Karta zapisu dziecka do Świetlicy Szkolnej w Szkole Podstawowej im. Szarych Szeregów w Płochocinie rok szkolny 2019/2020

Transkrypt

1 Karta zapisu dziecka do Świetlicy Szkolnej w Szkole Podstawowej im. Szarych Szeregów w Płochocinie rok szkolny 2019/2020 I Dane osobowe dziecka Imiona Nazwisko Numer PESEL Ulica, nr domu Miejscowość, kod pocztowy Dane dziecka Adres zamieszkania dziecka II Dane osobowe rodziców Dane matki Dane ojca Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Miejsce zatrudnienia 1/5

2 III Dodatkowe informacje o dziecku A. Dziecko ma przeciwwskazania lekarskie do zajęć (jakich): B. Informacje o stanie zdrowia (przeciwwskazania, choroby, alergia, przyjmowane leki, inne mające wpływ na proces opiekuńczy, okulary, aparat słuchowy itp.): IV Oświadczenie o pobycie dziecka w świetlicy A. Dziecko może samodzielnie opuszczać świetlicę TAK/NIE (jeśli TAK, należy wypełnić dodatkowe oświadczenie dotyczy tylko dzieci, które ukończyły 7. rok życia). B. Osoby upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy (jeśli osoba nie jest spokrewniona, należy wpisać np. sąsiadka, opiekunka): Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Telefon Numer dowodu osobistego 2/5

3 Druk oświadczenia o odbiorze dziecka ze świetlicy szkolnej przez dziecko niepełnoletnie Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na opuszczenie przez moje dziecko. świetlicy szkolnej pod opieką osoby niepełnoletniej (Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, wiek) Przejmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka od chwili opuszczenia przez nie świetlicy szkolnej. Druk oświadczenia o samodzielnym powrocie do domu Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczenie przez moje dziecko świetlicy szkolnej o godzinie Przejmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu. 3/5

4 C. Oświadczam, że moje dziecko podczas pobytu w świetlicy może samodzielnie wychodzić do biblioteki szkolnej, na zajęcia dodatkowe zorganizowane na terenie szkoły. V Informacje dodatkowe 1. Świetlica czynna jest od poniedziałku do piątku w godzinach 7:00 17: Przyjmuję do wiadomości, iż świetlica przejmuje opiekę nad dzieckiem od momentu, w którym zgłosi ono swoją obecność u wychowawcy do momentu odbioru przez osobę upoważnioną. 3. Przyjmuję do wiadomości, że szkoła nie odpowiada za bezpieczeństwo dziecka pozostającego na jej terenie w miejscach nieobjętych opieką nauczyciela oraz poza godzinami pracy nauczycieli i wychowawców. 4. Zmiany dotyczące samodzielnego opuszczania świetlicy przez dziecko oraz dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka prosimy przekazywać w formie pisemnej (na kartce lub w dzienniczku ucznia) do wychowawców świetlicy. 5. Do karty zapisu dziecka do świetlicy szkolnej dołączam oświadczenie o zatrudnieniu rodziców/opiekunów prawnych (napisane przez rodziców/opiekunów prawnych). 6. Akceptuję treść regulaminu pracy świetlicy (regulamin dostępny na tablicy ogłoszeń przed świetlicą i na stronie internetowej szkoły w zakładce świetlica). Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia r. wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Szkołę Podstawową w Płochocinie w zakresie działalności opiekuńczo wychowawczej szkoły. 4/5

5 Administratorem danych osobowych zawartych w Karcie zapisu... jest Szkoła Podstawowa im. Szarych Szeregów w Płochocinie, z siedzibą przy ul. Lipowej 3, Płochocin. Dane przetwarzane są wyłącznie w celu korzystania ze świetlicy szkolnej, potwierdzenia tożsamości osób upoważnionych do odbioru dziecka ze świetlicy oraz w celach kontaktowych. Osoba, której dane są przetwarzane ma prawo dostępu do ich treści oraz możliwość ich poprawiania. Dane nie będą ujawniane innym odbiorcom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych na podstawie odrębnych przepisów. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek nie podanie ich może skutkować niemożnością odbioru dziecka przez osoby inne niż rodzice/opiekunowie prawni dziecka. Obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. zostaje spełniony poprzez zamieszczenie informacji na stronie internetowej szkoły. W sprawach związanych z ochroną danych osobowych można kontaktować się przez adres mailowy: iod@safeguard.com.pl (data, czytelny podpis rodzica/opiekuna) (data, czytelny podpis rodzica/opiekuna) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w niniejszej Karcie zapisu... w celu weryfikacji mojej tożsamości przy odbiorze dziecka... ze świetlicy. Zostałem poinformowany/a o możliwości wycofania zgody w każdym momencie, bez negatywnych konsekwencji dla mnie, a wycofanie zgody może nastąpić przez złożenie przeze mnie stosownego oświadczenia.... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 1 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 2 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 3 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 4 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 5 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 6 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 7 części IV) Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną na podany przeze mnie numer telefonu w sprawach dotyczących odbioru dziecka... ze świetlicy. Zostałem poinformowany/a o możliwości wycofania zgody w każdym momencie, bez negatywnych konsekwencji dla mnie, a wycofanie zgody może nastąpić przez złożenie przeze mnie stosownego oświadczenia.... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 1 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 2 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 3 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 4 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 5 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 6 części IV)... (czytelny podpis osoby upoważnionej z pkt 7 części IV) 5/5