ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr..

Transkrypt

1 Centrum Leczenia Niepłodności Grupa Medyczna PARENS Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, Niemcz tel www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr.. Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF), ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), AH (Assisted Hatching), Mrożenie embrionów i rozporządzanie nimi, Otrzymanie komórek jajowych Proszę dokładnie zapoznać się z tym dokumentem. Jeśli nie rozumieją Państwo niektórych punktów, proszę przedyskutować je ze swoim lekarzem prowadzącym bądź pielęgniarką. Ta zgoda musi być podpisana przez obojga partnerów (jeśli dotyczy) wraz z dokumentem poświadczającym tożsamość w obecności pracownika KLINIKI ZDRÓWKO. Wszystkie sekcje poniższej zgody muszą być wypełnione. Podpisany dokument zgody będzie przechowywany w KLINICE ZDRÓWKO i pozostanie w mocy na czas nieokreślony, bądź do czasu gdy podpiszą Państwo nowy formularz na miejsce tego dokumentu czego można dokonać w dowolnym momencie na Państwa żądanie. Jeśli Pani i/lub Pani Partner nie macie możliwości podpisania tego dokumentu w obecności pracownika KLINIKI ZDRÓWKO, zgoda ta musi być poświadczona notarialnie i przekazana do KLINIKI ZDRÓWKO. Proszę zachować kopię zgody dla siebie. Dane identyfikacyjne Pacjentki: Imię i nazwisko Data urodzenia Pesel Adres zamieszkania Seria i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem (dowodu osobistego/ paszportu) Dane identyfikacyjne Partnera: Imię i nazwisko Data urodzenia Pesel Adres zamieszkania Seria i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem (dowodu osobistego/ paszportu) Strona 1 z 7

2 Proszę dokładnie przeczytać poniższe informacje z uwagą. W razie wątpliwości proszę zapytać lekarza prowadzącego lub pielęgniarkę. ZGODA NA WYKONA ZABIEGU ZAPŁODNIA POZAUSTROJOWEGO (IVF) Proszę ZAKREŚLIĆ W KOŁO I PODPISAĆ (OBOJE ÓW) KAŻDĄ SEKCJĘ poniższego dokumentu, w celu wskazania decyzji dotyczących poszczególnych etapów terapii in-vitro, której zamierzacie się Państwo poddać. Zapłodnienie In-Vitro: Obejmuje zapłodnienie komórek jajowych metodą civf, hodowlę zarodka/zarodków i transfer zarodka/zarodków. Rozumiem, że lekarz KLINIKI ZDRÓWKO zastrzega sobie prawo do ograniczenia liczby transferowanych embrionów do maksimum określonego przez European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Faktyczna liczba embrionów będzie określona po rozmowie z lekarzem prowadzącym, w zależności od jakości i stanu rozwoju dostępnego zarodka/ dostępnych zarodków. O ile nie zaznaczono inaczej, wszystkie dojrzałe oocyty będą zapłodnione. Jeśli nie zgadzasz/zgadzacie się na mrożenie powstałych w czasie procedury nadliczbowych zarodków lub usunięcie zapłodnionych komórek jajowych (embrionów) wtedy liczba zapłodnionych oocytów będzie ograniczona maksymalną liczbą embrionów przeznaczonych do transferu do macicy. Zgadzamy się, by wszystkie lub nie więcej niż komórek jajowych było zapłodnionych za pomocą plemników partnera, lub plemników dawcy nasienia. Zgoda na zapłodnienie In-Vitro: Strona 2 z 7

3 Wprowadzenie plemnika do komórki jajowej - ICSI: W większości przypadków, medyczne wskazania do użycia metody ICSI są potwierdzane w czasie diagnostyki niepłodności (przewidywalne) i wskazania te powinny być z Państwem przez lekarza omówione szczegółowo. Jednakże, w niektórych przypadkach, na podstawie oceny jakości plemników i/lub komórek jajowych przekazanych przez laboratorium embriologiczne w dniu pobrania, zastosowanie metody ICSI może być uzasadnione. Jeśli nie zakreślą Państwo Tak i nie podpiszą się pod zgodą na zastosowanie ICSI, zastosowanie tej metody w celu poprawienia Waszych szans na ciążę w tym cyklu nie będzie możliwe. Wszelkie embriologiczne wskazania wymagające nieprzewidywalnego zastosowania ICSI będą z Państwem omówione szczegółowo. Zgoda na wprowadzenie plemnika do komórki jajowej (ICSI): Strona 3 z 7

4 Assisted Hatching (AH): W większości przypadków medyczne wskazania do użycia metody Assisted Hatching są przewidywalne; wskazania te powinny być z Państwem omówione szczegółowo. Jednakże w niektórych przypadkach ostateczna decyzja o tym, czy procedura ta jest niezbędną podejmowana jest na podstawie oceny embrionów przekazanych przez laboratorium embriologiczne w dniu transferu i zastosowanie metody AH może być uzasadnione i wskazane Jeśli nie zakreślą Państwo Tak i nie podpiszą się przy zgodzie na Assisted Hatching, zastosowanie tej metody w celu poprawienia Waszych szans na ciążę w tym cyklu nie będzie możliwe. Wszelkie embriologiczne wskazania wymagające nieprzewidywalnego wcześniej zastosowania AH będą z Państwem omówione szczegółowo. Zgoda na zastosowanie metody AH: Strona 4 z 7

5 Mrożenie (kriokonserwacja) zarodków: Kriokonserwacja dotyczy nadliczbowych, powstałych w czasie całej procedury, zarodków dobrej jakości, które nie zostały wykorzystane do transferu. Rozumiemy, że jeśli nie zdecydujemy się na utrzymywanie (w tym ponoszenie kosztów przechowywania) zamrożonych zarodków, wszystkie zarodki, które nie zostały transferowane do macicy zostaną przekazane anonimowo na rzecz KLINIKI ZDRÓWKO. Rozumiemy, że mrożenie zarodków oraz ich przechowywanie wiąże się z ryzykiem utraty zarodków związanym z procesem mrożenia i rozmrażania, uszkodzeniem mechanicznym lub katastrofą naturalną. Zgoda na mrożenie (kriokonserwację) nadliczbowych zarodków: Użycie oocytów (komórek jajowych) dawcy : Prosimy o zgłoszenie do Programu Zapłodnienia przy użyciu Oocytów Dawcy (PROGRAM D). Oświadczamy, iż konsultowaliśmy się z lekarzem prowadzącym oraz zespołem medycznym, z którymi przedyskutowaliśmy: 1) ryzyko i korzyści z procedury użycia oocytów dawcy; 2) wskazania i przeciwwskazania medyczne; 3) inne opcje takie jak niepodjęcie terapii lub adopcję, a także uzyskaliśmy odpowiedzi na wszystkie nasze pytania. Długofalowe emocjonalne i psychologiczne ryzyko dla pary/pacjenta związane z użyciem oocytów anonimowego dawcy, krewnego bądź bliskich przyjaciół nie są znane. Rozumiemy, że status prawny dawcy jest w pewnym stopniu nieokreślony, i że prawo może się zmienić, w szczególności w zakresie anonimowości. Rozumiemy, że mamy możliwość zasięgnięcia porady prawnej. Potwierdzamy naszą wiedzę, iż: 1.dawca będzie zobowiązany podać kompletną medyczną historię chorób, włączając w to znane choroby genetyczne w rodzinie i czynniki ryzyka chorób zakaźnych. Rozumiemy ograniczenia związane z wywiadem chorobowym oraz historią chorób w rodzinie, a także związaną z nimi próbę wykluczenia możliwości wystąpienia chorób genetycznych u ewentualnego potomstwa. Nie ma gwarancji co do rzetelności historii medycznej. Dawca ma obowiązek poddać się badaniom psychologicznym u specjalisty. 2.Pomimo tych środków ostrożności, rozumiemy, że istnieje szansa infekcji, włączając w to HIV (wirus powodujący AIDS) w procesie terapeutycznym. Ryzyko urodzenia niezdrowego dziecka przy użyciu oocytów dawcy wydaje się być jednakowe jak w przypadku całej populacji ludzi. Strona 5 z 7

6 3.Złożona natura chorób genetycznych została z nami przedyskutowana. Rozumiemy, że większość ludzi ma genetyczne predyspozycje do występowania niektórych chorób. Jeżeli dawca, lub bliska rodzina dawcy, nie wykazują tendencji występowania genetycznie nabytych chorób, dawca może oddać komórki jajowe. 3. W przypadku komórek jajowych, pacjentka(ci) pragnący posiadać dziecko/dzieci (przyszli rodzice) biorą na siebie finansową odpowiedzialność za usługi, lekarstwa oraz badania. Przyszli rodzice biorą także na siebie odpowiedzialność finansową w przypadku ciąży, a także wszelkich komplikacji ciąży 4.Po rozpoczęciu leczenia z użyciem oocytów dawcy, w przypadku rezygnacji z leczenia z jakiegokolwiek powodu, zostaniemy obciążeni wszelkimi kosztami poniesionymi przez KLINIKĘ ZDRÓWKO do daty rezygnacji z leczenia. 5.Rozumiemy i zgadzamy się z faktem, że od momentu inseminacji (zapłodnienia) akceptujemy zarodki i poczęte z nich dziecko (dzieci) jako swoje. 6.Pomimo, iż nie ma w obecnym momencie ścisłych praw regulujących status dzieci poczętych metodą otrzymania komórek jajowych dawcy, wyrażamy zgodę na przestrzeganie przyszłego ustawodawstwa dotyczącego dzieci poczętych w wyniku wykorzystania komórki jajowej dawcy. 7.Rozumiemy, że dzieci w ten sposób urodzone, pod każdym względem, uwzględniając w to dziedziczenie, są uważane za własne. 8.Wyrażamy zgodę na przyjęcie komórek jajowych od anonimowej osoby wybranej i przebadanej przez bank komórek jajowych. Zgoda na użycie oocytów (komórek jajowych) dawcy: Strona 6 z 7

7 Niniejszym oświadczamy, iż: Zostaliśmy w pełni poinformowani o celu, ryzyku i korzyściach wynikających z powyższych zabiegów oraz zostaliśmy poinformowani o dostępnych alternatywnych metodach, jak i korzyściach i ryzyku tych alternatywnych metod. Wszelkie dodatkowe informacje zostały nam udzielone podczas konsultacji z zespołem medycznym. Mieliśmy możliwość zadawania pytań, zasięgnięcia informacji i uzyskaliśmy wyczerpujące i rzetelne odpowiedzi, które są dla nas zrozumiałe. Przeczytaliśmy informacje dotyczące metod wspomaganego rozrodu w całości i mieliśmy wystarczająco dużo czasu aby podjąć decyzję dotyczącą uczestnictwa w terapiach i procedurach wspomaganego rozrodu wspomnianych w tym dokumencie bez nacisku lub przymusu. Adnotacje pracownika KLINIKI ZDRÓWKO: Typ okazanego dokumentu ze zdjęciem potwierdzającego tożsamość: Pacjentka: Dowód osobisty Paszport Inny. NR: Partner: Dowód osobisty Paszport Inny. NR: Identyfikacja potwierdzona dnia: Pracownik KLINIKI ZDRÓWKO (Imię i nazwisko drukowanymi literami oraz tytuł) Pracownik KLINIKI ZDRÓWKO (Podpis) Strona 7 z 7