Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego Rawicz

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 4/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Rawiczu z dn r. Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna miejscowość, data.. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego Rawicz WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ KLASA OGÓLNODOSTĘPNA Wnioskuję do dyrektora o przyjęcie dziecka imię i nazwisko od dnia 01 września 2015r. do klasy I ogólnodostępnej w: nazwa szkoły I Dane osobowe i rodziców (tabelę należy wypełnić czytelnie DRUKOWANYMI literami) 1 Imiona i nazwisko 2 Data urodzenia 3 PESEL 1 4 Imiona i nazwiska rodziców 5 Adres miejsca zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) rodziców 2 ² 6 Adres poczty elektronicznej (o ile posiada) 7 Numery telefonów (o ile posiada) II Do wniosku dołącza się: 1 w przypadku braku nr PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wypełnić, jeśli rodzice zamieszkują osobno 1

2 1. Informację o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek edukacyjnych Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest określić kolejność wybranych jednostek w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. W każdym ze składanych wniosków należy zachować jednakową kolejność wybranych jednostek. a) pierwszy wybór: b) drugi wybór: c) trzeci wybór: 2. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w statucie szkoły (przy każdym z kryteriów należy zaznaczyć TAK lub NIE znakiem X) l.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 1. kandydat zamieszkuje na terenie gminy Rawicz złożony wniosek o przyjęcie do szkoły 2. kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego dokumentacja szkoły w Szkole Podstawowej nr 4 w roku szkol. 2014/ do szkoły uczęszczało lub uczęszcza rodzeństwo 4. rodzic pracuje w pobliżu szkoły 5. kandydat wymaga codziennej opieki członków rodziny lub innych osób zamieszkujących w pobliżu szkoły ze względu na pracę zawodową rodziców lub inną uzasadnioną sytuację rodzinną tak nie Spełnianie przez w/w kryteriów jest potwierdzane odpowiednimi oświadczeniami. UWAGA: Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3. Dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów ustawowych: 1). 2). 3). 4) Informacja o potrzebie korzystania przez dziecko ze świetlicy szkolnej:.. (przybliżony czas wymaganej opieki nad dzieckiem w godzinach od-do) 4. Informacja o oddziale przedszkolnym/przedszkolu, do którego uczęszczało dziecko realizujące obowiązek przedszkolny: (nazwa i adres oddziału przedszkolnego/przedszkola) 2

3 Pouczenie: Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz ze zm.). Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy publicznych szkół, do których złożono wniosek. Oświadczenia wnioskodawcy: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji postępowania rekrutacyjnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r.,poz ze zm.). miejscowość, data. czytelny podpis wnioskodawcy Imię i nazwisko 3

4 Numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że : a) do szkoły uczęszczało lub uczęszcza rodzeństwo mojego dziecka, b) pracuję w pobliżu szkoły, c) dziecko wymaga codziennej opieki członków rodziny lub innych osób zamieszkujących w pobliżu szkoły ze względu na moją pracę zawodową lub inną uzasadnioną sytuację rodzinną. data... czytelny podpis osoby składającej oświadczenie (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) Przyznane punkty wg kryteriów statutowych: l.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Liczba punktów Właściwe podkreślić 4

5 1. kandydat zamieszkuje na terenie gminy Rawicz złożony wniosek o przyjęcie do szkoły 2. kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego dokumentacja szkoły w Szkole Podstawowej nr 4 w roku szkol. 2014/ do szkoły uczęszczało lub uczęszcza rodzeństwo 4. rodzic pracuje w pobliżu szkoły 5. kandydat wymaga codziennej opieki członków rodziny lub innych osób zamieszkujących w pobliżu szkoły ze względu na pracę zawodową rodziców lub inną uzasadnioną sytuację rodzinną Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu zakwalifikowała... imię i nazwisko do klasy ogólnodostępnej w Szkole Podstawowej nr im. w nie zakwalifikowała. imię i nazwisko do klasy ogólnodostępnej w Szkole Podstawowej nr.. im. w z powodu Kandydat został przyjęty/nie został przyjęty z powodu: Podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej... Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej :