Prawne aspekty leczenia niepłodności w Polsce

Transkrypt

1 Prawne aspekty leczenia niepłodności w Polsce Piotr Najbuk Associate Warszawa, 6 kwietnia 2017r.

2 1. Przesłanki legalności leczenia 2. Rodzaje procedur 3. Postępowanie z komórkami rozrodczymi 4. Obowiązki dokumentacyjne 5. Finansowanie procedur 6. Wpływ poczęcia in vitro na kwestie rodzicielstwa

3 Podstawa prawna 1. Ustawa z dnia 25 czerwca 2015r. o leczeniu niepłodności (Dz.U ze zm.) 2. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U t.j.) 3. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U t.j.) 4. Uchwała Nr XXXI /792/16 z dnia 15 czerwca 2016r. w sprawie przyjęcia Programu dofinansowania do leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego dla mieszkańców miasta Łodzi na lata

4 Przesłanki legalności leczenia

5 Przesłanki legalności prowadzenia leczenia niepłodności Aktualna wiedza medyczna Postępowanie w sposób i na warunkach określonych w u.l.n. Ogólne zasady wykonywania zawodu lekarza Zasady etyki lekarskiej

6 Standard aktualnej wiedzy medycznej Wskazania aktualnej wiedzy medycznej są to działania zgodne ze sztuką wykonywania zawodu określoną w ustawach i kodeksach etycznych, a także w standardach przyjmowanych przez gremia naukowe i akademickie Są także obszary, gdy wskazania aktualnej wiedzy medycznej wyznaczają akty normatywne rozporządzenia Ministra Zdrowia wydane na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej w których określa standardy postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych Opieka okołoporodowa Anestezjologia i intensywna terapia Znaczenie mają także wytyczne przyjmowane przez krajowych konsultantów w danej dziedzinie

7 Zasady wykonywania zawodu lekarza i zasady etyki lekarskiej Leczenie niepłodności mieści się w ogólnej definicji wykonywania zawodu lekarza, zawartej w art. 2 u.z.l., na podstawie której wykonywanie zawodu lekarza polega w szczególności na badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich Zastosowanie mają także ogólne zasady wykonywania zawodu (art. 4 u.z.l.), wedle których lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością Kodeks Etyki Lekarskiej (art. 4 KEL) również wyznacza w tym zakresie powinność sumiennego postępowania zgodnie ze sztuką wykonywania zawodu, w tym aktualną wiedzą medyczną oraz w zgodzie z sumieniem Lekarz obowiązany jest także utrzymać standard profesjonalisty w wykonywaniu świadczeń zdrowotnych, określony w art k.c. Każdy lekarz leczący niepłodność powinien postępować sumiennie działać starannie, czyli w sposób odpowiadający standardom właściwego postępowania w relacji z pacjentem o zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach; nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej, wymaganą od lekarza, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 5 marca 2014 r., I ACa 1274/13 (LEX nr )

8 Postępowanie na warunkach określonych w ustawie o leczeniu niepłodności Ustawa nakłada na lekarzy (i personel medyczny) szereg dodatkowych obowiązków, wykraczających ponad oraz uszczegóławiających ogólne zasady wykonywania zawodu lekarza Poszczególne obowiązki wynikające z ustawy zostaną omówione w dalszym toku prezentacji Art. 27 u.l.n. Ośrodek medycznie wspomaganej prokreacji jest obowiązany stosować standardy postępowania oraz procedury medyczne dotyczące pobierania komórek rozrodczych i stosowania komórek rozrodczych i zarodków w celu medycznie wspomaganej prokreacji.

9 Rodzaje procedur i postępowanie z komórkami rozrodczymi

10 Leczenie niepłodności Poradnictwo medyczne Diagnozowanie przyczyn niepłodności Zachowawcze leczenie farmakologiczne Leczenie chirurgiczne Procedury medyczne wspomaganej prokreacji Zabezpieczenie płodności na przyszłość

11 Procedury medycznie wspomaganej prokreacji Ustawa definiuje procedury medycznie wspomaganej prokreacji jako procedury medyczne, w których są wykorzystywane wcześniej pobrane komórki rozrodcze Pojęcie procedur medycznie wspomaganej prokreacji obejmuje wiele procedur oprócz zapłodnienia pozaustrojowego (zgodnie z poprzednim slajdem) Ustawa skupia się na regulacji zapłodnienia pozaustrojowego Ustawa dopuszcza wykorzystanie komórek rozrodczych : Homologicznych pochodzących od pacjentów-małżonków, partnerów Heterologicznych pochodzących od dawców Procedury są dostępne dopiero po bezskutecznym wykorzystaniu innych metod przez 12 miesięcy, chyba że zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej nie jest możliwe uzyskanie ciąży w wyniku zastosowania tych metod

12 Czy są ograniczenia ilości zarodków w procedurze in vitro? W przypadkach typowych ustawa stanowi, że maksymalna liczba żeńskich komórek rozrodczych podlegających zapłodnieniu w procedurze zapłodnienia pozaustrojowego to 6. Wyjątki od reguły: 1. Biorczyni przekroczyła 35. rok życia 2. Wskazania medyczne wynikające z choroby współistniejącej z niepłodnością 3. Dwukrotne nieskuteczne wcześniejsze leczenia metodą zapłodnienia pozaustrojowego uzasadniają zapłodnienie większej ich liczby (nie działa automatycznie!)! Powód zapłodnienia większej ilości komórek rozrodczych niż 6 wymaga każdorazowego odnotowania w dokumentacji medycznej

