Karta zgłoszenia OJCIEC/OPIEKUN. Imię... Nazwisko... Imię... Nazwisko... Pesel. Pesel. Adres stałego zamieszkania... Adres stałego zamieszkania ...

Transkrypt

1 Karta zgłoszenia dziecka do Gminnego Żłobka im. Matki Anny Kaworek w Łężanach Rok szkolny 2015/2016 Kartę należy wypełnić pismem drukowanym I. Dane dotyczące dziecka Imiona i nazwisko dziecka... Pesel Adres zamieszkania... Adres zameldowania (jeżeli inny niż zamieszkania) Data i miejsce urodzenia... Dziecko będzie uczęszczało do żłobka od dnia... Godziny pobytu dziecka w żłobku od...do... II. Dane dotyczące rodziców/opiekunów MATKA/OPIEKUNKA OJCIEC/OPIEKUN Imię... Nazwisko... Pesel Imię... Nazwisko... Pesel Adres stałego zamieszkania Adres zameldowania (jeżeli inny niż zamieszkania) Telefon kontaktowy Adres stałego zamieszkania Adres zameldowania (jeżeli inny niż zamieszkania) Telefon kontaktowy Wykształcenie/ wykonywany zawód Wykształcenie/ wykonywany zawód 1

2 Nazwa szkoły/uczelni (jeżeli studiuje) Nazwa zakładu pracy (jeżeli pracuje) Nazwa szkoły/uczelni (jeżeli studiuje) Nazwa zakładu pracy (jeżeli pracuje) III. Inne informacje 1. Dziecko rodzica samotnie wychowującego zaznaczyć TAK/NIE 2. Dziecko rodziców niepełnosprawnych... TAK/NIE 3. Dziecko ma rodzeństwo niepełnosprawne... TAK/NIE 4. Dziecko ma rodzeństwo uczęszczające do placówek oświatowych Gminy Miejsce Piastowe... TAK/NIE RODZEŃSTWO (imię i data urodzenia) IV. Dodatkowe informacje o dziecku: 1. przebyte choroby zakaźne, urazy dziecko przyjmuje leki (jeśli tak to jakie?) alergie pokarmowe inne wskazania i przeciwwskazania poradni specjalistycznej, wydane w wyniku przeprowadzonych badań V. Ogólne informacje o dziecku o których powinien wiedzieć personel żłobka:

3 2. przyzwyczajenia dziecka ułatwiające mu zasypianie VI. Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka ze żłobka: Imię i nazwisko Pokrewieństwo Nr. dowodu osobistego Nr. telefonu Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. VII. Zobowiązuję się do: przestrzegania postanowień statutu żłobka podawania do wiadomości żłobka jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach regularnego uiszczania opłat za żłobek w terminie do 15-tego każdego miesiąca przyprowadzania i odbierania dziecka ze żłobka osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną opiekunce na piśmie przyprowadzania do żłobka tylko zdrowego dziecka uczestniczenia w zebraniach rodziców poinformowania Dyrekcji przynajmniej miesiąc wcześniej o rezygnacji ze żłobka VIII. Informacje potwierdzające wiarygodność danych osobowych dziecka i jego rodziny Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Równocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: DzU 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych na potrzeby Gminnego Żłobka im. Matki Anny Kaworek w Łężanach. W/w informacje są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko opiekunom żłobka, którzy pozostają zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Miejscowość i data... 3

4 ... Czytelny podpis Matki /Opiekunki... Czytelny podpis Ojca/ Opiekuna Decyzja Dyrektora Gminnego Żłobka im. Matki Anny Kaworek w Łężanach W dniu... dziecko... zostało przyjęte / nieprzyjęte do Żłobka na rok szkolny 2015/2016*... Pieczęć i podpis Dyrektora Na żądanie Dyrektora Żłobka w terminie wskazanym, rodzice (prawni opiekunowie) przedkładają do wglądu dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów. 4

5 *) Niepotrzebne skreślić 5