Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, Niemcz tel www. klinika-zdrowko.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko."

Tadeusz Piątkowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, Niemcz tel www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU ( dołączyć do ZGODA NA WYKONA ZABIEGU ZAPŁODNIA POZAUSTROJOWEGO (IVF)) Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF), ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), AH (Assisted Hatching), Mrożenie embrionów i rozporządzanie nimi Proszę dokładnie zapoznać się z tym dokumentem. Jeśli nie rozumieją Państwo niektórych punktów, proszę przedyskutować je ze swoim lekarzem prowadzącym bądź pielęgniarką. Ta zgoda musi być podpisana przez obojga partnerów (jeśli dotyczy) wraz z dokumentem poświadczającym tożsamość w obecności pracownika KLINIKI ZDRÓWKO. Wszystkie sekcje poniższej zgody muszą być wypełnione. Podpisany dokument zgody będzie przechowywany w KLINICE ZDRÓWKO i pozostanie w mocy na czas nieokreślony, bądź do czasu gdy podpiszą Państwo nowy formularz na miejsce tego dokumentu czego można dokonać w dowolnym momencie na Państwa żądanie. Jeśli Pani i/lub Pani Partner nie macie możliwości podpisania tego dokumentu w obecności pracownika KLINIKI ZDRÓWKO, zgoda ta musi być poświadczona notarialnie i przekazana do KLINIKI ZDRÓWKO. Proszę zachować kopię zgody dla siebie. Dane identyfikacyjne Pacjentki: Imię i nazwisko Data urodzenia Pesel Adres zamieszkania Seria i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem (dowodu osobistego/ paszportu) Dane identyfikacyjne Partnera: Imię i nazwisko Data urodzenia Pesel Adres zamieszkania Seria i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem (dowodu osobistego/ paszportu) Strona 1 z 6

(Assisted Hatching), Mrożenie embrionów i rozporządzanie nimi Proszę dokładnie zapoznać się z tym dokumentem.

2 Proszę dokładnie przeczytać poniższe informacje z uwagą. W razie wątpliwości proszę zapytać lekarza prowadzącego lub pielęgniarkę. ZGODA NA WYKONA ZABIEGU ZAPŁODNIA POZAUSTROJOWEGO (IVF) Proszę ZAKREŚLIĆ W KOŁO I PODPISAĆ (OBOJE ÓW) KAŻDĄ SEKCJĘ poniższego dokumentu, w celu wskazania decyzji dotyczących poszczególnych etapów terapii in-vitro, której zamierzacie się Państwo poddać. Zapłodnienie In-Vitro: Obejmuje zapłodnienie komórek jajowych metodą civf, hodowlę zarodka/zarodków i transfer zarodka/zarodków. Rozumiem, że lekarz KLINIKI ZDRÓWKO zastrzega sobie prawo do ograniczenia liczby transferowanych embrionów do maksimum określonego przez European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Faktyczna liczba embrionów będzie określona po rozmowie z lekarzem prowadzącym, w zależności od jakości i stanu rozwoju dostępnego zarodka/ dostępnych zarodków. O ile nie zaznaczono inaczej, wszystkie dojrzałe oocyty będą zapłodnione. Jeśli nie zgadzasz/zgadzacie się na mrożenie powstałych w czasie procedury nadliczbowych zarodków lub usunięcie zapłodnionych komórek jajowych (embrionów) wtedy liczba zapłodnionych oocytów będzie ograniczona maksymalną liczbą embrionów przeznaczonych do transferu do macicy. Zgadzamy się, by wszystkie lub nie więcej niż komórek jajowych było zapłodnionych za pomocą plemników partnera, lub plemników dawcy nasienia. Zgoda na zapłodnienie In-Vitro: Strona 2 z 6

terapii in-vitro, której zamierzacie się Państwo poddać. Zapłodnienie In-Vitro: Obejmuje zapłodnienie komórek jajowych metodą civf, hodowlę zarodka/zarodków i transfer zarodka/zarodków.

3 Wprowadzenie plemnika do komórki jajowej - ICSI: W większości przypadków, medyczne wskazania do użycia metody ICSI są potwierdzane w czasie diagnostyki niepłodności (przewidywalne) i wskazania te powinny być z Państwem przez lekarza omówione szczegółowo. Jednakże, w niektórych przypadkach, na podstawie oceny jakości plemników i/lub komórek jajowych przekazanych przez laboratorium embriologiczne w dniu pobrania, zastosowanie metody ICSI może być uzasadnione. Jeśli nie zakreślą Państwo Tak i nie podpiszą się pod zgodą na zastosowanie ICSI, zastosowanie tej metody w celu poprawienia Waszych szans na ciążę w tym cyklu nie będzie możliwe. Wszelkie embriologiczne wskazania wymagające nieprzewidywalnego zastosowania ICSI będą z Państwem omówione szczegółowo. Zgoda na wprowadzenie plemnika do komórki jajowej (ICSI): Strona 3 z 6

