ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA

Transkrypt

1 ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA My imię i nazwisko imię i nazwisko PESEL: PESEL:... kod pocztowy i pełny adres zamieszkania pozostający w związku małżeńskim / partnerskim (niepotrzebne skreślić) wyrażamy zgodę na przeprowadzenie procedury technik wspomaganego rozrodu proponowanych a w szczególności o:. 1. Po rozmowie w dniu.. z dr.. rozumiemy, że: a. leki (w tym hormonalne) podawane są pacjentce w celu stymulacji wzrostu pęcherzyków jajnikowych zawierających komórki jajowe. b. wzrost pęcherzyków i ich dojrzałość jest monitorowana przez badania ultrasonograficzne, a w niektórych przypadkach wykonywane będzie oznaczenie stężenia hormonów we krwi pacjentki. 2. W trakcie i w wyniku prowadzonego leczenia mogą wystąpić powikłania takie jak: zespół nadmiernej stymulacji jajników (zespół hyperstymulacji), infekcje, ciąża pozamaciczna, ciąża mnoga. 3. Rozumiemy i akceptujemy fakt, że w wyniku zastosowania postępowania terapeutycznego nie ma pewności uzyskania ciąży. 4. W przyszłości akceptujemy również to, że w przypadku zajścia w ciążę nie ma gwarancji donoszenia jej oraz urodzenia zdrowego dziecka. 5. Zgadzamy się również, że gdy przebieg stymulacji jajeczkowania nie będzie przebiegać w sposób prawidłowy, wyleczenie w danym cyklu będzie zaniechane, a poniesione koszty nie będą przez Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak refundowane. 6. Nasienia używane do inseminacji ma pochodzić od (zakreślić A,B lub C): A. MĘŻA B. PARTNERA C. DAWCY ANONIMOWEGO 7. Potwierdzamy, że zostaliśmy poinformowani, co do kosztów procedur związanych z wykonaniem inseminacji domacicznej nasieniem dawcy. 8. Zobowiązujemy się do udzielenia informacji personelowi kliniki dotyczących rezultatów wykonanej procedury dla potrzeb analizy kliniki, z zachowaniem poufności. Klinika Zdrówko oświadcza, że zgodnie z art. 4 u.z.1. i art. 8 KEL zobowiązuje się do przeprowadzenia wszelkich postępowań diagnostycznych, leczniczych i zapobiegawczych z należytą starannością i poświęceniem niezbędnego czasu. Wszelkie procedury medyczne będą przeprowadzone z aktualną wiedzą medyczną, oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (PTMR) oraz rekomendacjami European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), a także z poszanowaniem Praw Pacjenta. Strona 1 z 5

2 Oświadczenia (dla związku małżeńskiego I i II) I. Pozostaję w związku małżeńskim i zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodków nastąpi po wyrażeniu, w formie pisemnej, zgody przez męża, który został uprzednio szczegółowo, na piśmie, poinformowany o skutkach prawnych stosowania komórek rozrodczych albo zarodków w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u mnie - biorczyni, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji,... Miejscowość Data Pesel Podpis żony(imię nazwisko czytelnie) II. Oświadczenie męża o wyrażeniu zgody na zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodków i uznaniu dziecka poczętego i narodzonego. Ja Pesel.. jestem mężem Pani.. i oświadczam, że wyrażam zgodę na zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodków u mojej żony. Zostałem szczegółowo poinformowany skutkach prawnych stosowania komórek rozrodczych albo zarodków w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u mojej żony - biorczyni, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji.... Miejscowość Data Pesel Podpis męża(imię nazwisko czytelnie) Oświadczamy, że uznamy dziecko nawet nie urodzone, jeśli zostanie ono już poczęte w wyniku przyjęcia i zastosowania komórek rozrodczych i zarodków w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u biorczyni mojej żony, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji.... Miejscowość Data Pesel Podpis męża(imię nazwisko czytelnie)... Miejscowość Data Pesel Podpis żony(imię nazwisko czytelnie) Strona 2 z 5

3 Oświadczenia (dla par pozostających we wspólnym pożyciu I i II) I. Pozostaję we wspólnym pożyciu i zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodków nastąpi po wyrażeniu, w formie pisemnej, zgody przez mężczyznę pozostającego ze mną - biorczynią we wspólnym pożyciu, który został uprzednio szczegółowo, na piśmie, poinformowany o skutkach prawnych stosowania komórek rozrodczych albo zarodków w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u mnie - biorczyni, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji, Miejscowość Data Pesel Podpis partnerki we wspólnym pożyciu II. Oświadczenie mężczyzny pozostającego z biorczynią we wspólnym pożyciu o wyrażeniu zgody na zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodka i uznaniu dziecka. Ja Pesel.. jestem partnerem Pani.. i oświadczam, że pozostaję z Panią we wspólnym pożyciu i wyrażam zgodę na zastosowanie komórek rozrodczych albo zarodka u mojej partnerki. Zostałem szczegółowo poinformowany skutkach prawnych stosowania komórek rozrodczych albo zarodka w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji u biorczyni, wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w szczególności o ojcostwie dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji. Miejscowość Data Pesel Podpis mężczyzny we wspólnym pożyciu Uznanie dziecka poczętego i narodzonego przez partnera Ja Pesel.. jestem partnerem Pani.. Strona 3 z 5

4 i oświadczam, że uznam dziecko nawet nie urodzone, jeśli zostanie już poczęte w wyniku dawstwa innego niż partnerskie albo zarodka utworzonego z tych komórek rozrodczych zgodnie z Art. 75 1Ustawy z dnia 25 lutego 1964 r Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. Miejscowość Data Pesel Podpis mężczyzny we wspólnym pożyciu Uznanie dziecka poczętego i narodzonego przez partnerkę Ja Pesel.. jestem partnerką Pani.. i oświadczam, że uznam dziecko nawet nie urodzone, jeśli zostanie już poczęte w wyniku dawstwa innego niż partnerskie albo zarodka utworzonego z tych komórek rozrodczych zgodnie z Art. 75 1Ustawy z dnia 25 lutego 1964 r Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego. Miejscowość Data Pesel Podpis partnerki we wspólnym pożyciu Oświadczam, że zostaliśmy w sposób zrozumiały i szczegółowy poinformowani przez przygotowaną do tego osobę o rodzaju zabiegu, jego celu i charakterze, przeprowadzanych dla jego wykonania badaniach laboratoryjnych oraz prawie do uzyskania wyników tych badań, sposobie gromadzenia i ochrony naszych danych osobowych, tajemnicy lekarskiej, ryzyku związanym z zabiegiem inseminacji domacicznej, dających się przewidzieć następstwach dla naszego stanu zdrowia w przyszłości, środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony naszych danych oraz o zakresie i skutkach prawnych stosowania pobranych od dawcy komórek rozrodczych w celu dawstwa partnerskiego albo dawstwa innego niż partnerskie (niepotrzebne skreślić), wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w tym sytuacji prawnej dziecka urodzonego w wyniku zastosowania procedury medycznie wspomaganej prokreacji. Oświadczamy, że mieliśmy możliwość zadawania pytań w zakresie inseminacji domacicznej i uzyskania wyczerpujących odpowiedzi. Oświadczamy, że wszystkie informacje podane przez nas w trakcie wywiadu medycznego są prawdziwe zgodnie z naszą najlepszą wiedzą. Oświadczamy, że mamy pełną zdolność do czynności prawnych i wyrażamy zgodę na zastosowanie u biorczyni komórek rozrodczych pobranych od dawcy w celu dawstwa partnerskiego albo dawstwa innego niż partnerskie (niepotrzebne skreślić) w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji. Strona 4 z 5

5 Zapoznaliśmy się z powyższym tekstem i wyrażamy świadomą zgodę na przeprowadzenie procedury IUI Miejscowość Data Pesel Podpis kobiety Miejscowość Data Pesel Podpis mężczyzny Adnotacje pracownika KLINIKI ZDRÓWKO: Typ okazanego dokumentu ze zdjęciem potwierdzającego tożsamość: Pacjentka: Dowód osobisty Paszport Inny. NR: Partner: Dowód osobisty Paszport Inny. NR:... Identyfikacja potwierdzona dnia: Pracownik KLINIKI ZDRÓWKO (Imię i nazwisko drukowanymi literami oraz tytuł) Pracownik KLINIKI ZDRÓWKO (Podpis) Strona 5 z 5