zmniejszenie bólu będzie w pozycji stojącej lub leżącej, a nasilenie podczas siedzenia lub innej pozycji, która będzie wymagała zgięcia. U osób z ostrym uciskiem na korzenie nerwowe zaleca się rozpoczęcie terapii w pozycji leżenia w wodzie, a kolejno przejście do pozycji stojącej. U pacjentów z dyskopatią także Fot. 10. Wejście na step przodem Fot. 11. Wejście/zejście na step/ze stepu bokiem Fot. 12. Wypad z obciążeniem Fot. 13. Ćwiczenia z ciężarkami w przysiadzie Fot. 14. Leżenie na makaronie Fot. 15. Ćwiczenia w leżeniu na makaronie 42

4 // 2/2016 W I E D Z A W P R A K T Y C E wykonuje się trakcję w wodzie poprzez dodanie ciężarków w okolicy stawów skokowych lub w pasie. U pacjentów z przepukliną dyskową często skuteczne są ćwiczenia ukierunkowane na wyprost. W terapii należy także zwrócić uwagę na ćwiczenia, które nauczą pacjenta wykonywania czynności dnia codziennego, unikając pozycji zgięcia. W przypadku wystąpienia bólu z powodu stenozy kanału kręgowego należy skupić się na ćwiczeniach w pozycji zgięcia, np. w pozycji siedzącej. Dodatkowo u tych osób zalecane jest stosowanie ćwiczeń rozciągających zginacze stawu biodrowego, grupę kulszowo-goleniową oraz mięsień trójgłowy łydki, ze względu na to, że osoby te spędzają większość czasu w życiu codziennym w bezbolesnej pozycji siedzącej. W zależności od fazy rehabilitacji stosowana jest progresja ćwiczeń. Przykładowe ćwiczenia w zależności od fazy przedstawione zostały w tab. 2. Oczywiście, jak w przypadku każdej terapii, konieczna jest indywidualizacja ćwiczeń i obciążeń. Wykorzystanie przyborów oraz progresja ćwiczeń Terapię w wodzie można rozpocząć od ćwiczeń wykonywanych przy ścianie (4). Pacjent plecami opiera się o ścianę pływalni i jego zadaniem jest utrzymanie pozycji, nie pozwalając oderwać się plecom od ściany. Progresja ćwiczeń polega na utrzymaniu pozycji podczas wykonywania ruchów kończynami górnymi lub dolnymi. Wykorzystanie dodatkowo ciężarków (fot. 1), wykonywanie z ciężarkami ruchów (fot. 8, 9) lub zmniejszenie pola podparcia poprzez złączenie stóp będzie stanowiło progresję stopnia trudności ćwiczeń. Kiedy pacjent potrafi utrzymać prawidłową pozycję podczas wykonywania ćwiczeń, można przejść do ćwiczeń wykonywanych bez pomocy ściany, bez wykorzystania i z wykorzystaniem przyborów wypornościowych (fot. 6, 7, 12, 13). Zaawansowanym ćwiczeniem jest wykonanie leżenia z makaronem znajdującym się wzdłuż kręgosłupa (fot. 14). Kiedy pacjent opanuje tę pozycję, możliwa jest progresja poprzez wykonywanie ruchów kończynami górnymi w wodzie lub próba wyjęcia kończyny górnej i dolnej z wody, utrzymując pozycję leżenia (fot. 15). PODSUMOWANIE Grupa pacjentów, u których można stosować metody opisane w artykule Pacjent z zespołem bólowym. Proponowany program rehabilitacji Przykładowe propozycje ćwiczeń w zależności od fazy procesu usprawniania podane są w tab. 2. Należy pamiętać, że konkretne dawki (liczba serii i powtórzeń, czas wykonywania ćwiczeń, pokonany dystans, intensywność) należy dobrać odpowiednio do potrzeb i objawów pacjenta z daną jednostką chorobową powodującą zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa. Współpraca z innymi specjalistami Ortopeda, neurolog (w zależności od objawów pacjenta), fizjoterapeuta prowadzący terapię na lądzie ( jeżeli jest to inna osoba). Wskazania i porady Badanie pacjenta w wodzie poprzedza badanie na lądzie. Konieczne jest określenie pozycji bezbolesnej, kierunku terapii oraz ćwiczeń najbardziej korzystnych dla pacjenta. W fazie ostrej początkowo ograniczamy się do przeciwbólowego i rozluźniającego działania środowiska wodnego (ciepła woda) oraz pracy z terapeutą (trakcja, masaż, Bad Ragaz Ring Method techniki przeciwbólowe), zanim pacjent będzie mógł wykonywać ćwiczenia samodzielnie. Przed podjęciem terapii w wodzie należy zapoznać się z ogólnymi wskazaniami i przeciwwskazaniami do terapii w tym środowisku. Zastosowanie metody Ćwiczenia w wodzie można wykorzystywać nie tylko u pacjentów cierpiących z powodu zespołów bólowych, ale także w pracy z pacjentami neurologicznymi, rehabilitacji dzieci, a także osób w podeszłym wieku. r e k l a m a Podsumowanie W przypadku wystąpienia zespołu bólowego dolnego odcinka kręgosłupa ćwiczenia stanowią podstawę terapii, czasami mogą także zapobiec operacji. Zazwyczaj terapia na lądzie, szczególnie we wczesnej fazie rehabilitacji, stanowi za duże obciążenie dla kręgosłupa i powoduje nasilenie bólu. Terapia w wodzie umożliwia prowadzenie ćwiczeń w odciążeniu. Progresją ćwiczeń w wodzie jest stopniowe przejście do terapii na lądzie. Oczywiście, jak w każdej terapii, konieczny jest indywidualny dobór ćwiczeń. Istotna jest także edukacja pacjenta w zakresie bezpiecznego wykonywania czynności dnia codziennego. q Piśmiennictwo dostępne na 43

5 Piśmiennictwo 1. Waller B., Lambeck J., Daly D.: Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 2009; 23: Ogonowska-Słodownik A.: Terapia w środowisku wodnym. [W:] Morgulec-Adamowicz N., Kosmol A., Molik B. (red.): Adaptowana aktywność fizyczna dla fizjoterapeutów. Warszawa, PZWL 2015, s DiFrancesco T., Pataky L.: Aquatic Rehabilitation for the Spine. [W:] Wilk K.E., Joyner D.: The use of aquatics in orthopedics and sports medicine rehabilitation and physical conditioning. Slack Incorporated 2013, s Cole J.A., Johnson J., Alford J.M., Hardy K., Moschetti M., Fredericson M., Eagleston R.A., Startton S.A.: Spine Pain: Aquatic Rehabilitation Strategies. [W:] Becker B.E., Cole A.J.: Comprehensive Aquatic Therapy. Washington State University Publishing, 2011, s