Jednakże, w niektórych przypadkach, na podstawie oceny jakości plemników i/lub komórek jajowych przekazanych przez laboratorium embriologiczne w dniu pobrania, zastosowanie metody ICSI może być

4 Assisted Hatching (AH): W większości przypadków medyczne wskazania do użycia metody Assisted Hatching są przewidywalne; wskazania te powinny być z Państwem omówione szczegółowo. Jednakże w niektórych przypadkach ostateczna decyzja o tym, czy procedura ta jest niezbędną podejmowana jest na podstawie oceny embrionów przekazanych przez laboratorium embriologiczne w dniu transferu i zastosowanie metody AH może być uzasadnione i wskazane Jeśli nie zakreślą Państwo Tak i nie podpiszą się przy zgodzie na Assisted Hatching, zastosowanie tej metody w celu poprawienia Waszych szans na ciążę w tym cyklu nie będzie możliwe. Wszelkie embriologiczne wskazania wymagające nieprzewidywalnego wcześniej zastosowania AH będą z Państwem omówione szczegółowo. Zgoda na zastosowanie metody AH: Strona 4 z 6

transferu i zastosowanie metody AH może być uzasadnione i wskazane Jeśli nie zakreślą Państwo Tak i nie podpiszą się przy zgodzie na Assisted Hatching, zastosowanie tej metody w celu poprawienia

5 Mrożenie (kriokonserwacja) zarodków: Kriokonserwacja dotyczy nadliczbowych, powstałych w czasie całej procedury, zarodków dobrej jakości, które nie zostały wykorzystane do transferu. Rozumiemy, że jeśli nie zdecydujemy się na utrzymywanie (w tym ponoszenie kosztów przechowywania) zamrożonych zarodków, wszystkie zarodki, które nie zostały transferowane do macicy zostaną przekazane anonimowo na rzecz KLINIKI ZDRÓWKO celem Dawstwa Zarodków i zostaną wpisane do Rejestru Dawców Komórek Rozrodczych i Zarodków.. Z tego tytułu Para nie ponosi żadnych roszczeń ani kosztów. Rozumiemy, że mrożenie zarodków oraz ich przechowywanie wiąże się z ryzykiem utraty zarodków związanym z procesem mrożenia i rozmrażania, uszkodzeniem mechanicznym lub katastrofą naturalną. Zgoda na mrożenie (kriokonserwację) nadliczbowych zarodków: Strona 5 z 6

anonimowo na rzecz KLINIKI ZDRÓWKO celem Dawstwa Zarodków i zostaną wpisane do Rejestru Dawców Komórek Rozrodczych i Zarodków.. Z tego tytułu Para nie ponosi żadnych roszczeń ani kosztów.

6 Niniejszym oświadczamy, iż: Zostaliśmy w pełni poinformowani o celu, ryzyku i korzyściach wynikających z powyższych zabiegów oraz zostaliśmy poinformowani o dostępnych alternatywnych metodach, jak i korzyściach i ryzyku tych alternatywnych metod. Wszelkie dodatkowe informacje zostały nam udzielone podczas konsultacji z zespołem medycznym. Mieliśmy możliwość zadawania pytań, zasięgnięcia informacji i uzyskaliśmy wyczerpujące i rzetelne odpowiedzi, które są dla nas zrozumiałe. Przeczytaliśmy informacje dotyczące metod wspomaganego rozrodu w całości i mieliśmy wystarczająco dużo czasu aby podjąć decyzję dotyczącą uczestnictwa w terapiach i procedurach wspomaganego rozrodu wspomnianych w tym dokumencie bez nacisku lub przymusu. Klinika Zdrówko oświadcza, że zgodnie z art. 4 u.z.1. i art. 8 KEL zobowiązuje się, do przeprowadzenia wszelkich postępowań diagnostycznych, leczniczych i zapobiegawczych z należytą starannością i poświęceniem niezbędnego czasu. Wszelkie procedury medyczne będą przeprowadzone z aktualną wiedzą medyczną, oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (PTMR) oraz rekomendacjami European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), a także z poszanowaniem Praw Pacjenta. Adnotacje pracownika KLINIKI ZDRÓWKO: Typ okazanego dokumentu ze zdjęciem potwierdzającego tożsamość: Pacjentka: Dowód osobisty Paszport Inny. NR: Partner: Dowód osobisty Paszport Inny. NR: Identyfikacja potwierdzona dnia: Pracownik KLINIKI ZDRÓWKO (Imię i nazwisko drukowanymi literami oraz tytuł) Pracownik KLINIKI ZDRÓWKO (Podpis) Strona 6 z 6

Mieliśmy możliwość zadawania pytań, zasięgnięcia informacji i uzyskaliśmy wyczerpujące i rzetelne odpowiedzi, które są dla nas zrozumiałe.

Podobne dokumenty

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr..

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr.. Centrum Leczenia Niepłodności Grupa Medyczna PARENS Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA