ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA"

Transkrypt

1 ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA My imię i nazwisko imię i nazwisko PESEL: PESEL:... kod pocztowy i pełny adres zamieszkania pozostający w związku małżeńskim / partnerskim (niepotrzebne skreślić) wyrażamy zgodę na przeprowadzenie procedury technik wspomaganego rozrodu proponowanych a w szczególności o:. 1. Po rozmowie w dniu.. z dr.. rozumiemy, że: a. leki (w tym hormonalne) podawane są pacjentce w celu stymulacji wzrostu pęcherzyków jajnikowych zawierających komórki jajowe. b. wzrost pęcherzyków i ich dojrzałość jest monitorowana przez badania ultrasonograficzne, a w niektórych przypadkach wykonywane będzie oznaczenie stężenia hormonów we krwi pacjentki. 2. W trakcie i w wyniku prowadzonego leczenia mogą wystąpić powikłania takie jak: zespół nadmiernej stymulacji jajników (zespół hyperstymulacji), infekcje, ciąża pozamaciczna, ciąża mnoga. 3. Rozumiemy i akceptujemy fakt, że w wyniku zastosowania postępowania terapeutycznego nie ma pewności uzyskania ciąży. 4. W przyszłości akceptujemy również to, że w przypadku zajścia w ciążę nie ma gwarancji donoszenia jej oraz urodzenia zdrowego dziecka. 5. Zgadzamy się również, że gdy przebieg stymulacji jajeczkowania nie będzie przebiegać w sposób prawidłowy, wyleczenie w danym cyklu będzie zaniechane, a poniesione koszty nie będą przez Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak refundowane. 6. Nasienia używane do inseminacji ma pochodzić od (zakreślić A,B lub C): A. MĘŻA B. PARTNERA C. DAWCY ANONIMOWEGO 7. Potwierdzamy, że zostaliśmy poinformowani, co do kosztów procedur związanych z wykonaniem inseminacji domacicznej nasieniem dawcy. 8. Zobowiązujemy się do udzielenia informacji personelowi kliniki dotyczących rezultatów wykonanej procedury dla potrzeb analizy kliniki, z zachowaniem poufności. Klinika Zdrówko oświadcza, że zgodnie z art. 4 u.z.1. i art. 8 KEL zobowiązuje się do przeprowadzenia wszelkich postępowań diagnostycznych, leczniczych i zapobiegawczych z należytą starannością i poświęceniem niezbędnego czasu. Wszelkie procedury medyczne będą przeprowadzone z aktualną wiedzą medyczną, oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (PTMR) oraz rekomendacjami European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), a także z poszanowaniem Praw Pacjenta. Strona 1 z 5

2 Oświadczenia (dla związku małżeńskiego I i II) I. Pozostaję w związku małżeńskim i zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodków nastąpi po wyrażeniu, w formie pisemnej, zgody przez męża, który został uprzednio szczegółowo, na piśmie, poinformowany o skutkach prawnych stosowania komórek rozrodczych albo zarodków w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u mnie - biorczyni, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji,... Miejscowość Data Pesel Podpis żony(imię nazwisko czytelnie) II. Oświadczenie męża o wyrażeniu zgody na zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodków i uznaniu dziecka poczętego i narodzonego. Ja Pesel.. jestem mężem Pani.. i oświadczam, że wyrażam zgodę na zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodków u mojej żony. Zostałem szczegółowo poinformowany skutkach prawnych stosowania komórek rozrodczych albo zarodków w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u mojej żony - biorczyni, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji.... Miejscowość Data Pesel Podpis męża(imię nazwisko czytelnie) Oświadczamy, że uznamy dziecko nawet nie urodzone, jeśli zostanie ono już poczęte w wyniku przyjęcia i zastosowania komórek rozrodczych i zarodków w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u biorczyni mojej żony, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji.... Miejscowość Data Pesel Podpis męża(imię nazwisko czytelnie)... Miejscowość Data Pesel Podpis żony(imię nazwisko czytelnie) Strona 2 z 5

3 Oświadczenia (dla par pozostających we wspólnym pożyciu I i II) I. Pozostaję we wspólnym pożyciu i zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodków nastąpi po wyrażeniu, w formie pisemnej, zgody przez mężczyznę pozostającego ze mną - biorczynią we wspólnym pożyciu, który został uprzednio szczegółowo, na piśmie, poinformowany o skutkach prawnych stosowania komórek rozrodczych albo zarodków w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u mnie - biorczyni, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji, Miejscowość Data Pesel Podpis partnerki we wspólnym pożyciu II. Oświadczenie mężczyzny pozostającego z biorczynią we wspólnym pożyciu o wyrażeniu zgody na zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodka i uznaniu dziecka. Ja Pesel.. jestem partnerem Pani.. i oświadczam, że pozostaję z Panią we wspólnym pożyciu i wyrażam zgodę na zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodka u mojej partnerki. Zostałem szczegółowo poinformowany skutkach prawnych stosowania komórek rozrodczych albo zarodka w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u biorczyni, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji. Miejscowość Data Pesel Podpis mężczyzny we wspólnym pożyciu Uznanie dziecka poczętego i narodzonego przez partnera Ja Pesel.. jestem partnerem Pani.. Strona 3 z 5

4 i oświadczam, że uznam dziecko nawet nie urodzone, jeśli zostanie już poczęte w wyniku dawstwa innego niż partnerskie albo zarodka utworzonego z tych komórek rozrodczych zgodnie z Art. 75 1Ustawy z dnia 25 lutego 1964 r Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. Miejscowość Data Pesel Podpis mężczyzny we wspólnym pożyciu Uznanie dziecka poczętego i narodzonego przez partnerkę Ja Pesel.. jestem partnerką Pani.. i oświadczam, że uznam dziecko nawet nie urodzone, jeśli zostanie już poczęte w wyniku dawstwa innego niż partnerskie albo zarodka utworzonego z tych komórek rozrodczych zgodnie z Art. 75 1Ustawy z dnia 25 lutego 1964 r Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. Miejscowość Data Pesel Podpis partnerki we wspólnym pożyciu Oświadczam, że zostaliśmy w sposób zrozumiały i szczegółowy poinformowani przez przygotowaną do tego osobę o rodzaju zabiegu, jego celu i charakterze, przeprowadzanych dla jego wykonania badaniach laboratoryjnych oraz prawie do uzyskania wyników tych badań, sposobie gromadzenia i ochrony naszych danych osobowych, tajemnicy lekarskiej, ryzyku związanym z zabiegiem inseminacji domacicznej, dających się przewidzieć następstwach dla naszego stanu zdrowia w przyszłości, środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony naszych danych oraz o zakresie i skutkach prawnych stosowania pobranych od dawcy komórek rozrodczych w celu dawstwa partnerskiego albo dawstwa innego niż partnerskie (niepotrzebne skreślić), wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w tym sytuacji prawnej dziecka urodzonego w wyniku zastosowania procedury medycznie wspomaganej prokreacji. Oświadczamy, że mieliśmy możliwość zadawania pytań w zakresie inseminacji domacicznej i uzyskania wyczerpujących odpowiedzi. Oświadczamy, że wszystkie informacje podane przez nas w trakcie wywiadu medycznego są prawdziwe zgodnie z naszą najlepszą wiedzą. Oświadczamy, że mamy pełną zdolność do czynności prawnych i wyrażamy zgodę na zastosowanie u biorczyni komórek rozrodczych pobranych od dawcy w celu dawstwa partnerskiego albo dawstwa innego niż partnerskie (niepotrzebne skreślić) w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji. Strona 4 z 5

5 Zapoznaliśmy się z powyższym tekstem i wyrażamy świadomą zgodę na przeprowadzenie procedury IUI Miejscowość Data Pesel Podpis kobiety Miejscowość Data Pesel Podpis mężczyzny Adnotacje pracownika KLINIKI ZDRÓWKO: Typ okazanego dokumentu ze zdjęciem potwierdzającego tożsamość: Pacjentka: Dowód osobisty Paszport Inny. NR: Partner: Dowód osobisty Paszport Inny. NR:... Identyfikacja potwierdzona dnia: Pracownik KLINIKI ZDRÓWKO (Imię i nazwisko drukowanymi literami oraz tytuł) Pracownik KLINIKI ZDRÓWKO (Podpis) Strona 5 z 5

Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.

Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko. Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU ( dołączyć do ZGODA NA

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr..

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr.. Centrum Leczenia Niepłodności Grupa Medyczna PARENS Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI

INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI Pola do uzupełnienia INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI Imię PACJENTKA(DAWCZYNI) Nazwisko Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

PACJENTKA (BIORCZYNI) Seria i nr dowodu osobistego. Zgodnie oświadczamy, że pozostajemy; w związku małżeńskim

PACJENTKA (BIORCZYNI) Seria i nr dowodu osobistego. Zgodnie oświadczamy, że pozostajemy; w związku małżeńskim Pola do uzupełnienia INFORMACJA DLA PACJENTÓW ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZENIE POPRZEZ PRZENIESIENIE DO MACICY ZARODKA PODDANEGO PROCESOWI MROŻENIA I ROZMRAŻANIA (FET) PACJENTKA (BIORCZYNI) PACJENT

Bardziej szczegółowo

Wycofanie zgody. (dawstwo partnerskie)

Wycofanie zgody. (dawstwo partnerskie) Dane dawcy wycofującego zgodę: (dawstwo partnerskie) Ja, niżej podpisany, zgodnie z art. 29 ust. 2 Ustawy o leczeniu niepłodności, w obecności osoby zatrudnionej w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji,

Bardziej szczegółowo

Regulamin uczestnictwa w programie zdrowotnym pn. Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 2016

Regulamin uczestnictwa w programie zdrowotnym pn. Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 2016 Regulamin uczestnictwa w programie zdrowotnym pn. Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 2016 1. Informacje ogólne Niniejszy regulamin określa zasady uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

PACJENTKA (BIORCZYNI) Seria i nr dowodu osobistego. Zgodnie oświadczamy, że pozostajemy; w związku małżeńskim

PACJENTKA (BIORCZYNI) Seria i nr dowodu osobistego. Zgodnie oświadczamy, że pozostajemy; w związku małżeńskim Pola do uzupełnienia Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak INFORMACJA DLA PACJENTÓW ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZENIE POPRZEZ PRZENIESIENIE DO MACICY ZARODKA POCHODZCEGO OD ANONIMOWYCH

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności. Rozdział 1. Przepisy ogólne

USTAWA. z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności. Rozdział 1. Przepisy ogólne Tekst ustawy przyjęty przez Senat bez poprawek USTAWA z dnia 25 czerwca 2015 r. 1), 2) o leczeniu niepłodności Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa określa: 1) zasady ochrony zarodka i komórek rozrodczych

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 31 lipca 2015 r. Poz. 1087 USTAWA z dnia 25 czerwca 2015 r. 1), 2) o leczeniu niepłodności Art. 1. Ustawa określa: Rozdział 1 Przepisy ogólne 1)

Bardziej szczegółowo

SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VIII KADENCJA SPRAWOZDANIE KOMISJI ZDROWIA. (wraz z zestawieniem wniosków)

SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VIII KADENCJA SPRAWOZDANIE KOMISJI ZDROWIA. (wraz z zestawieniem wniosków) SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VIII KADENCJA Warszawa, dnia 9 lipca 2015 r. Druk nr 949 Z SPRAWOZDANIE KOMISJI ZDROWIA (wraz z zestawieniem wniosków) Komisja, na posiedzeniu w dniu 9 lipca 2015 r. rozpatrzyła

Bardziej szczegółowo

Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak ul. Aleja Adama Mickiewicza 23, Niemcz tel

Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak ul. Aleja Adama Mickiewicza 23, Niemcz tel Pola do uzupełnienia INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA POBRANIE BIOPTATU METODĄ BIOPSJI JĄDRA ORAZ NA KRIOKONSERWACJĘ PLEMNIKÓW POZYSKANYCH Z BIOPTATU Imię PACJENT (DAWCA) Nazwisko

Bardziej szczegółowo

ZAJĘCIA TEORETYCZNE DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH I ADMINISTRACYJNYCH (SZKOLENIA USTAWICZNE)

ZAJĘCIA TEORETYCZNE DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH I ADMINISTRACYJNYCH (SZKOLENIA USTAWICZNE) ZAJĘCIA TEORETYCZNE DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH I ADMINISTRACYJNYCH (SZKOLENIA USTAWICZNE) Lp. TEMAT. Hodowla zarodków in vitro. Ocena potencjału rozwojowego zarodków. Parametry predykcji pełnego rozwoju

Bardziej szczegółowo

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 października 2015 r. w sprawie warunków, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia ośrodka medyczn

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 października 2015 r. w sprawie warunków, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia ośrodka medyczn Szczegółowy program szkolenia ustawicznego dla pielęgniarek i położnych pracujących w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, których czynności mają bezpośredni wpływ na jakość komórek rozrodczych i

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) DEPOZYTU NASIENIA DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI

INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) DEPOZYTU NASIENIA DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI Pola do uzupełnienia INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) DEPOZYTU NASIENIA DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI PACJENT (DAWCA P E S E L Seria

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1 Przepisy ogólne

Rozdział 1 Przepisy ogólne Projekt z dnia 24 lutego 2015 r., godz. 8.10 Ustawa z dnia. o leczeniu niepłodności 1),2) Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa określa: 1) zasady ochrony zarodka i komórek rozrodczych w odniesieniu

Bardziej szczegółowo

PROGRAM RZĄDOWY* Klinika Leczenia Niepłodności INVICTA ZGŁOSZENIE DO PROGRAMU

PROGRAM RZĄDOWY* Klinika Leczenia Niepłodności INVICTA ZGŁOSZENIE DO PROGRAMU 1 ZGŁOSZENIE DO PROGRAMU Żeby wziąć udział w zdrowotnym programie Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego, po jego rozpoczęciu 1 lipca br., para powinna osobiście zgłosić się do Kliniki

Bardziej szczegółowo

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o : OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego

Bardziej szczegółowo

PROGRAM RZĄDOWY* Klinika Leczenia Niepłodności INVICTA ZGŁOSZENIE DO PROGRAMU

PROGRAM RZĄDOWY* Klinika Leczenia Niepłodności INVICTA ZGŁOSZENIE DO PROGRAMU 1 ZGŁOSZENIE DO PROGRAMU Żeby wziąć udział w zdrowotnym programie Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego, po jego rozpoczęciu 1 lipca br., para (kobieta i mężczyzna) powinna osobiście

Bardziej szczegółowo

Projekt ustawy o leczeniu niepłodności. Tytuł wdrażanego projektu Przepisy Unii Europejskiej

Projekt ustawy o leczeniu niepłodności. Tytuł wdrażanego projektu Przepisy Unii Europejskiej Tytuł projektu Tytuł wdrażanego projektu Przepisy Unii Europejskiej Projekt ustawy o leczeniu niepłodności DYREKTYWA KOMISJI 2006/17/WE z dnia 8 lutego 2006 r. wprowadzająca w życie dyrektywę 2004/23/WE

Bardziej szczegółowo

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA (podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA PACJENTÓW ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZENIE METODĄ INSEMINACJI DOMACICZNEJ (IUI)

INFORMACJA DLA PACJENTÓW ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZENIE METODĄ INSEMINACJI DOMACICZNEJ (IUI) Pola do uzupełnienia INFORMACJA DLA PACJENTÓW ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZENIE METODĄ INSEMINACJI DOMACICZNEJ (IUI) PACJENTKA (BIORCZYNI) PACJENT P E S E L P E S E L Zgodnie oświadczamy, że pozostajemy;

Bardziej szczegółowo

Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia

Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia Pacjent wyraził zgodę na rozpoczęcie leczenia. Został poinformowany o przeciwwskazaniach do rozpoczęcia leczenia, sposobie przeprowadzenia terapii, o najczęściej występujących

Bardziej szczegółowo

Konferencja prasowa 29 października 2012

Konferencja prasowa 29 października 2012 Konferencja prasowa 29 października 2012 Konferencja prasowa 29 października 2012 NAGRODA NOBLA ROBERT GEOFFREY EDWARDS 2010 Nagroda Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii Twórca metody invitro, Laureat

Bardziej szczegółowo

Tematyka zajęć (z uwzględnieniem zajęć teoretycznych i praktycznych).

Tematyka zajęć (z uwzględnieniem zajęć teoretycznych i praktycznych). Szczegółowy program szkolenia wstępnego dla pielęgniarek i położnych pracujących w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji, których czynności mają bezpośredni wpływ na jakość komórek rozrodczych i zarodków.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 ZESPÓŁ SZKÓŁ W WOLI 43-225 Wola, ul. Górnicza 47 tel./fax 032/211-96-10 NIP 6381774232 e-mail: zsglwola@o2.pl, strona: www.zswola.eu. miejscowość, data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ W WOLI 43-225 Wola, ul. Górnicza 47 tel./fax 032/211-96-10 NIP 6381774232 e-mail: zsglwola@o2.pl, strona: www.zswola.eu. miejscowość, data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM.

Bardziej szczegółowo

SEJM Warszawa, dnia 28 czerwca 2011 r. RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

SEJM Warszawa, dnia 28 czerwca 2011 r. RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ SEJM Warszawa, dnia 28 czerwca 2011 r. RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Komisja Zdrowia * * * Podkomisja nadzwyczajna do rozpatrzenia poselskich projektów ustaw: o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

Z G Ł O S Z E N I E R E K R U T A C Y J N E DO GIMNAZJUM OBWODOWEGO

Z G Ł O S Z E N I E R E K R U T A C Y J N E DO GIMNAZJUM OBWODOWEGO Wypełnia szkoła: Data złożenia Godzina Nr zgłoszenia (ID) : Z G Ł O S Z E N I E R E K R U T A C Y J N E DO GIMNAZJUM OBWODOWEGO Wypełnione zgłoszenie należy złożyć w terminie od 15 kwietnia do 22 maja

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA PACJENTKI ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZENIE METODĄ POBRANIA I KRIOKONSERWACJI KOMÓREK ROZRODCZYCH (OOCYTÓW)

INFORMACJA DLA PACJENTKI ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZENIE METODĄ POBRANIA I KRIOKONSERWACJI KOMÓREK ROZRODCZYCH (OOCYTÓW) Pola do uzupenienia INFORMACJA DLA PACJENTKI ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZE METODĄ POBRANIA I KRIOKONSERWACJI KOMÓREK ROZRODCZYCH (OOCYTÓW) Imię PACJENTKA (DAWCZYNI) Nazwisko Data urodzenia P

Bardziej szczegółowo

Ustawa z dnia.2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów 1,2

Ustawa z dnia.2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów 1,2 PROJEKT Ustawa z dnia.2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów 1,2 Art. 1. W ustawie z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia.2014 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów 1)

USTAWA. z dnia.2014 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów 1) PROJEKT USTAWA z dnia.2014 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów 1) Art. 1. W ustawie z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 23 października 2015 r. Poz. 1686 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 października 2015 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinna

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

RAMOWY PROGRAM SZKOLENIA WSTĘPNEGO

RAMOWY PROGRAM SZKOLENIA WSTĘPNEGO RAMOWY PROGRAM SZKOLENIA WSTĘPNEGO LP Tematyka zajęć (z uwzględnieniem zajęć teoretycznych i praktycznych) Forma zajęć Czas Lekarze i położne Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności.

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 3806/VII/16 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 21 czerwca 2016 r.

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 3806/VII/16 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 21 czerwca 2016 r. Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 3806/VII/16 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 21 czerwca 2016 r. Szczegółowe warunki konkursu ofert na wybór realizatorów w 2016 r. programu polityki zdrowotnej pn. Program

Bardziej szczegółowo

ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi

Bardziej szczegółowo

ZGODA PACJENTA NA LECZENIE PROTETYCZNE. Pacjent : Imię i Nazwisko... Adres Zamieszkania. PESEL... Tel./ e-mail. Imię i nazwisko

ZGODA PACJENTA NA LECZENIE PROTETYCZNE. Pacjent : Imię i Nazwisko... Adres Zamieszkania. PESEL... Tel./ e-mail. Imię i nazwisko KLINIKA IMPLANTOLOGII Bydgoszcz, dnia... STOMATOLOGICZNEJ SERGIJ ISARYK 85-533 Bydgoszcz, ul. Grenadierów 4 Tel. 52 320-40-52, kom. 602-300-570 Regon 091190283, NIP 953-102-54-40 ZGODA PACJENTA NA LECZENIE

Bardziej szczegółowo

Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności

Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu 2012 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne i Polskie Towarzystwo Medycyny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM IM. DR. JANA KULCZYKA (dla studentów UAM obywateli Ukrainy)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM IM. DR. JANA KULCZYKA (dla studentów UAM obywateli Ukrainy) rok dochód średnia decyzja kwota podpis członka Kapituły UWAGA: tabelę wypełnia Kapituła, za wyjątkiem roku, dochodu i średniej, podawanych przez Dziekanat WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM IM. DR. JANA

Bardziej szczegółowo

1. DANE OSOBOWE (wnioskodawcy/uczestnika projektu/beneficjenta ostatecznego) NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA

1. DANE OSOBOWE (wnioskodawcy/uczestnika projektu/beneficjenta ostatecznego) NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA Budowa gminnej infrastruktury dostępu do Internetu dla osób wykluczonych Załącznik 2 do zarządzenia Wójta Gminy Santok 23/2014 z dnia 06.05.2014r. Załącznik nr 1 Budowa gminnej infrastruktury dostępu do

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.71-./14 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY... OD DNIA...

KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY... OD DNIA... KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY... OD DNIA... (Kartę zapisu należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych Adnotacje Urzędowe Data i numer wpływu do Kancelarii Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi Data wpływu Data rozpatrzenia Numery kart:........ Łódź, dnia (IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY) (ulica

Bardziej szczegółowo

ZO.70-. /13. Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

ZO.70-. /13. Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.70-. /13 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia... 2014 r.

UCHWAŁA... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia... 2014 r. Projekt UCHWAŁA... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE z dnia... 2014 r. w sprawie w sprawie zasad udzielania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka osobom zamieszkałym na terenie Gminy Wołczyn Na

Bardziej szczegółowo

Miejscowość..., dnia...200...r.

Miejscowość..., dnia...200...r. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Miejscowość..., dnia...200...r.

Bardziej szczegółowo

Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa. CZĘŚĆ I. Wypełnia kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo

Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa. CZĘŚĆ I. Wypełnia kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo - - Rzeczpospolita Polska USC/ZP/1 CZĘŚĆ I. Wypełnia kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo Instrukcja wypełniania w trzech krokach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 1. Dane kobiety 2. Pole wyboru zaznaczaj

Bardziej szczegółowo

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3.

Bardziej szczegółowo

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. (podpis) ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 16 Imię i nazwisko SPIS ZAŁĄCZNIKÓW S. R. P. O. N. Rok Rok Rok Miejsce pracy Miasto

Bardziej szczegółowo

Audyt Bezpieczna Klinika - innowacyjne narzędzie analizy ryzyka prawnego działalności szpitala. dr Marek Koenner, radca prawny

Audyt Bezpieczna Klinika - innowacyjne narzędzie analizy ryzyka prawnego działalności szpitala. dr Marek Koenner, radca prawny Audyt Bezpieczna Klinika - innowacyjne narzędzie analizy ryzyka prawnego działalności szpitala dr Marek Koenner, radca prawny Przesłanki Audytu rosnąca liczba postępowań w sprawach o błędy medyczne, zarówno

Bardziej szczegółowo

Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego 5 63-900 Rawicz

Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego 5 63-900 Rawicz Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 4/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Rawiczu z dn. 27.02.2015 r. Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna miejscowość, data.. Adres do korespondencji w sprawach

Bardziej szczegółowo

2. Strony umowy zobowiązują się do wzajemnego uznawania dokumentów, pism urzędowych i korespondencji. Biała Podlaska,.. Nr umowy..

2. Strony umowy zobowiązują się do wzajemnego uznawania dokumentów, pism urzędowych i korespondencji. Biała Podlaska,.. Nr umowy.. Biała Podlaska,.. Nr umowy.. UMOWA o świadczenie Usług certyfikacyjnych z Subskrybentem oraz o wzajemnym uznaniu podpisów weryfikowanych certyfikatem niekwalifikowanym zawarta w Białej Podlaskiej pomiędzy:

Bardziej szczegółowo

Formularz Świadomej Zgody dla Rodziców

Formularz Świadomej Zgody dla Rodziców Formularz Świadomej Zgody dla Rodziców Tytuł badania: Prospektywne, randomizowane, kontrolowane za pomocą placebo, podwójnie zaślepione badanie wieloośrodkowe fazy III oceniające skuteczność i bezpieczeństwo

Bardziej szczegółowo

Regulamin wydawania i użytkowania OPOLSKIEJ KARTY RODZINY I SENIORA ( Regulamin ) I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin wydawania i użytkowania OPOLSKIEJ KARTY RODZINY I SENIORA ( Regulamin ) I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Załącznik do Uchwały Nr LIII/609/2014 Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 29 kwietnia 2014 r. Regulamin wydawania i użytkowania OPOLSKIEJ KARTY RODZINY I SENIORA ( Regulamin ) I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1

Bardziej szczegółowo

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL ..... Imię i nazwisko (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL... adres zamieszkania nr telefonu... Wniosek o dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 Przedszkole / Szkoła...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 Przedszkole / Szkoła... Załącznik nr 1 Wypełnia przedszkole/szkoła Data złożenia Godzina złożenia Numer ewidencyjny WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 Przedszkole / Szkoła......

Bardziej szczegółowo

UMOWA Nr. pl. Niepodległości 1, 22-100 Chełm. reprezentowanym przez:

UMOWA Nr. pl. Niepodległości 1, 22-100 Chełm. reprezentowanym przez: UMOWA Nr o świadczenie Usług certyfikacyjnych z Subskrybentem oraz o wzajemnym uznaniu podpisów weryfikowanych certyfikatem niekwalifikowanym zawarta dnia. w Chełmie pomiędzy Powiatem Chełmskim: Subskrybentem:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Aktywne kobiety na rynku pracy Projekt Aktywne kobiety na rynku pracy jest realizowany przez Towarzystwo ALTUM Programy Społeczno-Gospodarcze,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. do projektu. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. do projektu. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Bardziej szczegółowo

PRAWA PACJENTA. Prawo pacjenta do informacji Pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia.

PRAWA PACJENTA. Prawo pacjenta do informacji Pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. PRAWA PACJENTA Załącznik nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego MSZ Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością, odpowiadających wymaganiom

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2016 / 2017 (dla dzieci zamieszkałych poza obwodem szkoły)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2016 / 2017 (dla dzieci zamieszkałych poza obwodem szkoły) Znak sprawy:. wpłynęło dnia:... 2016 r. godz.. podpis:..... Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć odpowiednio w szkole w terminie od 1 do 31 marca 2016 roku do godz. 15 00 (dane we wniosku należy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGODY NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM

FORMULARZ ZGODY NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM Załącznik do wniosku do Komisji Etyki Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach ds. badań naukowych prowadzonych z udziałem ludzi o wyrażenie opinii o projekcie badawczym FORMULARZ ZGODY NA UDZIAŁ W BADANIU

Bardziej szczegółowo

PACJENTKA (BIORCZYNI) Seria i nr dowodu osobistego. Zgodnie oświadczamy, że pozostajemy; w związku małżeńskim we wspólnym pożyciu (*)

PACJENTKA (BIORCZYNI) Seria i nr dowodu osobistego. Zgodnie oświadczamy, że pozostajemy; w związku małżeńskim we wspólnym pożyciu (*) Pola do uzupenienia INFORMACJA DLA PACJENTÓW ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA LECZE METODĄ POZAUSTROJOWEGO ZAPŁODNIA NASIEM ANONIMOWEGO DAWCY Z MROŻEM ZARODKÓW (IVF-D, IVF-ICSI-D) PACJENTKA (BIORCZYNI)

Bardziej szczegółowo

w formie.. (m. in. wgląd, kserokopia)*

w formie.. (m. in. wgląd, kserokopia)* spadkobiercy w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych (ich upoważnienie ma źródło ustawowe i nie jest uzależnione od upoważnienia udzielonego

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 941 Prezydenta Miasta Sosnowca. z dnia 6 sierpnia 2013r.

Zarządzenie Nr 941 Prezydenta Miasta Sosnowca. z dnia 6 sierpnia 2013r. Zarządzenie Nr 941 w sprawie : zasad wydawania karty, przystępowania oraz uczestnictwa w Programie Aktywny Senior 60+ Na podstawie: art. 30 ust.2 pkt. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433..

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433.. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności Nr sprawy : ZON.433....dnia Imię i nazwisko Nazwisko rodowe Data i miejsce urodzenia. Adres zamieszkania.. Tel. Adres pobytu Nr PESEL. Dokument

Bardziej szczegółowo

DANE DOTYCZĄCE SZKOŁY OBWODOWEJ DZIECKA nazwa, adres szkoły: ulica, miejscowość, kod pocztowy WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wska

DANE DOTYCZĄCE SZKOŁY OBWODOWEJ DZIECKA nazwa, adres szkoły: ulica, miejscowość, kod pocztowy WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wska Wniosek o przyjęcie do szkoły dziecka spoza obwodu Dyrektor Szkoły Podstawowej w Budzowie z filią w Grodziszczu Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Szkoły Podstawowej w Budzowie z filią w

Bardziej szczegółowo

ZESPÓŁ SZKÓŁ W ZAWOI CENTRUM SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 GIMNAZJUM NR 1

ZESPÓŁ SZKÓŁ W ZAWOI CENTRUM SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 GIMNAZJUM NR 1 I. Dane o dziecku ZESPÓŁ SZKÓŁ W ZAWOI CENTRUM ZGŁOSZENIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Przy Szkole Podstawowej nr 1 w Zawoi Centrum Imię pierwsze... Imię drugie... Nazwisko... Data urodzenia... Miejsce

Bardziej szczegółowo

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mokrsko w formie stypendium szkolnego rok szkolny 2013/2014 (wniosek wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!..., data... Nazwisko dziecka i imię (imiona)...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ. im. Stanisława Staszica w Dankowicach. w roku szkolnym 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ. im. Stanisława Staszica w Dankowicach. w roku szkolnym 2015/2016 Miejscowość, data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. Stanisława Staszica w Dankowicach w roku szkolnym 205/206 I.DANE OSOBOWE DZIECKA.Imię (drugie imię) dziecka.. 2. Nazwisko dziecka.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... (imię i nazwisko pacjenta)

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... (imię i nazwisko pacjenta) Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:...... (adres zamieszkania pacjenta, kod pocztowy, miejscowość/ulica,

Bardziej szczegółowo

Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego

Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego (stan prawny: 3 października 2016) Zbigniew Gąszczyk-Ożarowski Zakład Prawa Medycznego Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu PEŁNOLETNOŚĆ Art. 10 k.c. 1.

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK 3 FORMULARZ ZGODY NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM

ZAŁĄCZNIK 3 FORMULARZ ZGODY NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM ZAŁĄCZNIK 3 FORMULARZ ZGODY NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM 3.1. Formularz zgody własnej na udział w badaniu 1 DEKLARACJA ZGODY WŁASNEJ NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM Tytuł badania naukowego: Kierownik badania:

Bardziej szczegółowo

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego 1. Deklaruję, że moja/mój córka/syn Imię i Nazwisko dziecka

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego 1. Deklaruję, że moja/mój córka/syn Imię i Nazwisko dziecka Imię i Nazwisko rodzica Adres do korespondencji Dyrektor Zespołu Szkół w Mętowie Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego 1 Deklaruję, że moja/mój córka/syn Imię i Nazwisko dziecka w roku szkolnym

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Integracyjnego w Skwierzynie na rok szkolny 2014/2015. Dane osobowe dziecka

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Integracyjnego w Skwierzynie na rok szkolny 2014/2015. Dane osobowe dziecka Załącznik nr 1 Data:. Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Integracyjnego w Skwierzynie na rok szkolny 2014/2015 Dane osobowe dziecka PESEL Przy braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu

Bardziej szczegółowo

w projekcie ustawy kwestii dawstwa partnerskiego oraz dawstwa innego niż partnerskie. Zgodnie z zawartą w art. 2 ust. 1 definicją dawstwem

w projekcie ustawy kwestii dawstwa partnerskiego oraz dawstwa innego niż partnerskie. Zgodnie z zawartą w art. 2 ust. 1 definicją dawstwem UZASADNIENIE Projekt ustawy o leczeniu niepłodności ma na celu ochronę zdrowia rozrodczego oraz stworzenie warunków dla stosowania metod leczenia niepłodności w sposób chroniący prawa osób dotkniętych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny Na podstawie art. 18 ust. 1, w związku z art. 7 ust. 1 pkt. 6a i pkt. 16 ustawy z dnia 8 marca 1990 r.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016.

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016. Załącznik nr 1 do ZASAD REKRUTACJI DZIECI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZYPUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 6 IM. JANA PAWŁA II NA ROK SZKOLNY 2015/2016... Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica... Adres do

Bardziej szczegółowo

Biblioteka ginekologa praktyka

Biblioteka ginekologa praktyka Biblioteka ginekologa praktyka pod redakcją prof. dr. hab. n. med. Mirosława Wielgosia Postępowanie z niepłodną parą 4 Postępowanie z niepłodną parą Gdańsk 2010 Redaktor prowadzący: Agnieszka Frankiewicz

Bardziej szczegółowo

A. Instrukcja wypełniania wniosku

A. Instrukcja wypełniania wniosku Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - UMOWA Projekt: Teraz Ty obierz kurs na sukces! realizowany w ramach: Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw Programu

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WĘDROWNY OBÓZ ŻEGLARSKI 2. Adres: WIELKIE JEZIORA MAZURSKIE 3. Czas trwania wypoczynku: od 15.08.2015r.

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu. Gdynia, dnia. ANKIETA

Załącznik nr 1 do Regulaminu. Gdynia, dnia. ANKIETA Załącznik nr 1 do Regulaminu ANKIETA Imię i Nazwisko:..... Data i miejsce urodzenia:.. Adres zamieszkania:...... Numer PESEL:....... Tel. stacjonarny, tel. komórkowy, email:........ Wykształcenie:... Nazwa

Bardziej szczegółowo

InviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY Załącznik nr 2 WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE KARTY DUŻEJ RODZINY (1) ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO

Bardziej szczegółowo

Karta Praw Pacjenta Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.)

Karta Praw Pacjenta Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.) Karta Praw Pacjenta Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.) 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia art. 68 ust. 1 Konstytucji, 2. Każdy obywatel ma prawo do równego

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania

Bardziej szczegółowo

Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu

Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu KARTA ZAPISU DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 9 IM. JANA BRZECHWY NA ROK SZKOLNY 2014/2015 (Kartę zapisu wypełniają rodzice lub opiekunowie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO RAWA MAZOWIECKA NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO RAWA MAZOWIECKA NA ROK SZKOLNY 2015/2016 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO RAWA MAZOWIECKA NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Proszę dokładnie wypełnić wniosek po uprzednim zapoznaniu się z regulaminem rekrutacji!

Bardziej szczegółowo

WZÓR KARTY ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

WZÓR KARTY ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ WZÓR KARTY ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ Pieczęć przedszkola/ szkoły podstawowej KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE

Bardziej szczegółowo

Lista rzeczy, które należy sprawdzić przepisując Isoderm ( ) (Kursywą przedstawione są informacje dotyczące wyłącznie kobiet)

Lista rzeczy, które należy sprawdzić przepisując Isoderm ( ) (Kursywą przedstawione są informacje dotyczące wyłącznie kobiet) Broszura dokumentacyjna z wykazem czynności kontrolnych opracowana na podstawie zaleceń Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych dla produktu leczniczego Isoderm

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

Opinia. do ustawy o leczeniu niepłodności (druk nr 949)

Opinia. do ustawy o leczeniu niepłodności (druk nr 949) Warszawa, 2 lipca 2015 r. Opinia do ustawy o leczeniu niepłodności (druk nr 949) I. Cel i przedmiot ustawy Z uzasadnienia załączonego do projektu przedmiotowej ustawy wynika, że jej celem jest ochrona

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osób do 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami DANE

Bardziej szczegółowo

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR. w GRÓJCU NA ROK SZKOLNY 2015/2016 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ Data sporządzenia wniosku... Data zgłoszenia wniosku... I. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną 1 Nazwisko 2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia) 3 Pierwsze imię 4

Bardziej szczegółowo