13 Rodzaje dawstwa Dawstwo komórek rozrodczych Dawstwo zarodka Dawstwo partnerskie Dawstwo inne niż partnerskie

14 Pobranie komórek rozrodczych od dawcy dawstwo partnerskie 1. Medyczną zasadność pobrania komórek rozrodczych od określonego dawcy i zastosowania ich w celu dawstwa partnerskiego ustala lekarz na podstawie aktualnego stanu wiedzy medycznej; 2. Stwierdzono w drodze przeprowadzonego z kandydatem na dawcę wywiadu medycznego oraz niezbędnych badań lekarskich i laboratoryjnych, że: 1. ryzyko związane z pobraniem komórek rozrodczych od określonego dawcy nie wykracza poza przewidywane granice dopuszczalne dla tego rodzaju zabiegów i nie upośledzi w istotny sposób stanu zdrowia dawcy, 2. możliwe jest ograniczenie ryzyka zaistnienia istotnego zdarzenia niepożądanego lub istotnej niepożądanej reakcji u dawcy, biorczyni oraz u dzieci, które mogą się urodzić w wyniku zastosowania tych komórek rozrodczych w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji; 3. Kandydat na dawcę przed wyrażeniem zgody: 1. został w sposób zrozumiały i szczegółowy poinformowany przez przygotowaną do tego osobę o rodzaju zabiegu, jego celu i charakterze, przeprowadzanych dla jego wykonania badaniach laboratoryjnych oraz prawie do uzyskania wyników tych badań, sposobie gromadzenia i ochrony jego danych osobowych, tajemnicy lekarskiej, ryzyku związanym z zabiegiem pobrania komórek rozrodczych, dających się przewidzieć następstwach dla jego stanu zdrowia w przyszłości, środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony danych dawcy oraz o zakresie i skutkach prawnych stosowania pobranych od niego komórek rozrodczych w celu dawstwa partnerskiego wynikających z przepisów ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy, w tym sytuacji prawnej dziecka urodzonego w wyniku zastosowania procedury medycznie wspomaganej prokreacji, 2. miał możliwość zadawania pytań w zakresie spraw, o których mowa w lit. a, i uzyskania wyczerpujących odpowiedzi - co zostało przez kandydata potwierdzone przez złożenie oświadczenia w formie pisemnej;

15 Pobranie komórek rozrodczych od dawcy c.d. 4. kandydat na dawcę potwierdził przez złożenie oświadczenia, w formie pisemnej, że wszystkie informacje podane przez niego w trakcie wywiadu medycznego są prawdziwe zgodnie z jego najlepszą wiedzą; 5. kandydat na dawcę ma pełną zdolność do czynności prawnych i wyraził dobrowolnie przed lekarzem, w formie pisemnej, zgodę na pobranie komórek rozrodczych i ich zastosowanie w celu dawstwa partnerskiego; 6. biorczyni, przed wyrażeniem zgody, zostały przekazane informacje, o których mowa w art. 32 ust. 1 pkt 3; 7. biorczyni ma pełną zdolność do czynności prawnych i wyraziła dobrowolnie przed lekarzem, w formie pisemnej, zgodę na zastosowanie u niej komórek rozrodczych dawcy lub zastosowanie ich w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji.

16 Pobranie komórek rozrodczych od dawcy dawstwo inne niż partnerskie 1. pobranie następuje na rzecz anonimowej biorczyni; 2. medyczną zasadność pobrania komórek rozrodczych od określonego dawcy i zastosowania ich w celu dawstwa innego niż partnerskie ustala lekarz na podstawie aktualnego stanu wiedzy medycznej; 3. stwierdzono w drodze przeprowadzonego z kandydatem na dawcę wywiadu medycznego oraz niezbędnych badań lekarskich i laboratoryjnych, że: 1. ryzyko związane z pobraniem komórek rozrodczych od określonego dawcy nie wykracza poza przewidywane granice dopuszczalne dla tego rodzaju zabiegów i nie upośledzi w istotny sposób stanu zdrowia dawcy, 2. ryzyko związane z zastosowaniem komórek rozrodczych pobranych od określonego dawcy nie wykracza poza przewidywane granice dopuszczalne dla tego rodzaju zabiegów i nie upośledzi w istotny sposób stanu zdrowia biorczyni oraz zdrowia dzieci, które mogą się urodzić w wyniku zastosowania tych komórek rozrodczych w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji, 3. możliwe jest ograniczenie ryzyka zaistnienia istotnego zdarzenia niepożądanego lub istotnej niepożądanej reakcji u dawcy, biorczyni oraz u dzieci, które mogą się urodzić w wyniku zastosowania tych komórek rozrodczych w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji; 4. kandydat na dawcę przed wyrażeniem zgody: 1. został w sposób zrozumiały i szczegółowy poinformowany przez przygotowaną do tego osobę o rodzaju zabiegu, jego celu i charakterze, przeprowadzanych dla jego wykonania badaniach laboratoryjnych oraz prawie do uzyskania wyników tych badań, sposobie gromadzenia i ochrony jego danych osobowych, tajemnicy lekarskiej, ryzyku związanym z zabiegiem pobrania komórek rozrodczych, dających się przewidzieć następstwach dla jego stanu zdrowia w przyszłości oraz o środkach bezpieczeństwa prowadzących do ochrony danych dawcy, 2. miał możliwość zadawania pytań w zakresie spraw, o których mowa w lit. a, i uzyskania wyczerpujących odpowiedzi - co zostało przez kandydata potwierdzone przez złożenie oświadczenia w formie pisemnej;

17 5. kandydat na dawcę został przed wyrażeniem zgody szczegółowo poinformowany o skutkach prawnych przekazania komórki rozrodczej, to jest o: a) braku dostępu do informacji na temat dalszego postępowania z przekazanymi komórkami rozrodczymi, b) braku jakichkolwiek praw wobec dziecka, które urodzi się w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji, c) zakresie informacji dotyczących osoby dawcy, z którymi ma prawo zapoznać się biorczyni komórek i osoba urodzona w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji w wyniku dawstwa komórek rozrodczych innego niż partnerskie, po osiągnięciu pełnoletności; 6. kandydat na dawcę potwierdził przez złożenie oświadczenia, w formie pisemnej, że wszystkie informacje podane przez niego w trakcie wywiadu medycznego są prawdziwe zgodnie z jego najlepszą wiedzą; 7. kandydat na dawcę ma pełną zdolność do czynności prawnych i wyraził dobrowolnie przed lekarzem, w formie pisemnej, zgodę na pobranie komórek rozrodczych i ich zastosowanie w celu dawstwa innego niż partnerskie, na pośmiertne zastosowanie pobranych od niego komórek rozrodczych oraz na dawstwo zarodka utworzonego z zastosowaniem tych komórek.

18 Jakie informacje o dawcy może poznać dziecko po osiągnięciu pełnoletności? rok i miejsce urodzenia dawcy komórek rozrodczych lub dawców zarodka; informacje na temat stanu zdrowia dawcy komórek rozrodczych lub dawców zarodka: wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych, którym poddany był kandydat na dawcę przed pobraniem komórek rozrodczych lub kandydaci na dawców zarodka przed utworzeniem zarodka; Jakie informacje może poznać przedstawiciel ustawowy dziecka? informacje na temat stanu zdrowia dawcy komórek rozrodczych lub dawców zarodka: wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych, którym poddany był kandydat na dawcę przed pobraniem komórek rozrodczych lub kandydaci na dawców zarodka przed utworzeniem zarodka; Tylko jeżeli te informacje mogą się przyczynić do uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia dziecka

19 Postępowanie z komórkami rozrodczymi Ustawa przewiduje zastosowanie komórek rozrodczych i zarodków w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji polegające na: 1. przeniesieniu męskich komórek rozrodczych do organizmu biorczyni (w procedurach in vivo); 2. pozaustrojowym utworzeniu zarodków (w zapłodnieniu pozaustrojowym); 3. testowaniu komórek rozrodczych i zarodków (w procedurach in vitro); 4. przeniesieniu utworzonych zarodków do organizmu biorczyni (w procedurach in vivo i in vitro).

20 Kiedy można przekazać zarodki do dawstwa zarodka? Dawcy zarodka, czyli dwoje żyjących dawców komórek rozrodczych, z których utworzono zarodek, może wyrazić świadomą zgodę na przeniesienie zarodka do dawstwa. Swoją zgodę mogą cofnąć do momentu rozpoczęcia procedury medycznie wspomaganej prokreacji u biorczyni. Biorczyni i dawcy pozostają wzajemnie anonimowi. Kiedy na mocy ustawy zarodki zostaną przeniesione do dawstwa zarodka? Zarodki powstałe z komórek rozrodczych pobranych w celu dawstwa partnerskiego albo dawstwa innego niż partnerskie są przekazywane do dawstwa zarodka w przypadku: 1. upływu określonego w umowie terminu na przechowywanie zarodków, nie dłuższego jednak niż 20 lat, licząc od dnia, w którym zarodki zostały przekazane do banku komórek rozrodczych i zarodków w celu ich przechowywania, albo 2. śmierci obojga dawców zarodka albo, jeżeli zarodek został utworzony w wyniku dawstwa innego niż partnerskie - śmierci biorczyni i jej męża lub osoby pozostającej z nią we wspólnym pożyciu

21 Transfer komórek rozrodczych dawcy z dawstwa partnerskiego na inne niż partnerskie (i odwrotnie) Ustawa dopuszcza przekazanie i zastosowanie w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji komórek rozrodczych dawcy pobranych w celu dawstwa partnerskiego, do celów dawstwa innego niż partnerskiego oraz odwrotnie. Warunki dopuszczalności procedury: 1. Pisemna zgoda dawcy na zastosowanie odmiennie niż pierwotnie zakładane 2. Każdorazowa ocena zasadności medycznej przez lekarza 3. Zachowanie warunków właściwego pobrania komórek do każdej z procedur (art. 29 i art. 30)

22 Kiedy nie można przenieść zarodków do organizmu biorczyni? 1. dawcy zarodków, w formie pisemnej, wycofali zgodę na przekazanie zarodków; 2. biorczyni, w formie pisemnej, wycofała zgodę na przeniesienie zarodka; w przypadku gdy biorczyni pozostaje w związku małżeńskim, niedopuszczalne jest przeniesienie zarodka, jeżeli jej mąż nie wyraził zgody na przeniesienie zarodka; 3. istnieją przeciwwskazania medyczne do przeniesienia zarodków do organizmu biorczyni.

23 Postępowanie z niewykorzystanymi zarodkami zdolnymi do prawidłowego rozwoju Pojęcie zarodka zdolnego do prawidłowego rozwoju (art. 23 u.l.n.) musi spełnić łącznie 2 warunki: 1. tempo i sekwencja podziału komórek, stopień rozwoju w odniesieniu do wieku zarodka, budowa morfologiczna uprawdopodobniają prawidłowy rozwój; 2. nie stwierdzono u niego wady, która skutkowałaby ciężkim i nieodwracalnym upośledzeniem albo nieuleczalną chorobą. Postępowanie z zarodkami zdolnymi do prawidłowego rozwoju: Przechowywanie w warunkach zapewniających ich należytą ochronę do czasu przeniesienia ich do organizmu biorczyni! Niedopuszczalne jest niszczenie zarodków zdolnych do prawidłowego rozwoju, powstałych w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji. A contrario dopuszczalne jest niszczenie zarodków niezdolnych do prawidłowego rozwoju, powstałych w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji. Powinny być traktowane jak odpady medyczne (sposób postępowania z nimi wyznaczać będą przepisy ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21 z późn. zm.) Kto niszczy zarodek zdolny do prawidłowego rozwoju podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 5 lat.

24 Preimplantacyjna diagnostyka genetyczna Przesłanki dopuszczalności Tylko w ramach procedury medyczne wspomaganej prokreacji Wyłącznie ze wskazań medycznych Poprzedza diagnostykę poradnictwem genetycznym w ramach poradnictwa medycznego (art. 5 ust. 1 pkt. 1 u.l.n.) Wykonywana w medycznym laboratorium diagnostycznym! Niedopuszczalne jest stosowanie preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej w ramach procedury medycznie wspomaganej prokreacji w celu wyboru cech fenotypowych, w tym płci dziecka. Wyjątek: sytuacja, gdy wybór taki pozwala uniknąć ciężkiej, nieuleczalnej choroby dziedzicznej Kto stosuje preimplantacyjną diagnostykę genetyczną np. w celu wyboru płci dziecka, podlega: grzywnie, karze ograniczenia wolności albo karze pozbawienia wolności do lat 2.

25 Zbycie, nabycie lub pośredniczenie w odpłatnym zbyciu lub nabyciu komórki rozrodczej lub zarodka! Niedopuszczalne jest odpłatne zbycie, nabycie lub pośredniczenie w odpłatnym zbyciu lub nabyciu komórki rozrodczej lub zarodka.! Za pobrane od dawcy komórki rozrodcze lub zastosowane zarodki nie można żądać ani przyjmować zapłaty, innej korzyści majątkowej lub korzyści osobistej. Kto wykonuje powyższe czynności w celu uzyskania korzyści majątkowej lub osobistej, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. Gdy uczyni z tego stałe źródło dochodu kara pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 5 lat. W procedurze medycznie wspomaganej prokreacji można pobierać opłaty ( zwrot kosztów ) za: 1. pobranie, przechowywanie, przetwarzanie, dystrybucję i zastosowanie komórek rozrodczych, 2. uzyskanie, przechowywanie, przetwarzanie, dystrybucję i zastosowanie zarodków. Powyższe koszty są ustalane z uwzględnieniem rzeczywistych poniesionych kosztów ich realizacji.

26 Do kosztów pobrania komórek rozrodczych zalicza się koszty: 1) badań i wydania na ich podstawie opinii lekarskich; 2) identyfikacji kandydata na dawcę; 3) kwalifikacji kandydata na dawcę; 4) badań laboratoryjnych poprzedzających pobranie komórek rozrodczych; 5) zabiegu pobrania komórek rozrodczych. Do kosztów pobrania od dawcy lub kandydata na dawcę komórek rozrodczych można oprócz powyższych zaliczyć również koszty: 1) transportu dawcy lub kandydata na dawcę do i z ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji, w którym ma być dokonane pobranie; 2) farmakologicznej stymulacji jajników w przypadku dawczyń komórek jajowych; 3) pobytu dawcy lub kandydata na dawcę w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji związanego z pobraniem; 4) przechowywania i przetworzenia pobranych komórek rozrodczych; 5) uzyskania zarodka; 6) transportu z podmiotu leczniczego pobranych komórek rozrodczych lub zarodków do banku komórek rozrodczych i zarodków; 7) transportu przechowywanych komórek rozrodczych lub zarodków do ośrodka medycznie wspomaganej prokreacji, w którym ma być dokonane zastosowanie.

27 Obowiązki dokumentacyjne

28 Dokumentacja medyczna- wymagania ogólne (art. 25 u.p.p.) Dokumentacja medyczna powinna spełniać ogólne standardy wyrażone w art. 25 ustawy o prawach pacjenta: 1. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: 1. nazwisko i imię (imiona), 2. datę urodzenia, 3. oznaczenie płci, 4. adres miejsca zamieszkania, 5. numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, 6. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; 2. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; 3. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 4. datę sporządzenia.

29 Dokumentacja medyczna c.d. wymagania szczególne Bezwzględny obowiązek notyfikacji w dokumentacji medycznej: Spełnienia warunków pobrania komórek rozrodczych od dawcy w celu dawstwa partnerskiego (medycznie wspomagana prokreacja) dawstwa innego niż partnerskie (medycznie wspomagana prokreacja) pobrania komórek od dawcy i biorczyni w procedurach zabezpieczenia płodności Informacji pochodzącej od banku komórek rozrodczych i zarodków o cofnięciu zgody na pobranie lub zastosowanie komórek rozrodczych Powodu, dla którego wskazane jest zastosowanie metod medycznie wspomaganej prokreacji (w tym powód ich zastosowania przed upływem 12 miesięcy od podjęcia leczenia niepłodności) Powód zapłodnienia większej niż 6 komórek rozrodczych Spełnienie warunków dawstwa komórek rozrodczych Wskazania dla przedstawiciela ustawowego dziecka urodzonego w wyniku procedury medycznie wspomaganej prokreacji do zapoznania się z informacjami dotyczącymi dawcy, jeżeli informacje te mogą przyczynić się do uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia tego dziecka, w zakresie: informacje na temat stanu zdrowia dawcy komórek rozrodczych lub dawców zarodka: wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych, którym poddany był kandydat na dawcę przed pobraniem komórek rozrodczych lub kandydaci na dawców zarodka przed utworzeniem zarodka

30 Finansowanie procedur

31 Finansowanie In vitro Brak centralnego finansowania In vitro Zapłodnienie pozaustrojowe (In vitro) nie znajduje się obecnie na wykazie świadczeń gwarantowanych Ministra Zdrowia. Finansowanie procedur In vitro przez samorządy Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Art. 9a Przepisy przyznają JST możliwość opracowywania, wdrażania, realizowania i finansowania programów polityki zdrowotnej. Dotyczą one w szczególności ważnych zjawisk epidemiologicznych, innych istotnych problemów zdrowotnych, bądź ograniczenia tych problemów, wdrożenia nowych procedur medycznych i przedsięwzięć profilaktycznych. Zgodnie z art. 48 ust. 3 pkt. 3 ustawy o świadczeniach programy takie mogą dotyczyć w szczególności wdrożenia nowych procedur medycznych. Tym samym obecnie obowiązująca ustawa o świadczeniach nie wyłącza możliwości finansowania programów In vitro..

32 Finansowanie In vitro refundacja terapii wspomagającej 78.1, Hormony przysadki i podwzgórza antygonadotropiny uwalniające hormony Zapobieganie przedwczesnej owulacji u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia, poddawanych kontrolowanej hiperstymulacji jajników refundacja do 3 cykli 69.1, Hormony płciowe - gonadotropiny - wskazania Kontrolowana hiperstymulacja jajników u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia w celu uzyskania rozwoju mnogich pęcherzyków, rokujących uzyskanie prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania (hormon folikulotropowy - FSH poniżej 15 mlu/ml w 2-3 dniu cyklu lub hormon antymüllerowski - AMH powyżej 0,7 ng/ml (wg II standardu)), u których nie stwierdza się wcześniejszych, niedostatecznych odpowiedzi na stymulację owulacji oraz bez nawracających poronień z tym samym partnerem - refundacja do 3 cykli; Brak owulacji u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia, u których nie uzyskano odpowiedzi po zastosowaniu cytrynianu klomifenu, rokujących uzyskanie prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania (hormon folikulotropowy - FSH poniżej 15 mlu/ml w 2-3 dniu cyklu lub hormon antymüllerowski - AMH powyżej 0,7 ng/ml (wg II standardu)) refundacja do 3 cykli; Stymulacja wzrostu pęcherzyków jajnikowych u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia ze znacznym niedoborem LH, FSH w skojarzeniu z hormonem luitenizującym LH refundacja do 3 cykli.

33 1. Pacjentka trzy razy skorzystała z refundacji stosując terapię lekiem ( gonadotropiną ) X, czy w myśl obowiązujących zapisów może skorzystać po raz kolejny z refundacji 3 cykli zmieniając terapię na lek Y z tej samej grupy terapeutycznej? Kwestia jest dość kontrowersyjna. Decyzja refundacyjna jest przyznawana na konkretny kod EAN leku (postać handlową np. Elonvę), a nie na substancję czynną (tutaj: gonadotropiny). W związku z tym można istnieje możliwość przepisania na kolejne 3 cykle substancji czynnej pod inną nazwą handlową. 2. Czy lekarz może przepisać pacjentce lek na refundację, jeśli początek terapii zaczyna się przed jej 40-tymi urodzinami, ale koniec terapii przypadnie w momencie kiedy pacjentka skończy już 40 lat? Tak, istotne w tym zakresie jest aby w dniu wypisania recepty pacjentka nie ukończyła 40. r.ż., czyli jest to najpóźniej dzień przed 40-tymi urodzinami. 3. Czy farmaceuta może wydać lek na refundację pacjentce, która w momencie wykupienia leku ma ukończone 40 lat, ale recepta była wystawiona zanim ukończyła ten wiek? Tak, farmaceuta nie ma w tym przypadku podstaw do odmówienia wydania leku.

34 4. Czy zgodnie z obowiązującymi zapisami pacjentka może skorzystać z refundacji 3 cykli do IVF gonadotropin jeśli wcześniej skorzystała z 3 cykli do indukcji owulacji? Jeżeli pacjentka znajduje się w zakresie wskazań terapeutycznych do zastosowania gonadotropin, to tak. Ponadto, uwagi podobne jak w pkt Czy zgodne z refundacją bez konsekwencji karnych jest wydanie pacjentce leku na refundację, która nie skończyła jeszcze 40 r.ż natomiast zakupuje go na potrzeby terapii, która zakończy się w momencie kiedy pacjentka ukończy 40 r.ż.? ( odniesienie do pyt.nr 2, ale z pespektywy farmaceuty ) Tak. 6. Czy pacjentka może otrzymać lek na refundację w dniu kiedy kończy 40 r.ż? Nie, ordynacja leku na recepcie musi wystąpić najpóźniej w przeddzień 40-tych urodzin pacjentki. 7. Czy refundacja gonadotropin do indukcji owulacji przysługuje tylko pacjentkom, które oprócz kryterium wieku spełniają dodatkowo oba kryteria : AMH i FSH, czy wystarczy, że pacjentka do 40 r.ż spełnia dodatkowo tylko jedno z tych kryteriów? Brzmienie wskazania refundacyjnego wskazuje, że wystarczy aby jedno z tych kryteriów miało miejsce (choć mogą występować obydwa równocześnie).

35 Finansowanie procedur in vitro Obecnie (od czerwca 2016r.) pary borykające się z problemem niepłodności ze wskazaniami do skorzystania z procedury in vitro mają do wyboru: 1. Sfinansowanie procedury w całości z własnych środków 2. Skorzystanie z programów samorządowych, jeżeli są mieszkańcami miasta, w którym uchwalono finansowanie procedur in vitro (na podstawie art. 48 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) Samorządy, w których dotychczas uchwalono programy dofinansowania zapłodnienia pozaustrojowego: Łódź ( ) Częstochowa ( ) Gdańsk ( ) Sosnowiec Warszawa Poznań ( )

36 Warunki programu samorządowego na przykładzie miasta Łódź Uczestnikom programu przysługuje możliwość sfinansowania: Do 3 prób zapłodnienia pozaustrojowego Maksymalnie do 5 tys. zł dofinansowania na każdą próbę ( całkowity koszt procedury to 8-12 tys. w zależności od placówki) Każde dofinansowanie nie może przekroczyć 80% całkowitego kosztu procedury biotechnologicznej Jeżeli procedura zapłodnienia pozaustrojowego zakończy się na wcześniejszym etapie, to dofinansowanie obejmuje przeprowadzone do tego etapu elementy O kwalifikację do programu mogą ubiegać się pary, które spełniają następujące kryteria: Kobieta jest w wieku lat i w ocenie biochemicznej i ultrasonograficznej ma szansę na wyindukowanie mnogiego jajeczka (warunkowo kobiety w wieku do 42 lat, przy odpowiednich wynikach) Pozostają w związku małżeńskim lub partnerskim W dniu kwalifikacji do programu posiadają miejsce zamieszkania w Łodzi Szybkiej kwalifikacji podlegają pary ze schorzeniem nowotworowym w celu zachowania płodności mrożenie gamet lub zarodków

37 Ogólne warunki, jakie muszą spełniać ośrodki ubiegające się o realizację programu in vitro w Łodzi Specjalistyczny ośrodek, który zapewnia możliwość takiego leczenia, dysponują wykwalifikowaną kadrą i odpowiednią aparaturą W ostatnich 3 latach wykonały co najmniej 200 programów zapłodnienia pozaustrojowego rocznie Funkcjonują co najmniej od 3 lat Raportują dane do europejskiego raportu ESHRE Spełniają wymogi ustawy o leczeniu niepłodności Mają siedzibę i będą wykonywać procedury na terenie województwa łódzkiego Program dofinansowania procedury in vitro w Łodzi uzyskał pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (

38 Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach

39 Poprzednia edycja programu zdrowotnego vs. aktualna Leczenie niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach Leczenie niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego. Leczenie niepłodności poprzez zwiększenie dostępności do wysokiej jakości świadczeń z zakresu diagnostyki i leczenia niepłodności.

40 Główne założenia programu Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce przewiduje głównie: Prowadzenie działań diagnostycznych; Wsparcie psychologiczne; Edukację. Główny nacisk jest położony na podjęcie działań nakierowanych na: Umacnianie zdrowia prokreacyjnego jeszcze zanim pojawi się problem niepłodności; Zapewnienie możliwości diagnostyki i leczenia opartego na dowodach naukowych w systemie skoordynowanym, przy zastosowaniu nowoczesnego sprzętu.

41 Promowanie współpracy między różnymi instytucjami i organizacjami Podmioty lecznicze, które uzyskają wsparcie w ramach programu będą zobowiązane do stosowania rekomendacji dotyczących opieki nad parą z problemami z płodnością lub niepłodną opracowane przez Ministra Zdrowia we współpracy z ekspertami oraz towarzystwami naukowymi, których przedmiotem działalności jest leczenie niepłodności zarówno kobiecej jak i męskiej. Opracowanie opierać się będzie na odnalezionych wytycznych i rekomendacjach, dostępnych dowodach naukowych oraz opiniach ekspertów klinicznych.

42 Cele programu Cel główny Zwiększenie dostępności do wysokiej jakości świadczeń z zakresu diagnostyki i leczenia niepłodności. Cele szczegółowe Poprawa stanu zdrowia uczestników w zakresie zidentyfikowanych chorób utrudniających posiadanie potomstwa; Podniesienie kwalifikacji i umiejętności lekarzy POZ oraz lekarzy specjalistów oraz położnych w zakresie czynników wpływających na występowanie niepłodności oraz wczesnego wykrywania przyczyn niepłodności; Określenie przyczyn niepłodności wśród uczestników; Wzrost jakości udzielanych świadczeń w zakresie kompleksowej diagnostyki niepłodności; Zabezpieczenie płodności wśród pacjentek leczących się z powodów onkologicznych poprzez utworzenie Banku Tkanek Germinalnych.

43 Populacja docelowa Program skierowany będzie głównie do par pozostających w związkach małżeńskich lub partnerskich, wcześniej niediagnozowanych w kierunku niepłodności, które podejrzewają u siebie problem z zajściem w ciążę. Szacuje się, że uczestnictwo w programie będzie możliwe dla co najmniej 8000 par dotkniętych niepłodnością. Szkolenia dla lekarzy POZ, lekarzy specjalistów oraz położnych planuje się 64 szkolenia, w których weźmie udział ok uczestników. Bankowanie tkanek kierowane do dziewczynek przed pokwitaniem i pacjentek dotkniętych chorobą nowotworową w wieku rozrodczym, które skierowane zostały do leczenia chemio lub radioterapeutycznego dla 75 pacjentek.

44 Kryteria kwalifikacji do programu: W zakresie diagnostyki: Pary pozostające w związku małżeńskim lub we wspólnym pożyciu; Pary niediagnozowane wcześniej pod kątem niepłodności; Osoby pełnoletnie w wieku prokreacyjnym; Pary, które co najmniej przez 12 miesięcy bezskutecznie starały się o ciążę. W zakresie szkoleń personelu medycznego: Lekarze POZ; Lekarze specjaliści w dziedzinie położnictwa i ginekologii; Położne. W zakresie bankowania tkanek: Dziewczynki przed pokwitaniem i kobiety w wieku rozrodczym z rozpoznaniem choroby onkologicznej, skierowane do leczenia chemio lub radioterapeutycznego, które może wpłynąć na ich płodność.

45 Program polityki zdrowotnej Ministra Zdrowia Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach Utworzenie sieci co najmniej 16 referencyjnych ośrodków leczenia niepłodności oraz Banku Tkanek Germinalnych. 2. Przeprowadzenie szkolenia personelu medycznego z zakresu procedur diagnozowania i leczenia niepłodności. 3. Prowadzenie kompleksowej diagnostyki niepłodności. 4. Objęcie uczestników opieką psychologiczną. Powyższy program ma stanowić wartość dodaną do obecnie funkcjonującego systemu świadczeń gwarantowanych.

46 Utworzenie sieci referencyjnych ośrodków leczenia niepłodności Utworzenie sieci ośrodków ma zapewnić uczestnikom kompleksową i specjalistyczną opiekę medyczną, która pozwoli na określenie przyczyn niepłodności i ewentualne skierowanie do dalszego leczenia oraz monitorowanie jego przebiegu i rezultatów. Mają one powstać w szpitalach klinicznych lub instytucjach badawczych. Planowana sieć ośrodków będzie odpowiedzialna m.in. za: Działania edukacyjne w regionie; Kompleksową diagnostykę uczestników; Opiekę psychologiczną; Skierowanie do dalszego leczenia i monitorowanie jego postępów.

47 Co ma się znaleźć w ośrodkach referencyjnych? W ośrodkach referencyjnych znajdować się będą: Oddziały szpitalne; Pracownie diagnostyczne współpracujące z oddziałami szpitalnymi; Zespół poradni specjalistycznych z wysoko wykwalifikowaną kadrą medyczną, gdzie oprócz lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii, przyjmować będą lekarze specjaliści z zakresu endokrynologii, immunologli klinicznej, urologii, genetyki klinicznej oraz posiadający wiedzę z zakresu andronologii, a także położne i psychologowie.

48 Leczenie w ośrodku referencyjnym W ośrodku referencyjnym możliwe będzie przeprowadzenie pełnej diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych z możliwością przeprowadzenia badań inwazyjnych i nieinwazyjnych oraz zabiegów operacyjnych. Diagnostyka i leczenie niepłodności odbywać się będzie w oparciu o rekomendacje dotyczące opieki nad parą z problemami z płodnością lub niepłodną ogłoszone przez ministra zdrowia.

49 Zakres działania ośrodków referencyjnych 1. W ośrodku będą funkcjonować pracownia USG, pracownia histeroskopii oraz laboratorium andrologiczne; 2. Diagnostyka w warunkach ambulatoryjnych prowadzenie poradni leczenia niepłodności i niepowodzeń prokreacyjnych dzięki możliwości: a. Współpracy lekarzy specjalistów w zakresie: położnictwa i ginekologii, endokrynologii, immunologii klinicznej, urologii, genetyki klinicznej, posiadających wiedzę z zakresu andrologii oraz psychologów; b. Pełna diagnostyka niepłodności i niepowodzeń prokreacyjnych diagnostyka hormonalna, USG, radiologiczna, genetyczna, immunologiczna, histeroskopowa, andrologiczna; 3. Diagnostyka w warunkach hospitalizacji dotyczy głównie przygotowania do leczenia chirurgicznego i obejmuje: a. Na bazie laboratorium pełną możliwość badań i testów hormonalnych; b. Diagnostykę i leczenie czynnika jajowodowego; c. Diagnostykę i leczenie czynnika macicznego (mięśniaki macicy, wady macicy, polipy endometrialne, zrosty wewnątrzmaciczne) pełen zakres badań i zabiegów.

50 Realizatorzy programu Realizatorzy programu finansowanego z budżetu Ministra Zdrowia będą wyłonieni w trybie przepisów zarządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2014 r. w sprawie prowadzenia prac nad opracowaniem i realizacją programów zdrowotnych w drodze postępowania konkursowego na podstawie kryteriów określonych w ogłoszeniu konkursowym, z zastrzeżeniem konieczności uwzględnienia zasad i procedur wyboru projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej. Informacja o postępowaniu konkursowym będzie ogłoszona na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia. Szczegółowe wymagania dotyczące realizatorów zostały określone w opisie poszczególnych zadań realizowanych w ramach programu.

51 Podmioty spełniające wymagania Podmioty spełniające te wymagania będą mogły przystąpić do konkursu, zgłaszając swoje potrzeby na zakup dodatkowego sprzętu albo realizację inwestycji, tak aby mogły spełnić wszystkie wymagania stawiane dla ośrodka referencyjnego.

52 Kto może przystąpić do programu tworzącego sieć ośrodków? Do programu mającego na celu stworzenie sieci referencyjnych ośrodków leczenia niepłodności oraz udzielania kompleksowej diagnostyki niepłodności mogą przystąpić wybrane w drodze konkursu ofert podmioty spełniające następujące wymagania: 1. Jest szpitalem klinicznym; 2. Zapewnia lekarzy specjalistów w dziedzinie położnictwa i ginekologii, endokrynologii, immunologii klinicznej, urologii, genetyki klinicznej, a także położne oraz psychologów; 3. Prowadzi działalność z zakresu leczenia niepłodności co najmniej w następującym zakresie: poradnictwo medyczne, diagnozowanie przyczyn niepłodności, zachowawcze leczenie farmakologiczne, leczenie chirurgiczne; 4. Posiada wykwalifikowaną kadrę wykładowców z doświadczeniem w szkoleniu personelu medycznego; 5. Podejmie się pełnienia funkcji referencyjnego ośrodka leczenia niepłodności oraz realizacji interwencji szkolenia lekarzy POZ, lekarzy specjalistów w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz położnych w zakresie zdrowia prokreacyjnego i standardów leczenia niepłodności i interwencji kompleksowej diagnostyki niepłodności.

53 Źródła finansowania programu Budżet państwa (część 46 Zdrowie, Dział 851 Ochrona Zdrowia, Rozdział Programy polityki zdrowotnej): Zakup sprzętu i aparatury stanowiącej wyposażenie laboratorium andrologicznego; Realizacja inwestycji w obrębie laboratorium andrologicznego (semiologicznego) koniecznych dla pełnienia funkcji referencyjnego ośrodka leczenia niepłodności. Budżet środków europejskich w części pozostającej w dyspozycji ministra właściwego do spraw zdrowia (w części 46 zdrowie) oraz Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko (Oś priorytetowa IX, Działanie 9.2 Infrastruktura ponadregionalnych podmiotów leczniczych): Zakup sprzętu i aparatury stanowiącej wyposażenie sali operacyjnej lub zabiegowej oddziałów szpitalnych koniecznych dla pełnienia funkcji referencyjnego ośrodka leczenia niepłodności.

54 Źródła finansowania programu Udział własny realizatorów W przypadku wydatków finansowanych z budżetu państwa nie mniej niż 20%. W przypadku wydatków finansowanych ze środków europejskich nie mniej niż 20% dla regionów lepiej rozwiniętych oraz nie mniej niż 15% dla regionów słabiej rozwiniętych. 100 % udział własny realizatorów. Ośrodki referencyjne mają z własnych środków szkolić lekarzy POZ, lekarzy specjalistów i położne oraz pokrywać koszty kompleksowej diagnostyki niepłodności. W związku z tym przy wyborze ofert będą brane pod uwagę możliwości szkoleniowe oraz prowadzenie kompleksowej diagnostyki.

55 Harmonogram programu W pierwszym roku przeprowadzono działania organizacyjne takie jak: Wybór realizatorów programu (tj. ośrodków referencyjnych) w listopadzie 2016r. Wybrano 13 ośrodków referencyjnych z łącznym budżetem ok. 12 mln zł na rok 2016 i 2017; Przygotowanie zakresu merytorycznego i materiałów edukacyjnych niezbędnych do przeprowadzenia dalszych działań zgodnie z postanowieniami programu. W drugim roku planuje się: Przeprowadzenie szkoleń personelu medycznego (które będą trwały do końca realizacji programu); szkolenia mają być przeprowadzane zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia; Rozpoczęcie działań promujących program; Zakup sprzętu; Przeprowadzenie modernizacji; Rozpoczęcie skoordynowanej diagnostyki; Utworzenie Banku Tkanek Germinalnych.

56 Wpływ poczęcia in vitro na kwestie rodzicielstwa

57 Kto jest rodzicami dziecka poczętego in vitro? Art Matką dziecka jest kobieta, która je urodziła. Art Jeżeli dziecko urodziło się przed upływem trzystu dni od ustania lub unieważnienia małżeństwa, lecz po zawarciu przez matkę drugiego małżeństwa, domniemywa się, że pochodzi ono od drugiego męża. Domniemanie to nie dotyczy przypadku, gdy dziecko urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, na którą wyraził zgodę pierwszy mąż matki. Art. 68 Zaprzeczenie ojcostwa nie jest dopuszczalne, jeżeli dziecko urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, na którą mąż matki wyraził zgodę. Art Uznanie ojcostwa następuje z dniem urodzenia się dziecka także wtedy, gdy przed przeniesieniem do organizmu kobiety komórek rozrodczych pochodzących od anonimowego dawcy albo zarodka powstałego z komórek rozrodczych pochodzących od anonimowego dawcy albo z dawstwa zarodka mężczyzna oświadczy przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego, że będzie ojcem dziecka, które urodzi się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji z zastosowaniem tych komórek albo tego zarodka, a kobieta ta potwierdzi jednocześnie albo w ciągu trzech miesięcy od dnia oświadczenia mężczyzny, że ojcem dziecka będzie ten mężczyzna. 2. Oświadczenia są skuteczne, jeżeli dziecko urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, o której mowa w 1, w ciągu dwóch lat od dnia złożenia oświadczenia przez mężczyznę. Art W przypadku gdy uznanie ojcostwa nastąpiło na podstawie art. 75 1, ustalenie bezskuteczności uznania ojcostwa jest dopuszczalne jedynie wówczas, gdy dziecko nie urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, o której mowa w art Art Domniemywa się, że ojcem dziecka jest ten, kto obcował z matką dziecka nie dawniej niż w trzechsetnym, a nie później niż w sto osiemdziesiątym pierwszym dniu przed urodzeniem się dziecka, albo ten, kto był dawcą komórki rozrodczej w przypadku dziecka urodzonego w wyniku dawstwa partnerskiego w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji.

58 Problem #1 Kobieta w wyniku procedury in vitro rodzi dziecko, którego nie jest biologiczną matką (dziecko urodziło się poważnie chore i zaszła potrzeba wykonania badań genetycznych). Ojcem dziecka jest mąż matki, którego komórek rozrodczych użyto w procedurze in vitro. Matką dziecka w świetle prawa polskiego jest zawsze kobieta, która je urodziła Formalnie Jeżeli w akcie urodzenia jest wpisana jako matka kobieta, która dziecka nie urodziła, można żądać zaprzeczenia macierzyństwa w naszym przypadku kobieta urodziła to dziecko, jednak nie nosi ono jej materiału genetycznego Czy sąd powinien uwzględnić powództwo? Doszło do zamiany komórek na etapie sztucznego zapłodnienia w laboratorium Postępowanie karne zostało umorzone, ponieważ według prokuratury nie doszło do przestępstwa polegającego na narażeniu na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu matki oraz córki Postępowanie przed Sądem Lekarskim we Wrocławiu przeciwko lekarzowi jest w toku, zostało utajnione z powodu tajemnicy lekarskiej i dla dobra poszkodowanych

59 Kontakt Piotr Najbuk Associate T: M: E: